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Fracturas de la difisis humeral

Fracturas de la difisis del hmero

Christopher G. Finkemeier, Granite Bay, USA


Hank Hanff Florida, U.S.A.
Fracturas de la difisis humeral

Objetivos

- Identificar varios aceptables tipos de tratamiento para las fracturas


diafisarias del hmero

- Conocer las indicaciones quirrgicas en las fracturas diafisarias del


hmero

- Comprender los beneficios y limitaciones de los diversos tipos de


tratamiento
Fracturas de la difisis humeral

Fracturas de la difisis humeral

Las fracturas de la difisis humeral representan aproximadamente del 1-3%


de todas las fracturas (Beaty 1996, Zuckerman, 1996)

Se producen tanto por un traumatismo banal como una cada o por un


traumatismo de alta energa como accidentes de trfico o lesiones por arma
de fuego

El desplazamiento de la fractura es el resultado de las fuerzas musculares


que se aplican a los distintos fragmentos
Fracturas de la difisis humeral

Consideraciones generales

- Energa de la lesin? - Estable o inestable?

- Necesidad de realizar esfuerzos


- Lesiones asociadas?
con la extremidad superior?
(Aislada o politraumatizado)
- Abierta o cerrada?
- Estado de los tejidos
blandos? - Exploracin?

- Funcin del nervio radial? - Tratamiento no quirrgico?

- Factores del paciente? - Demanda el paciente o espera


unas Rx. perfectas?
- Obesidad
- Expectativas
Fracturas de la difisis humeral

Opciones de tratamiento

No quirrgico: Quirrgico:

- Frula de coaptacin - Placa a compresin


- Yeso colgante - Fijacin intramedular
- Ortesis funcional - Antergrada
- Retrograda
- Con bloqueo
- Flexible
- Fijacin Externa
Fracturas de la difisis humeral

Tratamiento ortopdico

Indicaciones:

- Fractura aislada
- Alineacin correcta tras la frula Angulacin en AP < 20o
Angulacin lateral < 300

- Mtodo de eleccin

- Ortesis funcional
Fracturas de la difisis humeral

Tratamiento ortopdico

Ortesis funcional Cabestrillo


Fracturas de la difisis humeral

Tratamiento ortopdico

Varn de 17, fractura aislada, cerrada por


accidente de snowboarding.
Fracturas de la difisis humeral

Tratamiento ortopdico

10 das post fractura


tras ajustarle la ortesis
Fracturas de la difisis humeral

Tratamiento ortopdico

21 das post fractura


con la ortesis colocada
Fracturas de la difisis humeral

Tratamiento ortopdico

11 semanas post fractura

15 de varo 12 de angulacin anterior


Fracturas de la difisis humeral

Tratamiento ortopdico

15 de varo
12 de angulacin anterior
Fracturas de la difisis humeral

Tratamiento ortopdico

Sarmiento et al JBJS 82-A: 2000; 478-86

Seguimiento de 620 pacientes con fractura de la difisis humeral tratados


con ortesis funcional
Tasa de no unin: < 2% en las fracturas cerradas
Tasa de refracturas: 1% entre 2 y 8 semanas tras retirar la ortesis
Parlisis del nervio radial: 11%
Lo ms comn fue la angulacin en varo (16%) con 10 a 20 de angulacin
Fracturas de la difisis humeral

Indicaciones quirrgicas absolutas

- Fracturas abiertas
- Lesin vascular
- Parlisis del nervio radial tras reduccin cerrada
- Codo flotante
- Fracaso del tratamiento ortopdico
- Fracturas patolgicas (metstasis seas)
- Lesin del plexo braquial
Fracturas de la difisis humeral

Indicaciones quirrgicas relativas

- Politraumatizado

- Fracturas bilaterales

- Obesidad mrbida

- Fracturas segmentarias

- Necesidad de usar muletas


Fracturas de la difisis humeral

Fracturas de la difisis del hmero


Opciones quirrgicas
- Fijacin con placa

- Clavo IM bloqueado

- Clavos de Ender,
Rush etc.

- Fijacin Externa
Fracturas de la difisis humeral

Fracturas de la difisis del hmero


Fijacin Externa
- Fracturas abiertas
con graves lesiones
de tejidos blandos

- Contaminacin
importante
Fracturas de la difisis humeral

Fracturas de la difisis del hmero


Indicaciones de la fijacin con placa
- Fractures que requieran
exploracin nerviosa o
vascular

- Fracturas muy distales

- Fracturas muy
proximales

- Cualquier fractura
diafisaria
Fracturas de la difisis humeral

Fracturas de la difisis del hmero


Accesos quirrgicos al hmero
- Antero-externo:
- Tercios proximal y medio

- Posterior:
- Tercios medio y distal
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Fracturas de la difisis del hmero


Acceso antero-externo
- Decbito supino

- Bueno para el paciente


politraumatizado
Fracturas de la difisis humeral

Fracturas de la difisis del hmero


Acceso antero-externo
- Acceso delto-pectoral
proximalmente
- En el plano entre el bceps y
el braquial anterior

- Entrar a travs de las fibras


del braquial anterior
Fracturas de la difisis humeral

Fracturas de la difisis del hmero


Acceso posterior
- Decbito prono o lateral

- El brazo sobre un soporte almohadillado


Fracturas de la difisis humeral

Fracturas de la difisis del hmero


Acceso posterior
- Intervalo entre los fascculos largo y externo del
trceps

- Identificar el nervio radial

- Entrar a travs del fascculo profundo interno


Fracturas de la difisis humeral

Fracturas de la difisis del hmero


Placa posterior
- Tirante

- Colocada bajo el nervio radial

- Ver la situacin del nervio


Fracturas de la difisis humeral

Humeral shaft fractures


Implants
- Broad 4.5 large fragment plate

- Small bone individuals:


- Narrow large fragment plate
- mall fragment plate 3.5
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Humeral shaft fractures

Absolute stability

Relative stability
Fracturas de la difisis humeral

Humeral shaft fractures


Flexible nails
- Ender nails

- Antegrade or
retrograde

- Rotational control?

- Migration problems
Fracturas de la difisis humeral

Enclavado intramedular
Clavos flexibles

22 aos con fractura acetabular y fractura cerrada


del hmero
Fracturas de la difisis humeral

Enclavado intramedular
Clavos flexibles

- Clavos IM retrgrados mltiples y


flexibles

- Se permiten cargas precoces sobre


la extremidad superior

- Callo a las 4 semanas

Clavos delicados
Fracturas de la difisis humeral

Enclavado intramedular
Clavos flexibles

Fractura curada a los 3 meses


Fracturas de la difisis humeral

Enclavado intramedular flexible


Resultados
- 63 fracturas

- 58 seguidos

- Tanto antergrados como retrgrados

- 94% de consolidaciones

- En los retrgrados la insercin proximal a la fosita olecaraniana dio


excelentes resultados

Brumback, et al, JBJS, 1986


Fracturas de la difisis humeral

Fracturas de la difisis humeral


Clavos IM antergrados bloqueados

- Fracturas patolgicas y en hueso


osteopnico

- Buen control de la rotacin y


longitud

- ndices de consolidacin altos

- A menudo permiten la carga


Fracturas de la difisis humeral

Fracturas de la difisis humeral


Clavos IM antergrados bloqueados
Desventajas:
- La insercin a menudo lesiona los
tendones del manguito de los
rotadores
- El canal IM se estrecha distalmente
- Lesin neurovascular al bloquearlos

X
Fracturas de la difisis humeral

Reduccin abierta y fijacin interna RAFI vs.


enclavado intramedular

Dos estudios prospectivos aleatorizados publicados comparan la


RAFI con el enclavado IM

Chapman et al (2000) concluyen que ninguno de los mtodos ha mostrado


ser significativamente superior aunque los clavos se asociaron con un ms
alto grado de dolor en el hombro.

McCormack et at (2000) sugieren que la fijacin con placa DCP debe


continuar siendo considerado como el mejor tratamiento para las fracturas
de la difisis humeral que requieran estabilizacin quirrgica.
Fracturas de la difisis humeral

Fracturas de la difisis humeral


Clavos IM bloqueados
Modificaciones de su diseo para evitar
los problema en el hombro:
- Una entrada ms lateral
- Insercin retrgrada
Fracturas de la difisis humeral
Fracturas de la difisis humeral

Stannard et al, 2003, JBJS

42 pacientes consecutivos

- 95% de consolidaciones
- Todas la non-uniones (2) se produjeron con el clavo de
7.5 mm

- 10% de dolor en el hombro

- 24% con alguna limitacin de la movilidad

- Todos los pacientes con prdida de movilidad y dolor en el


hombro se produjeron con los clavos ANTERGRADOS
Fracturas de la difisis humeral

Fracturas de la difisis humeral


Enclavado IM retrgrado
- Los clavos bloqueados tambin
pueden insertarse distalmente

- Se debe tener cuidado de evitar una


fractura en el sitio de entrada
Fracturas de la difisis humeral
Fracturas de la difisis humeral

Fracturas de la difisis humeral


Parlisis radial
- Incidencia 1.824 %

- La mayora son una neuropraxia


- > 7090% se recuperan espontneamente

- EMG (electromiografa) si no hay evidencia de recuperacin a las


612 semanas
Fracturas de la difisis humeral

Fracturas de la difisis humeral


Parlisis radial
Tipos de fracturas asociadas

- Transversales tercio medio


- Normalmente neuropraxia

- Espiroideas tercio distal


- Fractura de Holstein-Lewis
- Mayor riesgo de laceracin o
atrapamiento del nervio
Fracturas de la difisis humeral

Fracturas de la difisis humeral


Exploracin inmediata del nervio

- Fracturas abiertas

- Fracturas espiroideas del tercio distal

- Parlisis secundaria tras reduccin cerrada


Fracturas de la difisis humeral

Resumen

- La mayora de las fracturas de la difisis humeral pueden tratarse


con xito con una ortesis funcional

- Los clavos flexibles son un mtodo de tratamiento eficaz

- Las placas y los clavos tienen un ndice de consolidacion similar,


pero los clavos tienen ms complicaciones

Las Placas son preferibles