Vous êtes sur la page 1sur 39

METRORRAGIAS DEL

TERCER TRIMESTRE
Cualquier sangrado vaginal acontecido
en el III trimestre de embarazo
Placenta Previa
Desprendimiento de placenta
(DPNNI)
Vasa previa
Amenaza de Parto Pretrmino
Rotura uterina
Lesiones del canal genital
PLACENTA PREVIA
Implantacin de la placenta en el segmento uterino
inferior, recubriendo el cervix o cerca de l, pudiendo
llegar a anteponerse totalmente a l
PLACENTA PREVIA

El signo clnico ms comn y clsico es la


hemorragia indolora en el tercer trimestre de la
gestacin

Responsable del 90% de los casos de hemorragia


del III trimestre
PLACENTA PREVIA
CLASIFICACIN
En funcin de su localizacin respecto al orificio cervical
interno (OCI), podemos diferenciar:
1. Placenta previa total o tipo I: Placenta cubre OCI totalmente
Si la placenta es concntrica al OCI: placenta previa central
2. Placenta previa parcial o tipo II: Placenta cubre OCI parcialmente

3. Placenta previa marginal o tipo III: Placenta llega justo hasta OCI
4. Placenta previa lateral o de insercin baja o tipo IV: borde
inferior placentario en el segmento uterino, no llegando a OCI
PLACENTA PREVIA
CLASIFICACIN
Todas las Placentas Previas estn insertas en el segmento
uterino

Puede variar la localizacin respecto a OCI conforme


aumenta el tamao uterino
PLACENTA PREVIA
EPIDEMIOLOGA
Incidencia

1/250 y 1/300 nacimientos (0,1-0,5%)

La frecuencia relativa segn el tipo de placenta previa es:


Previa central 23-31%
Previa parcial 21-22%
Insercin baja 37-55%

En general, 20% totales y 80% parciales o marginales

La incidencia de placenta previa se modifica con la edad


gestacional. 5-6% de todas las placentas son previas antes
de la 18 sem. pero slo en 5% lo siguen siendo al trmino
PLACENTA PREVIA
EPIDEMIOLOGA
Incidencia

Mortalidad materna : 1%

Mortalidad perinatal
Ha descendido del 60-70% a menos del 10%
Secundaria generalmente a prematuridad
PLACENTA PREVIA
EPIDEMIOLOGA
Factores de riesgo
Multiparidad: la frecuencia aumenta con la paridad, de
1/1.500 en nulparas a 1/20 en grandes multparas. Ms de
80% de los casos son en multparas

Antecedente de Placenta previa: tasa de recidiva del 4-8%

Edad: ms frecuente en mujeres por encima de los 35 aos

Sexo fetal: mayor incidencia en fetos de sexo masculino

Antecedente de cesrea anterior: No aumenta la incidencia


tener este antecedente; s parece estar aumentado el
riesgo si el embarazo de produce inmediatamente despus
PLACENTA PREVIA
ETIOLOGA
No existe una causa especfica que justifique su aparicin

1. Alteraciones trofoblasticas
Si la capacidad de implantacin del tejido trofoblstico es
precoz se produce la gestacin ectpica y si es tarda, la
anidacin se realizar en la zona baja endometrial

2. Alteraciones endometriales
Postula que estas alteraciones disminuiran la capacidad de
fijacin en determinadas zonas endometriales y
ocasionaran placentaciones en lugares inadecuados:
tabiques uterinos, cicatrices endometriales previas
PLACENTA PREVIA
CLNICA
La placenta previa per se es asintomtica

La clnica tpica, si sta ocurre, es la


hemorragia vaginal indolora, brusca,
de sangre roja y variable en cantidad
(de manchado a hemorragia profusa)
durante el II o III trimestre de la gestacin

El sangrado se produce en el lecho materno placentario


por lo que no se compromete la circulacin fetal y no
suelen evidenciarse signos de prdida de bienestar fetal
stos slo aparecern si la hemorragia es de tal cuanta
que provoquen un Shock hemorrgico con hipotensin
prolongada
PLACENTA PREVIA
CLNICA

La ausencia de dolor hipogstrico y de


prdida de bienestar fetal son los principales
signos que la diferencian del DPPNI

Al ser la responsable del 90% de sangrados durante


el III, ante una hemorragia genital de sangre roja,
indolora, debemos pensar que se trata de una
placenta previa mientras no se demuestre lo
contrario
PLACENTA PREVIA
CLNICA
Un 10% se asocia a APP y en un 25% de los casos
podemos encontrar signos de inicio del parto; las
contracciones son las que desencadenan el sangrado de la
placenta previa

Una placenta previa puede


comenzar a sangrar en el parto

Cuanto ms precoz sea el primer sangrado, peor evolucin;


a menor EG en el primer episodio, mayor incidencia de
nmero de hemorragias y con ello de afectacin
materna y de la gravedad de las hemorragias
parto pretrmino
mortalidad perinatal asociada
PLACENTA PREVIA
DIAGNSTICO
EXPLORACIN

Abdomen blando, indoloro

Irregularidades en la esttica fetal: pelviana, oblcua. Caso


de ser ceflica, la presentacin estar por encima de ES

Visualizacin con espculo para apreciar el origen del


sangrado (canal cervical) y su cuanta

Tacto vaginal: en principio est proscrito ante una


hemorragia del III ya que podemos movilizar cotiledones y
agravar la hemorragia
Al tacto apreciaramos el almohadillado placentario
PLACENTA PREVIA
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Desprendimiento de placenta (DPNNI)


Vasa previa
Rotura uterina
Amenaza de Parto Pretrmino
Lesiones del canal genital
PLACENTA PREVIA
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Vasa previa
PLACENTA PREVIA
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Rotura uterina
Amenaza de Parto Pretrmino
Lesiones del canal genital
PLACENTA PREVIA
TRATAMIENTO
2.2. Finalizar la gestacin
Indicada en
Hemorragia grave y estado hemodinmico afectado
Edad gestacional mayor de 35-36 semanas
Fase activa del parto
Feto con signos de prdida de bienestar
Complicaciones mdicas u obsttricas que desaconsejen
prolongar la gestacin

Esta actitud puede incluir


Cesrea
Parto vaginal
PLACENTA PREVIA
TRATAMIENTO
2.2. Finalizar la gestacin

Cesrea: procedimiento de eleccin el la mayora de las


placentas previas y en todas las previas centrales u oclusivas

Parto vaginal: puede intentarse en casos seleccionados de


placenta previa parcial, marginal o de insercin baja, si no existe
hemorragia o sta es mnima

Informacin adecuada de la paciente


Disponer de los medios necesarios para poder realizar una
cesrea urgente
El peligro de hemorragia persiste tras la extraccin de la
placenta; la placenta previa favorece las hemorragias postparto
por carencia de retraccin del segmento uterino
PLACENTA PREVIA
COMPLICACIONES

Acretismo placentario: 15% de PP se asocian a acretismo


Coagulopata: la CID es menos frecuente tras sangrados
por placenta previa que por DPPNI
Vasa previa: alta incidencia de combinacin con PP
Isoinmunizacin Rh: mayor riesgo de isoinmunizacin por
el paso de sangre fetal a la madre
CIR: incidencia aumentada y se relaciona con el nmero de
episodios de sangrado
Morbilidad perinatal, parlisis cerebral: aumento de su
incidencia como consecuencia de un parto pretrmino
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA
NORMALMENTE INSERTA
El DPPNI, apopleja teroplacentaria o abruptio placentae es
el desprendimiento total o parcial de la placenta que sucede
despus de la 20 sem. de gestacin y antes del perodo de
alumbramiento

El DPPNI da origen a un sangrado y


hematoma retroplacentario que en
funcin del rea de desprendimiento
puede cursar desde su forma
asintomtica hasta un cuadro
gravsimo con pronstico materno-
fetal comprometido
DPPNI

Es la segunda causa en frecuencia de sangrados


vaginales del II y III trimestre

Puede suceder en cualquier momento del


embarazo pero es ms frecuente en la segunda
mitad y en especial, en el tercer trimestre

Raramente se presenta intraparto; s es frecuente


que un DPPNI desencadene el parto
DPPNI
INCIDENCIA

0,25-1% del total de partos

5-10% de recurrencia en embarazos posteriores


y de un 25% con antecedente de dos DPPNI
previos
DPPNI
ETIOPATOGENIA
Factores etiolgicos
1. Patologa hipertensiva. Un 40-60% de los DPPNI aparecen en
mujeres con EHE o hipertensin crnica con preclampsia

Los cambios vasculares placentarios observados en el DPPNI


son similares a los descritos en los EHE: el endotelio de las
arterias espirales persiste en vez de ser sustituido por trofoblasto
lo que dificulta la dilatacin vascular y el flujo sanguneo
adecuado al espacio intervelloso

2. Factores genticos. Mutaciones de


Sintetasa del xido ntrico endoteliar
Gen de la protrombina
Factor V de Leiden
DPPNI
ETIOPATOGENIA
Factores etiolgicos
3. Tabaco y cocana. Su accin vasoconstrictora y lesiva de la
pared vascular aumenta el riesgo, sobre todo si se asocian a EHE

5. Traumatismos. Un traumatismo directo sobre el tero puede


ocasionar una hemorragia del lecho placentario y un hematoma
posterior

6. Oclusin de la cava inferior. Estudios en animales han puesto


de manifiesto que la ligadura de la cava produce desprendimiento
placentario. De forma terica, su compresin en decbito supino
podra original un DPPNI.
DPPNI
ETIOPATOGENIA
Factores etiolgicos
7. Anomalas de implantacin. Mayor n desprendimiento de
placentas insertas sobre miomas o tabiques uterinos

8. Rotura de membranas en hidramnios y embarazo mltiple


monocorial, por la descompresin sbita tras situaciones de
hiperdistensin que provoca una retraccin miometrial y el
desprendimiento en un 5% de los casos

9. Factores iatrognicos como maniobras de versin externa,


amniocentesis o cordocentesis

10. Otros factores que se han asociado son: enfermedad


tromboemblica, Multiparidad, CIR y malformaciones fetales
DPPNI
ETIOPATOGENIA
DPPNI
CLNICA

HEMORRAGIA
DOLOR
HIPERTONA UTERINA
DPPNI
CLNICA
1. Hemorragia:
Existen formas asintomticas
Grandes hematomas retroplacentarios
pueden cursar sin metrorragia
El sangrado vaginal es el sntoma
ms constante: 80%
Suele ser escasa y oscura
En casos graves, se origina extravasacin
a miometrio dando lugar a una coloracin
azulada del tero, el tero de Couvelaire
En casos muy graves puede originar hemoperitoneo
DPPNI
CLNICA
2. Dolor: presente en el 65% de los casos
Lacerante, de aparicin brusca y se puede irradiar a regin dorso-
lumbar
El dolor ms intenso se asocia a hipertona uterina y extravasacin
de sangre a miometrio, parametrios y ligamentos anchos

3. Hipertona uterina: presente en el 50% de los casos

4. Hipoxia fetal: en funcin del rea de desprendimiento y


del grado de hipertona, se produce una alteracin en la
oxigenacin fetal dando lugar a signos de prdida del
bienestar fetal e incluso originar la muerte fetal
50% de muertes fetales
100% si la zona de desprendimiento > al 50% del lecho
placentario
DPPNI
CLINICA
5. Alteraciones de la coagulacin
Como consecuencia del paso de tromboplastina hstica
desde el hematoma a la circulacin general, activando la va
extrnseca de la coagulacin y originando una CID
En el 10% de los DPPNI siendo ms frecuente en los casos
graves con muerte fetal

El primer signo clnico es el aumento de los PDF, que deben


monitorizarse cada 4 horas en caso de DPPNI

El origen y mantenimiento de la coagulopata se corrige con


la evacuacin uterina (parto vaginal o cesrea)
DPPNI
CLNICA
Clasificacin modificada de Page
Grado 0: Formas asintomticas
Se evidencia coagulo retroplacentario, tras el alumbramiento
Grado I: Formas leves. Zona de desprendimiento <30%.
Metrorragia escasa, dolor leve
Sin signos de hipertona, feto vivo, sin signos de coagulopata
Grado II: Area de desprendimiento <50%
Metrorragia moderada, signos de hipertona uterina
Feto vivo pero con signos de hipoxia fetal
Ocasionalmente, signos de caogulopata
Signos de afectacin materna, pudiendo evolucionar a grave
Grado III: Formas graves. Area de desprendimiento >50%.
Metrorragia importante con signos de shock hipovolmico
Dolor importante, feto muerto y tetania uterina
Suelen aparecer trastornos de coagulacin y complicaciones
maternas graves
DPPNI
COMPLICACIONES MATERNAS
1. Riesgo de Isoinmunizacin en mujeres Rh negativas

2. Alteraciones de la coagulacin

3. Shock hipovolmico

4. Insuficiencia renal. Por necrosis tubular e incluso necrosis


cortical secundaria al shock hipovolmico y/o a trombosis
renal por depsitos de fibrina

3. Necrosis hipofisaria. Necrosis del lbulo anterior de la


hipfisis con panhipopituitarismo (Sndrome de Sheehan)
DPPNI
PRONSTICO FETAL

Intimamente relacionado con la forma clnica, el


diagnstico precoz y la rapidez en instaurar el tratamiento
adecuado

Se produce un 50% de muertes fetales y un 100% en los


casos graves

La mortalidad perinatal es de 119 mientras que en la


poblacin general es del 8,2

La morbilidad fetal (dficit neurolgico) es alta como


consecuencia de la hipoxia mantenida
DPPNI
DIAGNSTICO
El diagnstico de los grados II y III es fcil y basado en la
clnica

En los grados 0 y I, es ms difcil y se basa sobre todo en


exploraciones complementarias: eco y de dmeros D

Cuando el desprendimiento es pequeo puede simular


APP que no cede a tratamiento tocoltico o placenta previa
con fases de reagudizacin; la eco ayudar en el diag.

Las pruebas complementarias nos ayudarn igualmente al


diagnstico diferencial con la placenta previa, la rotura
uterina, la APP o la vasa previa
DPPNI
DIAGNSTICO
Exploracin.

Sangrado vaginal, generalmente oscuro, en cantidad


variable

Hipertona uterina, dolor

FCF con signos de hipoxia fetal (prdida del bienestar


fetal)
DPPNI
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1. Placenta Previa
Desprendimiento Placenta previa
placentario
Comienzo Agudo, brusco Lento, insidioso

Metrorragia Rojo oscuro, sangre antigua Rojo claro, sangre reciente


Con frecuencia, abundante El primer episodio suele ser leve
Persistente hasta el parto Intermitentes
Persiste tras rotura membranas Suele ceder tras rotura
No aumenta con las membranas
contracciones Aumenta con las contracciones

Dolor S No

Palpacin Hipertona, Tono y sensibilidad uterina


uterina aumento sensibilidad normal
Partes fetales De difcil palpacin Se palpan con normalidad

Signos de SF Frecuentes; a menudo, muerte No salvo en shock materno

Placenta en No S
OCI
DPPNI
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

1. Placenta previa

2. APP que no cede a tratamiento tocoltico.


La APP no suele presentar signos de hipoxia
fetal ni elevaciones de los dmeros D

3. Con el resto de entidades que originan


metrorragia del III trimestre y que ya
referimos al hablar de la Placenta Previa