NEUTROPENIA FEBRIL

Dr. Jorge Segovia Poirier (ACP member)

Medico Internista Infectlogo
Clnica Las Condes - UNAB
 INTRODUCCIN
Situacin frecuente y potencialmente
grave.
Mortalidad >90% en 72h sin tratamiento.
El 90% etiologa bacteriana.
Inicio precoz ATB (1h!).

Fiebre (38C) + Neutropenia (<500).

-Si T >38 durante 1h o >38.3 puntual.

-Si <1000 y descenso en 48h = Neutropenia.
-Si < 100 = Alto riesgo.
 EVALUACIN INICIAL
ANAMNESIS ONCOLGICA: Tumor, situacin actual, tipo QT, tiempo
desde ltima QT.
ANAMNESIS INFECCIOSA: Focos ORL, pulmn, urinario, digestivo,
perin, piel, catter.
EXPLORACIN FSICA: Completa.

Nadir 5-10
das

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Exmenes de sangre y orina, Rx

trax.
MICROBIOLOGA: Hemocultivo (perif, catter), urocultivo, cultivos
foco infeccioso, si diarrea toxina de C.difficile.
Anamnesis dirigida
Que buscar?
 CLASIFICACIN DE
PACIENTES
ESCALA MASCC (26p)
(bajo riesgo si >21 puntos)
Asintomticos o clnica leve / Clnica moderada / Clnica 5/3/0
grave
No hipotensin (TAS >90) 5
No EPOC 4
Tumor slido hematolgico sin micosis previa 4
No deshidratacin 3
Ambulatorio 3
Menor de 60 aos 2
SIGNOS DE ALERTA!
Duracin Comorbilid
N < 100 Neumona
>7 d ad
Inestabilid
Neoplasia
ad Mucositis Nosocomia
no
hemodin severa l
MASCC
NF de bajo riesgo
 Exmenes
complementarios
Criterios de manejo
Cobertura anti GP
Patgenos especiales
 MANEJO AMBULATORIO
Pacientes de bajo riesgo (MASCC > 21), tolerancia oral, acceso hospital, cuidador.
Mantener ATB 7-10 das e instrucciones de regresar si fiebre o sntomas de
alarma.
Retirar QT oral hasta nueva visita en oncologa.

ANTIBITICOS (va oral)

-Amox/Clavulnico 875-125 / 8h + Ciprofloxacino 500mg / 12h (
Levofloxacino)
-Alrgicos a penicilina: Clindamicina 300mg / 8h + Ciprofloxacino
.Moxifloxacino : 400 mgs dia VO
 MANEJO HOSPITALARIO
Cualquier paciente sin criterios ambulatorios.

NO COMPLICADO
-Cefalosporinas (Ceftazidima 2g / 8h iv, Cefepima
2g / 8h iv).
-Carbapenems (Imipenem 0.5g / 6h iv,
Meropenem 1g / 8h iv).
-Piperazilina-Tazobactam 4-0.5 / 6h iv. -Inestable
-
Pseudomon
COMPLICADO a
-Amikacina 15-20mg / kg / 24h iv + ATB previo. -Reservorio
-Hemoc G+
-SAMR
SOSPECHA G+ -Neumococo R
-Vancomicina 1gr / 12h iv + Pauta previa. -Sepsis/Shock
-Partes blandas
-Mucositis
severa
 G-CSF y ANTIFNGICOS
FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS (G-CSF)
-No de rutina, solo en pacientes de alto riesgo (N < 100, duracin >10
das, edad >65 aos, sepsis, neumona, micosis, nosocomial,
antecedentes NPF).
-Acorta duracin fiebre, neutropenia e ingreso. No impacto
Filgastrim 300mcg (Neupogen 30) / 24h, Lenogastrin 150mcg
supervivencia.
(Granocyte 34) / 24h.

TRATAMIENTO ANTIFNGICO
-En pacientes febriles tras 4-7 das con ATB emprico o riesgo de
hongos (neutropenia <100 y >7d, corticoides altas dosis, mala
evolucin).
-Anfotericina B liposomal 3mg / kg / 24h.
-Fluconazol 400-800mg / 24h (No cubre Aspergillus ni Candida resistente:
krusei, glabatra).
-Voriconazol 400mg / 12h de carga y 200mg / 24h mantenimiento
(Aspergillus).
-Caspofungina 70mg / 24h carga y 50mg / 24h mantenimiento
(Candidiasis invasiva).
 SITUACIONES ESPECIALES

NEUTROPENIA AFEBRIL
-No G-CSF ni ATB profilctico de rutina.
-Iniciar profilaxis bacteriana con Levofloxacino 500mg / 24h oral
en pacientes de riesgo (N < 100 y > 7 das).
-Ojo! Paciente neutropnico sin fiebre pero con clnica
infecciosa/hipotensin.

FIEBRE NO NEUTROPNICA
-Fiebre y/o Clnica infecciosa + Recuento neutrfilos > 1000.
-Manejo igual que paciente no oncolgico.
 CONCLUSIONES
NPF = Fiebre (38C) + Neutropenia (500-
1000)
Valoracin inicial rpida y completa.
Siempre cultivos (HMCs + Foco).
Ambulatorio: Cipro + Amox/Clavulanico.
Hospitalario: ATB emprico iv (precoz!).
Profilaxis anti-TBC
PPD v/s IFN-y
Terapia anti-TNF
cientes sometidos a Terapias Biolgicas (anti-TNF)
Profilaxis anti-TBC y uso corticoides
Profilaxis anti-TBC y uso corticoides 2
Bibliografa
-Prevention and Treatment of Cancer-Reltad Infeccions (NCCN
2.2011).
-Antimicorbial Agents in Neutropenic Pactients with Cancer
(Infectious Diseases Society of America 2010).
-Management of febrile neutropenia (ESMO 2010).
-Manual de urgencias oncolgicas (SEOM 2011).