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UNIVERSIDAD PARTICULAR

RICARDO PALMA

DISTOPIA GENITAL
Definiciones

DISTOPIA (Griego Dys: malo Topo: lugar): Situacin


anmala o desplazamiento de un rgano - ectopia

PROLAPSO GENITAL:

Es una distopia caracterizada por el descenso o


desplazamiento hacia la vulva de las paredes de la vagina,
vejiga, recto, tero o todos ellos en conjunto.
Constituye una variedad de hernia a travs del hiato
urogenital.
Definiciones

PROLAPSO (Latn Prolapsus: deslizar hacia


delante): cada, salida o procidencia de una parte o
toda una vscera (vejiga, recto, tero)

PROLAPSO UTERINO: Descenso del cuello uterino


y del tero dentro del canal vaginal

CELE (GR. Kelee: hernia, tumor): presencia de


una tumoracin o hinchazn

URETROCELE: Protrusin de la uretra dentro de la


vagina, por prdida de los soportes fasciales de la
uretra
Consideraciones Anatmicas

Piso Plvico: localizado en el polo inferior de


la cavidad abdominal, es el soporte base de
los rganos plvicos y cierra el canal dentro
de los lmites de la pelvis sea
Este soporte puede ser debilitado por:
Parto
Traumas plvicos
Valsalva ( tos crnica, constipacin)
Envejecimiento (baja de estrgenos)
Elementos del Piso Plvico

1.- Fascia Endoplvica (estructuras fasciales y ligamentos)


Unen tero y la vagina a las paredes plvicas,
suspendindolas con los parametrios (lig. cardinales y
uterosacros). Es esttico, pero coordina con elevadores
para cumplir las funciones de miccin, defecacin, coito

2.- Los Msculos Elevadores del Ano


- Pubococcigeo, Ileococcigeo, Isquiococcgeo
- Constrien o rodean los orificios donde se sitan la vejiga, la
uretra, el tero y el recto (Hiato Urogenital)
- Normalmente estn en constante contraccin, cerrando la luz
de la vagina, impidiendo que desciendan los rganos plvicos

SACRO

PUBIS
VISTA SUPERIOR
PUBOCOCCIGEO
PUBIS DEL ELEVADOR DEL ANO

LIGAMENTO
INGUINAL ILEOCOCCIGEO DEL
ELEVADOR DEL ANO

URETRA

VAGINA

RECTO
ISQUIOCOCCIGEO DEL
ELEVADOR DEL ANO

SACRO
VISTA LATERAL

ISQUIOCOCCIGEO DEL
VAGINA ELEVADOR DEL ANO

URETRA

RECTO

MUSCULO ELEVADOR
PUBOCOCCIGEO DEL DEL ANO
ELEVADOR DEL ANO

ILEOCOCCIGEO DEL
ESFINTER EXTERNO DEL ANO
ELEVADOR DEL ANO
VISTA INFERIOR

URETRA PUBORECTAL

VAGINA PUBOCOCCIGEO DEL


ELEVADOR DEL ANO

RAFE DEL PERINE


RECTO

ILEOCOCCIGEO DEL
ELAVADOR DEL ANO
ISQUICOCCIGEO DEL
ELEVADOR DEL ANO
Elementos del Piso Plvico
- Los tejidos del soporte plvico contienen vasos, nervios y
tejido conectivo fibroso
- Los parametrios se continan hacia abajo con el
paracolpos que suspende 2/3 superiores de vagina
- El tercio inferior de la vagina solo est adherido a
estructuras vecinas
- Defectos de cada nivel produce diferente anormalidad
- Defecto superior (nivel I): prolapso uterino o
enterocele
- Defecto anterior y/o posterior (nivel II- nivel III):
cistocele y/o rectocele respectivamente
NIVELES DE DISTOPIA

NIVEL I

CUERPO UTERINO
NIVEL II
(parametrios)
CERVIX

NIVEL III
(paracolpos)
VAGINA
Recordar.

El prolapso del tero no es en realidad una


enfermedad del tero. Es una alteracin de los
elementos de suspensin, de sustentacin y de
contencin del tero que se lesionaron casi
siempre por el embarazo y el parto

Se compara al intento de evertir un guante


quirrgico, comprimiendo aire dentro del guante
Fisiopatologa
- La funcin del Elevador del ano se daa por:
1.- Trauma directo que produce ruptura de fibras musculares
2.- Dao del aporte nervioso que produce falla en la
contraccin

- Parto Instrumentado (frceps), o un Periodo Expulsivo


Prolongado provocan dao de la musculatura del piso
plvico por prdida del soporte muscular

- Al fallar los msculos en mantener el hiato urogenital


cerrado, los ligamentos soportan todo el peso hasta que la
presin intrabdominal va elongando los ligamentos

- Al ceder los ligamentos, los rganos van descendiendo


Factores Predisponentes

Mal estado de nutricin

Levantar grandes pesos

Problemas respiratorios
crnicos

La obesidad

Estreimiento crnico
Factores Congnitos

- La frecuencia del prolapso uterino en las mujeres jvenes


nulparas y an en las mujeres que no han tenido
relaciones sexuales es baja

- Cuando una mujer joven nulpara y an virgen sufre un


prolapso uterino, no queda ms que concluir que debe
haber existido una anomala congnita que permiti el
descenso uterino.

- Anormalidad Autosmica Dominante: anormalidades


intrnsecas del colgeno
Factores traumticos

Embarazo
Parto
Coito
Traumas directos (agresin,
accidente)
Traumas indirectos (Fractura
de pelvis)
EL EMBARAZO CONDICIONA
LA APARICION DE PROLAPSOS
PARTO Y PROLAPSOS
Factores Hormonales (Climaterio)
- Aumentan la lordosis lumbar y la cifosis dorsal por
relajacin de los msculos extensores de la columna y
relajacin y atrofia de los msculos de las paredes
abdominales.

- Hay una disminucin de la divisin celular que llevan a la


reduccin y adelgazamiento de los ligamentos, las fascias
y los msculos responsables

- Las arterias van obstruyndose por calcificacin y la


irrigacin msculo fascial disminuye y se va perdiendo el
tono y la capacidad contrctil de los msculos
- Tendencia a obesidad aumenta presin intra-bdominal
Etiopatogenia
Debilidad congnita de fascia o msculos

Injuria neurolgica

Parto (instrumentado)

Problema bronco pulmonar

Constipacin

Actividad fsica intensa

Multifactorial
Frecuencia

Las formas importantes se dan en un 5-10%


de las mujeres

Formas menores se dan en ms del 90% de


mujeres que han parido.

Constituyen alrededor de un 30% del trabajo


quirrgico de un departamento de
Ginecologa.
Formas clnicas :
1) Histerocele: Prolapso uterino.
2) Rectocele: Hernia del recto en la pared vaginal posterior
(colpocele posterior), que puede darse solo o acompaando a
un prolapso uterino.
3) Enterocele (Douglascele o elitrocele) : Parecido al rectocele,
pero de situacin ms alta en pared vaginal posterior. Se hernia el
fondo de saco de Douglas, pudiendo contener o no asas
intestinales o epipln.
4) Cistocele: Descenso de la vejiga de la orina en la pared vaginal
anterior (colpocele anterior), generalmente acompaado de
uretrocele. Tambin puede ir solo o acompaando un prolapso uterino.
5) Uretrocele.
6) Prolapso de mun vaginal: Eversin completa de la vagina en
una paciente histerectomizada, que queda completamente
exteriorizada.
Nomenclatura

rgano Prolapsado Trmino utilizado

Vagina Colpocele

Uretra Uretrocele

Vejiga Cistocele

Recto (hacia la vagina) Rectocele

Intestino (F. Saco de Douglas) Enterocele

Utero Histerocele o prolapso uterino


Nomenclatura

- En todos los casos hay siempre descenso de las


paredes vaginales y es muy frecuente que se omita
el enunciar que hay colpocele. Por ejemplo, se dice
la mayora de las veces:

Cistouretrocele I-II: debindose decir


colpocistouretrocele grado I-II.

Cistocele III: debindose decir colpocistocele grado


III.
Nomenclatura

- Cuando hay descenso de vejiga con o sin descenso


de uretra, y adems hay incontinencia de orina de
esfuerzo, hay que agregar esta alteracin al
diagnstico por ejemplo:

Cistouretrocele I-II con incontinencia de orina de


esfuerzo.

Cistouretrocele I-II sin incontinencia de orina de


esfuerzo.
Nomenclatura

- Es frecuente que los prolapsos se acompaen de


antiguos desgarros perineales, por ejemplo:

Prolapso uterino II, colpocistouretrocele III,


colporectocele II, laceracin perineal II, con
incontinencia urinaria de esfuerzo sin enterocele.
Diagnstico
La paciente consulta habitualmente por la sensacin,
constante u ocasional, de un bulto o peso en genitales
externos , que suele incrementarse con la tos,
bipedestacin, maniobras de Valsalva, etc.
Por lo dems son generalmente asintomticos.

Sntomas de Distopia:
- Incontinencia urinaria de esfuerzo
- Sensacin de cuerpo extrao en la vulva
- Sensacin de vagina abierta
- Incontinencia fecal
- Leucorrea
- Hemorragia
Prolapso uterino
Sangramientos escasos por el roce de la mucosa prolapsada que se
convierte en paquidrmica y a veces se ulcera (por el efecto mecnico del
roce y por transtornos trficos derivados de las alteraciones vasculares
originadas por la distopia).
Sensacin de peso en hipogastrio.
Lumbalgias.
Incontinencia urinaria: La tendencia de la incontinencia urinaria es de
hasta un 45 % en este grupo de mujeres, La incontinencia urinaria puede
estar encubierta por el mismo prolapso al estrangular la uretra, llegando
incluso a producir dificultad en la miccin, obligando a la mujer a
autorreducirse su prolapso para conseguir la miccin.
Otros sntomas urinarios: Urgencia miccional, polaquiuria e infecciones
frecuentes.
Molestias defecatorias.
Empeoran las relaciones sexuales de la mujer, al sentir una desfiguracin
desagradable de su anatoma, dispareunia, prdida de lbido.
HISTEROCELE
PROLAPSO TOTAL
Rectocele
Molestias defecatorias
Tenesmo rectal
Incontinencia de gases y/o heces, si se asocia a desgarros
perineales
RECTOCELE
RECTOCELE

Rectocele
Enterocele - Douglascele
Sensacin de pesadez
en hipogastrio

Dolor lumbar.
Cistocele

Incontinencia urinaria.
Retencin urinaria,
Miccin incompleta.
Tenesmo vesical.
Cistitis de repeticin.
URETROCISTOCELE

cystocele and uterovaginal prolapse cystocele and enterocele


Exmen Clnico
Evaluar colocando a la paciente en posicin
ginecolgica y hacindole toser (Valsalva); observar
descensos de las estructuras.
Comprobar, de cara a la ciruga, la capacidad
vaginal, dimensiones del vestbulo, tono de la
musculatura perineal, reductibilidad del prolapso, etc.
El tacto rectal nos ayudar al diagnstico diferencial
entre rectocele y douglascele, as como evaluar el
tono del esfnter rectal.
Evaluar posibles incontinencias urinaria o anal.
Diagnstico Diferencial

Cabe establecer la diferencia con:


- Tumores benignos (plipos, quistes de
Gartner, etc.)
- Malignos de los tramos genitales
inferiores.
- Tambin cabe diferenciar la distopia de
la elongacin cervical simple
Criterios para el Diagnstico

No hay nomenclatura internacional oficial

Perfil de Baden: 00 00 00
- Segmento Vaginal Anterior:
- Uretrocele
- Cistocele
- Segmento Vaginal Superior:
- Histerocele
- Enterocele
- Segmento Vaginal Posterior
- Rectocele
- Desgarro Perineal
Perfil de Baden:

00 - 00 - 00
UC - HE - RD

Uretrocele
Cistocele
Histerocele
Enterocele
Rectocele
Desgarro Perineal
ANATOMIA NORMAL
Perfil Vaginal de Baden

Uretro - Cisto - Histero Rectocele:

O: Normal
1: Hasta mitad de distancia al himen
2: Hasta Himen
3: Hasta mitad distancia a introito
4: Hasta el introito o fuera de l
Perfil Vaginal de Baden

Enterocele:

O: Normal
1: Hasta un cuarto de distancia al himen
2: Hasta dos cuartos de distancia al himen
3: Hasta tres cuartos de distancia al himen
4: Hasta el nivel del himen
PROLAPSO DE CUPULA
VAGINAL
Perfil Vaginal de Baden

Desgarro Perineal
0: Normal
1: Desgarro que comprende piel y/o mucosas de vulva y
vagina.

2: Adems de lo anterior hay desgarro de msculos y


fascias del piso perineal.

3: Adems de lo anterior, hay desgarro del esfnter anal

4: Adems hay desgarro de la mucosa rectal


DESGARRO PERINEAL
(A) GRADO I: Mucosa y/o Piel
(B) GRADO II: Mucosa , Piel y Msculo
(C) GRADO III: Mucosa, Piel , Msculo y Esfnter Anal
(D) GRADO IV: Mucosa, Piel, Musculo, Esfnter Anal y Pared de recto
Premisas Importantes

No todas Las pacientes con diferentes grados de distopia se


quejan de molestias

Muchas pacientes sin evidencia de distopia refieren sntomas

No todo prolapso genital se acompaa de


Incontinencia

No toda incontinencia se acompaa de prolapso

Si no ha sido bien planificada la ciruga, no se corrigen


molestias o aparecen recidivas
Clasificacin segn rgano
afectado

1.- PROLAPSO UTERINO

2. PROLAPSO VAGINAL

3. ELONGACION DEL CERVIX


Clasificacin segn el rgano
afectado

I. PROLAPSO UTERINO: Fallo de los ligamentos de sostn


uterinos
II. PROLAPSO VAGINAL:
a) COLPOCELE ANTERIOR
1. URETROCELE: Lesin del ligamento triangular.
2. CISTOCELE: Fallo de los ligamentos de sostn pubo-
vesico-uterinos.
b) COLPOCELE POSTERIOR
1. RECTOCELE: Fallo del tabique recto-vaginal
2. DOUGLASCELE o ELITROCELE o ENTEROCELE: Fallo
de los ligamentos uterosacros.
III. ELONGACION DEL CERVIX: Alargamiento del cuello
Clasificacin por Grado de Descenso

Prolapso uterino, Cistocele y Rectocele pueden presentar


tres grados:

I. El descenso no alcanza el plano del introito

II. El descenso alcanza el plano del introito

III. El descenso sobrepasa el plano del introito


PROLAPSO GRADO III

URETRA
ANO

VEJIGA

UTERO RECTO
PROLAPSO TOTAL
PROLAPSO GENITAL Y EMBARAZO
Tratamiento

1.- Mdico
Ejercicios de Kegel
Pesarios,
Tcnicas de bio feed-back, con electroestimulacin
funcional.
Corregir constipacin, tos crnica
Evitar sobrepeso, esfuerzos fsicos
2.- Quirrgico
Colporrafa anterior
Colporrafa posterior
Histerectoma Abdominal
Histerectoma Vaginal
Colpocleisis
C/S CIRUGIA PARA INCONTINENCIA URINARIA
COLPORRAFIAS
1 2
UC - HE RD

1.- Perfil Vaginal: 22 - 00 - 03

2- Perfil Vaginal: 22 - 00 - 42
4

3
3.- Perfil Vaginal: 00 - 00 - 30

4.- Perfil Vaginal: 23 34 - 30


INCONTINENCIA URINARIA (I. U.)

DEFINICION : Prdida involuntaria de orina, objetivamente


demostrable que origina un problema social e higinico

No es una enfermedad, sino ms bien un sntoma que puede


deberse a una amplia variedad de enfermedades
La incontinencia puede ser causada por diabetes, accidente cerebro-
vascular, esclerosis mltiple, enfermedad de Parkinson, algunas
cirugas o incluso durante la maternidad.
Si bien es ms habitual en mujeres mayores de 60 aos, puede
ocurrir a cualquier edad.
En la poblacin normal, la incidencia de incontinencia en las mujeres
de ms de 65 aos es de ms del 25 %, en comparacin con
alrededor del 15 % en los hombres.
CLASIFICACION DE I . U.

Incontinencia de Esfuerzo (I. U. E.)


Incontinencia por necesidad urgente de orinar (I. U. U.)
Incontinencia mixta
Otras:
Incontinencia por rebosamiento: lesin neurolgica o
antecedente de ciruga radical plvica
Incontinencia Refleja: lesin medular
Incontinencia obstructiva: antecedente de ciruga, post-
parto
Incontinencia por fstulas: vesico-uterina, vesico-
vaginal
INCONTINENCIA URINARIA
INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO (IUE):
Si la prdida urinaria se produce con los esfuerzos o la actividad
fsica, no ocurre mientras descansa en cama y no va precedida de
ningn deseo de orinar. Hay prdida del ngulo uretral

INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA (IUU):


Si los episodios de incontinencia van precedidos de un irresistible
deseo de orinar, aumento de la frecuencia miccional (polaquiuria),
dolor en el bajo vientre que obliga a orinar o prdidas urinarias
durante el sueo (enuresis nocturna). Hay contraccin involuntaria
del msculo detrusor de la vejiga
INCONTINENCIA MIXTA:
Si la paciente presenta una mezcla de todos o algunos de los
sntomas descritos
DIAGNOSTICO DE I. U.

PRUEBA DE ESFUERZO O TEST DE BONEY


- Dirigida a demostrar la existencia de la incontinencia y
la capacidad de retener voluntariamente la orina.
- Inmediatamente despus de orinar mediremos por
sondaje el residuo postmiccional y luego llenaremos la
vejiga anotando a que replecin se produce el primer
deseo miccional y la mxima capacidad.
- Observaremos si hay prdidas o dolor durante el
llenado o una vez llena.
- Luego la haremos toser en litotoma y de pi con las
piernas separadas, comprobando si hay salida de orina
y la cantidad perdida.
DIAGNOSTICO DE I. U.

VALORACIN DE LA MOVILIDAD URETRAL:


Examinar en litotoma y haciendo que la mujer
tosa, puje y retenga, veremos el descenso
rotacional de la uretra.

Test del hisopo: introduciendo un vstago de


madera o de plstico en la uretra
y observando el ngulo que forma con la
horizontal cuando la mujer empuja. Por encima
de 40 se considera uretra mvil
TRATAMIENTO DE I. U.

La incontinencia derivada de lesiones neuro-


lgicas o urolgicas no compete al gineclogo.
En las incontinencias de urgencia o por
rebosamiento causadas por obstruccin
intervendr el gineclogo si la causa de la
obstruccin es ginecolgica.
Las clases de Incontinencia que trata el
gineclogo son las de Esfuerzo, la de Urgencia
y la Mixta
TRATAMIENTO I. U. E.

1.- FISIOTERAPIA:
- Indicaciones: Incontinencia poco severas, mujeres con
intencin de gestacin, riesgo quirrgico elevado o
formas mixtas no aptas para la ciruga. Previamente a
la ciruga obtiene buenos resultados (curaciones
subjetivas en el 60-70%) a los 3 meses

- Potenciacin de la musculatura del suelo plvico para


que la mujer lo contraiga cuando realice algn esfuerzo
y evitar o disminuir la prdida:
- Uso de conos (sistemas de pesas que ejercitan musculatura
pelvica)
- Estimulacin elctrica de musculatura (10 megaherz)
TRATAMIENTO DE I. U. E.

2.- QUIRRGICO:
a) Tcnicas vaginales de colporrafa anterior
con o sin plicatura de Kelly y similares son poco
efectivas con tasas de fracaso a los 5 aos en
torno al 50%.
b) Tcnicas abdominales y Cabestrillos suburetrales: son
los que dan mejores resultados con tasas de curacin
iniciales del 90% y a los 5 aos del 70-80%.
Colpo - suspensin retropbica tipo Burch
Colpo - suspension tipo Marshall-Marchetti-Krantz
TVT ( Tension - free Vaginal Tape): Implantacin de una
banda de prolene que se llena de colgeno y queda
suspendiendo la uretra
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
ANTICONTINENCIA
COLPOSUSPENSION BURCH

SE COLOCAN PUNTOS PARA URETRALES


EN PARED VAGINAL Y SE LOS SUSPENDE
HACIA LIGAMENTOS DE COOPER
OPERACIN MARSHALL- MARCHETTI-
KRANTZ

SE COLOCAN PUNTOS
PARAURETRALES
HACIA LA SINFISIS
DEL PUBIS
URETROPLASTIA KELLY KENNEDY

SE COLOCAN PUNTOS
PARAURETRALES AL
INCIDIR MUCOSA
VAGINAL DURANTE
COLPORRAFIA
ANTERIOR
CABESTRILLO O BANDA VAGINAL SIN TENSION
CABESTRILLO O BANDA VAGINAL SIN TENSION

TVT ( TENSION - FREE VAGINAL TAPE):


IMPLANTACIN DE UNA BANDA DE PROLENE QUE SE LLENA DE
COLGENO Y QUEDA SUSPENDIENDO LA URETRA
TRATAMIENTO DE I. U. U.
1.- TERAPIA CONDUCTISTA:
Consiste en intentar restablecer la continencia reforzando el
control cerebral, cortical, sobre la vejiga.

a.-Ejercicios de reeducacin vesical: Las pacientes son


instruidas para orinar nicamente segn un esquema
preestablecido, para ir aumentando gradualmente el
tiempo entre micciones.

b.- Fisioterapia de la musculatura del suelo plvico

c.- Biofeedback vesical: se suministra una seal acstica o


visual de cuando se est produciendo la
contraccin del detrusor para que tenga conciencia de
hasta que punto va consiguiendo inhibirla
TRATAMIENTO DE I. U. U.

2.- FARMACOLGICO:

Dado que la contraccin del detrusor viene mediatizada por


receptores colinrgicos de tipo muscarnico se utilizan para inhibirla o
debilitarla agentes bloqueantes de estos receptores.

Puesto que los receptores muscarnicos se encuentran


ampliamente repartidos por el organismo el bloqueo de otras
localizaciones determina los efectos secundarios de la medicacin que
comprenden: visin borrosa, boca seca, estreimiento, taquicardia,
hipotensin ortosttica, cefaleas y edemas maleolares entre otros.

Sus principales contraindicaciones son: arritmias cardiacas,


glaucoma, miastenia gravis y bronquitis crnica.

Los frmacos actualmente disponibles son: clorhidrato de


oxibutinina, cloruro de trospio y tolterodina. La efectividad es similar,
pero la tolerancia es mejor con el trospio y la tolterodina
GRACIAS