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SHOCK

Cardiognico Hipovolmico - Sptico

R. Martnez P.
PRINCIPIOS GENERALES PARTE I
PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK PARTE II
ABORDAJE DEL SHOCK EN PARTE III
URGENCIAS PARTE IV
SESION DE MORBILIDAD
PARTE I. PRINCIPIOS GENERALES
DETERMINANTES DE LA PERFUSION TISULAR1
Control de la presin arterial
Funcin ventricular izquierda
Funcin vascular
Funcin celular
Objetivos homeostticos
INSUFICIENCIA CIRCULATORIA
Definicin
Estados de insuficiencia
SHOCK EN GENERAL
Definicin
Causas del shock
Clasificacin
Falla orgnica mltiple

1 Goldman & Ausiello Cecil Medicine 23 Ed. Saunders


2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 Approach to the patient
with shock
SHOCK: CONSECUENCIA IMPORTANTE QUE
RESULTA DEL DESEQUILIBRIO ENTRE APORTE Y
DEMANDA
DETERMINANTES DE
LA
Control de la presin arterial
PERFUSIN
Funcin TISULAR
ventricular izquierda
Funcin vascular
Funcin celular
Objetivos homeostticos
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. DETERMINANTES DE PERFUSION TISULAR

El sistema cardiovascular provee de oxigeno y sustratos


metablicos a los tejidos y remueve el dixido de carbono y
otros productos de desecho1
CONTROL DE PRESION ARTERIAL2

MAP-CVP=CO X SVR
MAP: Presin arterial media
CVP: Presin venosa central
CO: Gasto cardiaco*
SVR: Resistencias vasculares
perifricas*

1 Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders
Company Chap. Assessment of normal and abnormal cardiac function 15, 479-503
2 Goldman & Ausiello Cecil Medicine 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 Approach to
the patient with shock
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. DETERMINANTES DE PERFUSION TISULAR

FUNCION VENTRICULAR CARDIACA


IZQUIERDA

FACTORES QUE DETERMINAN LA FUNCION


MIOCARDICA1
Precarga*
Postcarga
Contractilidad
Frecuencia cardiaca
Ritmo

1 Goldman & Ausiello Cecil Medicine 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt.
107 Approach to the patient with shock
2 Guyton-Hall Tratado de fisiologia mdica 11 Ed. Elsevier saunders, Espaa 2006
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. DETERMINANTES DE PERFUSION TISULAR

FUNCION VASCULAR
Radio del vaso a la cuarta potencia
ESFINTERES ARTERIOLARES (>80%)

VASODILATADORES VASOCONSTRICTORES
Oxido ntrico Norepinefrina
Prostaciclina Epinefrina*
Eicosanoides Endotelina-1
Quininas Renina*
Adenosina Angiotensina II*
Tromboxano
Vasopresina*
Radicales libres de
Oxigeno

Goldman & Ausiello Cecil Medicine 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt.
107 Approach to the patient with shock
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. DETERMINANTES DE PERFUSION TISULAR

FUNCIN CELULAR

Perfusin adecuada Isquemia

GLUCOLISIS AEROBIA ANAEROBIA


[Ciclo de [Lactato
Krebs] 2 ATP
36 ATP
LACTATO !!

TNF, IL-1 y otras citocinas; leucotrienos, prostaglandinas, factor


activador de plaquetas y tromboxano; radicales libres de
oxigeno; heat shock proteins

Goldman & Ausiello Cecil Medicine 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt.
107 Approach to the patient with shock
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL OBJETIVOS HOMEOSTATICOS

Mantener presin arterial


media
Redistribucin a rganos
vitales
Optimizar transporte de
oxigeno
BARORECEPTORES
APARATO
YUXTAGLOMERULAR
QUIMIORECEPTORES (CO2 &
O2)
Goldman & Ausiello Cecil Medicine 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt.
107 Approach to the patient with shock
INSUFICIENCIA
CIRCULATORIA
Definicin
Estados de insuficiencia
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. INSUFICIENCIA CIRCULATORIA

INSUFICIENCIA CIRCULATORIA. DEFINICION


Consisten en la incapacidad del corazn, o bien de los lechos vasculares de
conservar un adecuado aporte de sangre en relacin a las cambiantes
demandas metablicas perifricas, o sea de realizar una adecuada perfusin
tisular1
1 Chvez Rivera, I. Cardiologia1 Ed. Panamericana Mxico, 1993. Capt. 3: Estado de
Choque o Choque cardiocirculatorio 660-704
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. INSUFICIENCIA CIRCULATORIA

ESTADOS DE INSUFICIENCIAS CARDIOCIRCULATORIAS


Chvez Rivera, I. Cardiologia1 Ed. Panamericana Mxico, 1993. Capt. 3: Estado de
Choque o Choque cardiocirculatorio 660-704
SHOCK EN GENERAL
Definicin
Causas del shock
Clasificacin
Diagnostico sindromtico de shock
Crculos viciosos en shock
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL DEFINICION

El choque es un proceso patolgico hemodinmico-metablico, caractersticamente agudo en su evolucin,


resultante de una grave insuficiencia circulatoria generalizada particularmente a nivel de la microcirculacin
desencadenado por la alteracin de los mecanismos presoreguladores y caracterizado por un sndrome
clnico llamativo, cuyo signo pivote es la hipotensin arterial unida a los signos de hiperactividad del
sistema nervioso simptico1 Dr. Ignacio Chvez Rivera

DEFINICIN
1 Chvez Rivera, I. Cardiologia1 Ed. Panamericana Mxico, 1993. Capt. 3: Estado de
Choque o Choque cardiocirculatorio 660-704
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL CAUSAS DEL SHOCK

CAUSAS DEL SHOCK


Alterar alguno de los factores determinantes de la TA
Falla de mecanismos compensadores

1. Trastornos del llenado / vaciado cardiaco


2. Hemorragias
3. Traumatismos
4. Quemaduras
5. Inflamaciones con perdidas de plasma
6. Deshidrataciones
7. Infecciones y septicemias
8. Reacciones anafilcticas graves
9. Procedimientos quirrgicos
10. Cuadros dolorosos extremos / prolongados
11. Depresores cardiacos o vasculares de tipo
toxico, metablico o medicamentoso
12. Trastornos que provoquen reflejos
neurovasodepresores
13. Trastornos que interrumpan la regulacin
neurohormonal en vasos

1 Chvez Rivera, I. Cardiologia1 Ed. Panamericana Mxico, 1993. Capt. 3: Estado de


Choque o Choque cardiocirculatorio 660-704
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL CLASIFICACION
CARDIOGNICO
Miopata
Mecnico
Arritmias

EXTRACARDIACO
OBSTRUCTIVO
Disminucin de precarga
ventricular
Aumento de presin intratoracica
Disminucin de la compliance
cardiaca
Aumento de postcarga ventricular

HIPOVOLMICO
Hemorrgico
Deplecin de fluidos (no
hemorrgico)
Redistribucin intersticial de
fluidos
Aumento de la capacitancia
vascular

CLASIFICACION1,2 DISTRIBUTIVO
Sptico
1
Toxico Mxico, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque
Chvez Rivera, I. Cardiologia1 Ed. Panamericana
cardiocirculatorio 660-704 Anafilctico, anafilactoide
2
Goldman & Ausiello Cecil Medicine 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 Approach to
Neurognico
the patient with shock
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL CIRCULOS VICIOSOS EN SHOCK

MICROVASGENOS-
CARDIOGNICO NEUROVASODEPRESOR HEMORRAGIA
S ES
Disminucin de gasto Disminucin de Disminucin de volumen
cardiaco resistencias circulante
vasculares
1 perifricas
2 3 2

3 4 3

5 5
1 1
2 4
4

2. Hipoxia 2. Disminucin del 2. Disminucin del


(microcirculatoria) retorno retorno
3. Disminucin de 3. Disminucin de gasto 3. Disminucin de gasto
retorno cardiaco cardiaco
4. Mayor disminucin del 4. Hipoxia 4. Hipoxia
5. Mayor disminucin del 5. Mayor disminucin del
1 gasto
Chvez Rivera, I. Cardiologia1 Ed. Panamericana Mxico, 1993. Capt. 3: Estado de
Choque o Choque retorno venoso
cardiocirculatorio 660-704 retorno venoso
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL DIAGNOSTICO SINDROMATICO

Hipotensin arterial
Oliguria obligada (<35ml x
hora)
Torpeza mental
Adinamia extrema
Angustia
Ansiedad
Inquietud
Palidez acentuada
Sudoracin profusa y fra
Pulso filiforme
Llenado capilar lento
Taquicardia
Cianosis
Taquipnea SINDROMATICO DE SHOCK
DIAGNOSTICO

1 Chvez Rivera, I. Cardiologia1 Ed. Panamericana Mxico, 1993. Capt. 3: Estado de


Choque o Choque cardiocirculatorio 660-704
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL FALLA ORGANICA MULTIPLE EN SHOCK
Sistema Nervioso Central
Encefalopata (isqumica o sptica)
Necrosis cortical
Corazn
Taquicardia o bradicardia
Taquicardia supraventricular
Isquemia miocrdica
Depresin miocrdica
Pulmonar
Insuficiencia respiratoria aguda
Sndrome de diestres respiratorio del adulto
Renal
Insuficiencia prerenal
Necrosis tubular aguda
Gastrointestinal
leo
Gastritis erosiva
Pancreatitis
Colecistitis acalculosa
Hemorragia de la submucosa del colon
Heptica FALLA ORGANICA MULTIPLE EN SHOCK
Hepatitis isqumica
Goldman
Hgado & Ausiello Cecil Medicine 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt.
en shock
107 Approach
Colestasis to the patient with shock
intrahepatica
Hematolgica
PARTE II. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK
SHOCK CARDIOGENICO
Definicin
Patogenia
Diagnostico
Tratamiento
SHOCK HIPOVOLEMICO
Definicin
Patogenia
Diagnostico
Tratamiento
SHOCK SEPTICO
Definicin
Patogenia
Diagnostico
Tratamiento
SHOCKCARDIOGNICO
R. Martnez P.
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGNICO. DEFINICIN

DEFINICIN
Hipoperfusin tisular como
resultado de infarto agudo al
miocardio o un estado terminal de
insuficiencia cardiaca de cualquier
etiologa.

Presiones elevadas de llenado ventricular


(>15mmHg)
Gasto cardiaco disminuido (<2 L/min)
Hipotensin sistmica (sistlica <90mmHg)
Evidencia de hipoperfusin de rganos vitales
(oliguria, acidosis, extremidades fras
pegajosas)
1 Goldman & Ausiello Cecil Medicine 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 Approach to
the patient with shock
2 Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders
Company Chap. Assessment of normal and abnormal cardiac function 15, 479-503
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGNICO. PATOGENIA

Principalmente dao 40% ventrculo izquierdo en 80% de


los pacientes
El resto defectos septales, rotura de msculos papilares, infarto
predominante en V.D. etc.

Hallazgos post-mortem
PATOGENIA Estenosis de 75% dimetro luminal
Coronaria izquierda principal
Descendente anterior
izquierda

1 Goldman & Ausiello Cecil Medicine 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 Approach to
the patient with shock
2 Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders
Company Chap. Assessment of normal and abnormal cardiac function 15, 479-503
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGNICO. PATOGENIA

EXTENSION INFARTO 2
Circulacin
colateral
afectada
Aumento de
consumo
miocrdico de
oxigeno
1 Propagacin de

Circulo vicioso durante el shock trombos
cardiognico
PATOGENIA (embolizacin)
Vasoconstriccin en
1 Silbernagl/Lang, Color Atlas of Pathophysiology 2000
lugar distal al
Thieme. Heart and circulation: circulatory
shock 230-33 infarto
2 Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders
Company Chap. Assessment of normal and abnormal cardiac function 15, 479-503
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGNICO. PATOGENIA

25
COMPLICACIONES
MECANICAS
Regurgitacin mitral
Defecto septal
Rotura de miocardio de V.I.

%
PATOGENIA
Goldman & Ausiello Cecil Medicine 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt.
107 Approach to the patient with shock
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGNICO. DIAGNSTICO

FACTORES ASOCIADOS AL DESARROLLO DE SHOCK


EN I.A.M.
Edad avanzada
Diabetes mellitus
Historial de I.M. previo, EVC, enfermedad vascular
perifrica
Genero femenino
Reinfarto
Fraccin de eyeccin <35%
DIAGNSTICO
Goldman & Ausiello Cecil Medicine 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt.
107 Approach to the patient with shock
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGNICO. DIAGNSTICO

MANIFESTACIONES CLINICAS MAS IMPORTANTES


Hipotensin <90 mmHg
< 1.8 L/min [Elevadas presiones de llenado V.I. >18
mmHg]
Oliguria
Extremidades fras/pegajosas
Disnea y angina de pecho concomitantes*
Bradicardia o Taquicardia

Valoraciones
hemodinamic
as,
angiograficas
y
ecocardiogra
ficas para
descartar
complicacion
es mecnicas
1 Goldman & Ausiello Cecil Medicine 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 Approach to
the patient with shock
2 Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders
Company Chap. Assessment of normal and abnormal cardiac function 15, 479-503
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGNICO. DIAGNSTICO

Disminucin del nivel de conciencia


Cianosis
Diaforesis
Desarrollo de edema pulmonar
Disnea
Pulsos disminuidos
Ingurgitacin yugular

Regurgitacin mitral. Soplos sistlicos


Defectos septales. Soplo en borde esternal izq.
Inferior
Miocarditis. Roce pericardico/pleuropericardico
DIAGNSTICO
a la exploracin fsica
Goldman & Ausiello Cecil Medicine 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 Approach
to the patient with shock

Townsend Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice 18th Ed.
Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGNICO. DIAGNSTICO

ELECTROCARDIOGRAFA
Elevacin del segmento
ST (2)
Taquiarritmias

DIAGNSTICO
mtodos no invasivos

ECOCARDIOGRAFA
Insuficiencia mitral
(prolapso)
1 Goldman & Ausiello Cecil Medicine 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107
Approach to the patient with
shock
2 En linea en http://www.doyma.es/revistas/ctl_servlet?
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGNICO. TRATAMIENTO

OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO
Oxigenacin adecuada
Tratamiento de arritmias
Aumentar presin arterial*
Monitoreo hemodinmica
Monitoreo de orina

Catteres venas centrales


Infusin de fluidos, productos sanguneos y frmacos
Vena yugular interna*
Vena subclavia*
*complicaciones: pneumotorax &
hemopneumotorax
Vena femoral
TRATAMIENTO
Goldman & Ausiello Cecil Medicine 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 Approach
to the patient with shock

Townsend Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice 18th Ed.
Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGNICO. TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
TERAPEUTICA FARMACOLOGICA
Vasopresora
Agrava arritmias & incrementa demanda miocardica de
oxgeno
Dopamina, dobutamina
Norepinefrina***
Vasodilatadores (?)*
Se usan junto con vasopresores e inotropicos
Terapia para I.A.M.
Aspirina/heparina**

TERAPEUTICA MECANICA****
Insercin de baln intrartico de
contrapulsacin (IABP)
Goldman & Ausiello Cecil Medicine 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 Approach
to the patient with shock

Townsend Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice 18th Ed.
Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock

Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders
SHOCKHIPOVOLMICO
R. Martnez P.
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLMICO. DEFINICIN

DEFINICIN
Sndrome de
disminucin del
gasto cardiaco
causado por una
reduccin en el
volumen
sanguneo

Townsend Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical


practice 18th Ed. Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLMICO. PATOGENIA

PATOGENIA
Causas de shock hipovolmico
Hemorragia*****
Extravasacin de plasma y
protenas
Terceros espacios
Perdidas de fluidos G.I.
10 Taquicardia
Aumento de RVP

%
25% moderada
Hipotensin leve-

Disminucin de Gasto
cardiaco

40% Aumento marcado


Hipotensin severade RVP
Inicia produccin
Signos de shock de
lactato
Disminucin de gasto
cardiaco &
perfusin tisular
Townsend Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice 18th Ed.
Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock

Goldman & Ausiello Cecil Medicine 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 Approach
to the patient with shock
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLMICO. DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO
Manifestaciones clnicas
Hipotensin*****
Taquicardia*

Palidez
Piel fra y/o pegajosa
Disminucin de pulso yugular
Oliguria
Estado mental alterado
(disminucin del estado de Bsqueda de origen de
conciencia) sangrado

HCO3 <10 mEq/L


SHOCK DESCOMPENSADO CON RIESGO DE MUERTE DE NO SER
CORREGIDO

Townsend Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical


practice 18th Ed. Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLMICO. TRATAMIENTO

Acceso IV (subclavia)*
Infusin de 2-4 L (20 ml/kg nios)
fisiolgica
Transfusiones* (p.ej. hemorragias
severas)
factores de coagulacin
plasma fresco congelado
concentrados de plaquetas
Durante un periodo hemorrgico la
intervencin mas efectiva es conseguir
hemostasia
Hemorragia por trauma
Trax Rx
Cav. Peritoneal CT, USG
Fractura plvica Rx, CT
Fractura de huesos largos Rx
Heridas superficiales

Townsend Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical


practice 18th Ed. Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLMICO. TRATAMIENTO

FASES DE LUCAS & LEDGERWOOD


Eventos ptimos para resucitacin de shock
FASE I. Desde que llega a urgencias
Hasta que se controla la hemorragia

FASE II Desde que finaliza la ciruga


infusin mayor al liquido perdido
oliguria
aumento de peso (10% del ideal)
retencin en compartimento linftico

FASE III Recuperacin


diuresis con perdida de retenida
diuresis espontanea

Townsend Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical


practice 18th Ed. Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock
SHOCKSPTICO R. Martnez P.
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLMICO. DEFINICIN

DEFINICIN
SHOCK SEPTICO
SEPSIS que cursa con
hipotensin y con
trastornos de perfusin
orgnica*
Sepsis: SRIS debida a
infeccin.
>38C o <36C
FC >90 lat/ min
FR >20 resp/min
Leucocitos
>12 x109/L o <4 x109/L

1 Farreras & Rozman "medicina interna" 14ed Harcourt 2000 capt. 334 sepsis y shock sptico

2 Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders
Company
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLMICO. PATOGENIA

MAP-CVP=CO X
MAP: Presin arterial
SVR
media
CVP: Presin venosa
central
CO: Gasto cardiaco*
SVR: Resistencias
CO. Disminucin de gasto cardiaco (?)
vasculares
perifricas*
Disminucin de la precarga
Disminuye la fraccin de eyeccin
Depresin miocrdica**
SVR. Disminucin de extraccin tisular de
O2
Trastorno distributivo
Liberacin de factores locales
vasoactivos
Aumento de la permeabilidad*
PATOGENIA
1 Modificado de: Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B.
Saunders Company
Chap. Assessment of normal and abnormal cardiac function 15, 479-503
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLMICO. DIAGNOSTICO

SIGNOS
Gasto cardiaco
elevado
Hipotensin
Disminucin en
Presin
Diastlica
Extremidades tibias
Adecuado llenado
Abordaje clnico capilar
Inicio de trabajo
diagnostico
Iniciar resucitacin Monitoreo de TA en
Confirmar trabajo spticos
diagnostico ndice de shock (>0.9)
Lactato >4 mol/dL

Phillip D. et al., (2010) Septic Shock online at:


http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLMICO. DIAGNOSTICO

Laboratoriales
BH
Hemoglobina (meta: >8 g/dL)
Conteos leucocitarios
GASOMETRIAS ART.
Lactato
PRUEBAS DE COAGULACION
TP
aPTT
CULTIVOS SANGUINEOS
TINCIONES DE SECRECIONES
UROANALISIS Y CULTIVO*

Imagenologia & puncion lumbar

DIAGNOSTICO
sepsis

Phillip D. et al., (2010) Septic Shock online at:


http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLMICO. TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
Procedimientos
generales
Puncin lumbar urgente
instauracin abrupta del shock
presentacin aguda y fulminante
afeccin severa del estado mental
Monitoreo cardiaco, de la TA y oximetria de
pulso
Proporcionar oxigeno
Acceso venoso
Cateter urinario
Swan Ganz
Intubacion & ventilacion mecanica*

Phillip D. et al., (2010) Septic Shock online at:


http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLMICO. TRATAMIENTO

I. Resucitar al paciente del shock:


corregir la hipoxia, hipotensin y
oxigenacin tisular.
II. Identificar foco de infeccin y
tratarlo con antibioticoterapia,
ciruga o ambas.
III. Mantener funcin orgnica
adecuada: interrumpir la genes
de disfuncin multiorgnica .
Metas del
tratamiento

Phillip D. et al., (2010) Septic Shock online at:


http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLMICO. TRATAMIENTO

Reposicin de volumen Terapia vasopresora


intravascular Se inicia cuando no responde a
Correccin de la hipovolemia cristaloides (>4 L)
10 ml/kg de soluciones: dopamina 5-10 mcg/kg/min
cristaloides (Ringer; NaCl . IV
9%) norepinefrina 0.5
Hasta alcanzar
coloides valores
(albumina, mcg/kg/min
normales de FC, TA y Mantener MAP >60
dextranos) mmHg
orina

Principios para el tratamiento antibitico


1. Antibitico de amplio espectro transcultivo
2. Solo el 30% de los cultivos resulta positivo

Phillip D. et al., (2010) Septic Shock online at:


http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010
SHOCKENURGENCIAS
R. Martnez P.
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLMICO. URGENCIAS

Airways TRATAMIENTO INICIAL DEL


Breathing CHOQUE
Circulation Establecimiento de va respiratoria
permeable
Delivery
Control de la respiracin (breathing)
Extraction Restablecimiento de circulacin
Aporte adecuado de oxigeno
Extraccin suficiente de oxigeno en
tejidos

Tintinalli, J. et al Medicina de urgencias 6 Ed. McGraw Hill Mxico, 2006 seccin tres capt.
26 valoracin del paciente en estado de shock (choque) 247-55
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLMICO. URGENCIAS

Airways Vias respiratorias


Breathing Intubacion endotraqueal
Circulation Ventilacion con presion
Delivery positiva
Extraction
COLAPSO HEMODINAMICO!

CONTROL DE VIAS RESPIRATORIAS

Tintinalli, J. et al Medicina de urgencias 6 Ed. McGraw Hill Mxico, 2006 seccin tres capt.
26 valoracin del paciente en estado de shock (choque) 247-55
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLMICO. URGENCIAS

* CHOQUE + TAQUIPNA *
CONTROL DE TRABAJO
DE LA RESPIRACION
Airways
Razones:
Breathing Los msculos respiratorios consumen
Circulation demasiado O2
Delivery Contribuyen a la produccin de ac.
Extraction lctico
Ventilacin mecnica &
sedacin
SaO2 >93%
PaCO2 35-40 mmHg

Tintinalli, J. et al Medicina de urgencias 6 Ed. McGraw Hill Mxico, 2006 seccin tres capt.
26 valoracin del paciente en estado de shock (choque) 247-55
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLMICO. URGENCIAS

ESTABILIZACION CIRCULATORIA
ACCESO VENOSO
catteres perifricos
grandes*
POSTURA
catter venoso central**
Trendelenburg
Airways
supina ****
Breathing RESTITUCION LIQUIDA
Circulation 500-1000 ml (cc) y valoracin
Delivery (hipovolemia moderada 20 ml/kg)
VASOPRESORES
Extraction
inicio antes de concluir restitucin
liq.

[cuando se empleen mltiples, se debe


evaluar el mas teraputico y simplificar
el tratamiento]
Dopamina 0.5-2.5
mcg/kg/min
Noradrenalina 0.01-0.5
mcg/kg/min
Tintinalli, J. et al Medicina de urgencias 6 Ed. McGraw Hill Mexico, 2006 seccin tres capt.
26 valoracin del paciente en estado de shock (choque) 247-55
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLMICO. URGENCIAS

Airways Una vez mejorada la presin arterial


Breathing Uso de inotropicos & soluciones en dosis
crecientes
Circulation
Delivery SaO2 93-95%
Extraction Hb >10 g/dL

Evaluacion continua de
Airways Ac. Lactico, ScVO2 o SmVO2
Breathing
Circulation >70
Delivery
Extraction
% de
ScVO2 saturacin venosa central
oxigeno
ScVO2 saturacin venosa mixta de
oxigeno

Tintinalli, J. et al Medicina de urgencias 6 Ed. McGraw Hill Mxico,


Mexico, 2006 seccin
seccion tres capt.
26 valoracin
valoracion del paciente en estado de shock (choque) 247-55
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLMICO. URGENCIAS

TRATAMIENTO CON BICARBONATO


CORRECCIN DE ACIDOSIS LACTICA

(HCO3 normal HCO3 paciente) x 0.4 x


peso en Kg
50% administracion
pH
lenta
50% siguientes 6-8 >7.25
hrs

Tintinalli, J. et al Medicina de urgencias 6 Ed. McGraw Hill Mxico,


Mexico, 2006 seccin
seccion tres capt.
26 valoracin
valoracion del paciente en estado de shock (choque) 247-55
SESIONDEMORBILIDAD
R. Martnez P.
Acude a urgencias 04 sept. 2010 18:44 hrs
Ingresa a Hospital M.I. 04 sept. 2010 21:15 hrs
Primera hospitalizacin
[]
Egresa 09 sept. 2010 10:00 hrs

27 sept. 2010 endoscopia alta + biopsia & 6 oct. 2010 colonoscopia +


biopsia

Acude a urgencias 16 oct. 2010 18:47 hrs


Ingresa a Hospital M.I. 16 oct. 2010 22:22 hrs Segunda hospitalizacin
[]
Muerte clnica 22 oct. 2010 6:44
Primera
hospitalizacin
HISTORIA CLINICA. Primera hospitalizacin
Femenina de 63 aos con nmero de expediente EIDN 711129/60 con domicilio en
Ramn Corona 1632 acude a servicio de urgencias el da 4 de septiembre de 2010
a las 18:44 hrs por presentar dolor crnico en epi-mesogastrio con evolucin de 3
meses tratado desde dos das antes con omeprazol y butilhioscina sin ceder,
acompandose de hiporexia nauseas y debilidad.
La paciente niega todo antecedente heredofamiliar. Antecedentes de alcohol
negado y tabaco positivo con consumo ocasional hace 30 aos; alergia negadas.
Antecedentes ginecobsttricos G: 8 P: 4 A: 4.
Conocida con Hipertensin arterial en manejo con enalapril hace 8 aos (sin apego
adecuado).
Presenta los siguientes signos vitales FC: 90 FR: 16 TA: 120/70 y temperatura
de 36.4C.
A la exploracin fsica se presenta astnica, adinmica e hiporexica, refiriendo
prdida de peso de aproximadamente 25-30 kg en 3 meses. Se encuentra ntegra,
nauseosa, presenta palidez de piel y tegumentos, mltiples manchas hipocrmicas
con predominio de zonas distales. Presenta pterigion en ojo derecho desde hace 5
aos. No presenta ingurgitacin yugular o adenomegalias en cuello. rea cardiaca
rtmica, sin ruidos agregados, campos pulmonares con hipoventilacion de
predomino en base izquierda; sin datos de condensacin o derrame.
Abdomen blando, globoso, abundante panculo adiposo, peristalsis normal, sin
visceromegalias, resistencia voluntaria en meso e hipogastrio; presenta masa a
nivel de mesogastrio de consistencia firme.
Extremidades con edema distal blando. Presenta ulceras por insuficiencia venosa
de ms de 15 aos de evolucin, se maneja con colocacin de injerto hace 17
URGENCIAS
aos en pierna izquierda y hace 3 aos en pierna derecha. Refiere lavado diario de
pierna derecha des de hace 2 aos por recidiva de ulcera. Nota secrecin
purulenta en los ltimos 15 das.
LABORATORIALES BIOMETRAS-HEMTICAS. Primera hospitalizacin
BH sept. 04 2010 sept. 08 2010 Val. Referencia
WBC 7.6 x 103 /uL 5.2 x 103 /uL 5-10 x 103 / uL
RBC 3.61 x 106/uL 4.13 x 106/uL 4.8 +/- 0.6 x
106 uL
HGB 7.5 g/dL 9.1 g/dL 13.5-18 g/dL
HCT 26.2% 31.1% 33-47%
MCV 72.6 fL 75.3 fL 83-100 fL
MHC 20.8 pg 22.0 pg
MCHC 28.6 g/dL 29.3 g/dL 30-34%
PLT 389 x 103/ uL 307 x 103/ uL 150-400 x
103/mm3
LYM% 20.2% 23.2% 20-30%
MXD% 10.3% 9.5% 4-9%
NEUT% 69.5% 67.3% 50-70%
INDICACIONES. Primera hospitalizacin
INDICACIONES M.I. 5 sept. 2010 8:00 hrs
1. Dieta blanda sin irritantes
2. Solucion Hartman 1000 cc para 12 hrs
3. Medicamentos
Omeprazol/pantoprazol 1 amp c/12 hrs (ampula 40 mg)
Butilhioscina 20 mg IV c/8 hrs
Sucralfato 1 tab VO c/8 hrs previo a alimentos
*Clindamicina* 600 mg IV c/8 hrs ??
Ketorolaco 30 mg IV c/8 hrs en caso de dolor
*Nifedipino 30 mg VO c/24 hrs por maanas ----- *Enalapril* 10
mg VO c/24 hrs
Metoclopramida 1 amp IV c/8 hrs
----- Hidrocortisona 100 mg IV
(6 sep. 2010)
4. Medidas generales.
Transfusion de 2 PG para 3 hrs c/u
Aseo diario de ulcera de pierna derecha
SV cada 4 hrs
Vigilar caracteristicas de evacuaciones
LABORATORIALESMICROBIOLOGIA. Primera hospitalizacin
COPOROLGICO 6 sept. 2010 17:43 hrs
Heces verdosas, amorfas de consistencia pastosa con abundante
cantidad de material no digerido y moco en cantidad regular.
Positivo +++ a sangre oculta en heces con pH de 7.0 sin
presencia de corpusculos grasos.
Positivo a formas levaduriformes y cuerpos de blastocystis
hominis +

BACTERIOLOGA 8 sept. 2010 15:12 hrs


Secresion de pierna derecha
*Staphylococcus epidermidis +
Proteus mirabilis +++
*Resistente:
-ampicilina, clindamicina, rifampicina, doxiciclina, minociclina,
espiramicina y cefalotina-
COLONOSCOPIA+BIOPSIAS & ENDOSCOPIA ALTA CON TOMA DE
BIOPSIAS
COLONOSCOPIA
...A NIVEL DE CIEGO SE OBSERVA EDEMA E HIPERHEMIA DE
LA MUCOSA ADYACENTE A LA VALVULA ILEICECAL CON
FRIABILIDAD AL ROCE DEL ENDOSCOPIO LESIONES
SACULARES MULTIPLES AMPLIAS CORRESPONDIENTES A
DIVERTICULOS

ENDOSCOPIA ALTA
FUNDUS, CUERPO Y ANTRO CON EDEMA E HIPERMEDIA
MODERADO A SEVERO DE LA MUCOSA DE PREDOMINIO
ANTRAL CON EROSIONES SUPERFICIALES DE 2-3 mm
DIAMETRO CON HEMATINA EN SU INTERIOR Y SANGRADO
FACIL AL CONTACTO CON ENDOSCOPIO.
Segunda
hospitalizacin
Segunda hospitalizacin

DATOS MAS RELEVANTES 17.OCT.2010 (18:47


Acude por presentar desorientacin en tiempo y espacio;
hrs)
orientada en su
persona.
Mucosa oral seca
Abdomen globoso depresible con dolor a la palpacin en
flanco derecho.
Presencia de escoriaciones en brazos y piernas (no recuerda
motivo)
Miembros inferiores con edema +++
Ulcera con secrecin en malolo derecho
FC 79 FR 32 TA 72/50 mm/Hg (TAM: 57 mm/Hg)
Dx hipotensin y anemia
PASA A PISO CON DIAGNOSTICO DE:
SEPSIS/HIPOTENSION
URGENCIA
S
ABORATORIALESBIOMETRIAS-HEMATICAS
Segunda hospitalizacin
BH Oct. 16 2010 Oct. 17 2010 Oct. 20 2010 Val. Referencia
WBC 15.8 x 103 /uL 14.1 x 103 /uL 14.1 x 103 /uL 5-10 x 103 / uL
RBC 3.48 x 106/uL 2.66 x 106/uL 3.71 x 106/uL 4.8 +/- 0.6 x
106 uL
HGB 8.2 g/dL 6.5 g/dL 9.4 g/dL 13.5-18 g/dL
HCT 28.7% 22% 30.9% 33-47%
MCV 82.5 fL 82.0 fL 83.3 fL 83-100 fL
MHC 23.6 pg 24.4 pg 25.3 pg 28-32 pg
MCHC 28.6 g/dL 29.5 g/dL 30.4 g/dL 30-34%
PLT 117 x 103/ uL 122 x 103/ uL 54 x 103/ uL 150-400 x
103/mm3
LYM% 20.0% 29.0% 12.5% 20-30%
MXD% 10.8% 5.0% 4.3% 4-9%
NEUT% 69.2% 50.0% 83.2% 50-70%

URGENCIAS
LABORATORIALESLIQ. Y ELECTROLITOS
Segunda hospitalizacin

18 OCT 2010 11:48 hrs Gasometra


pH 7.253 7.350 7.450
HCO3 17.9 mEq/L 18-23 mEq/L
% Sat. O2 98% 96-100%

ELECTROLITOS 18 Oct 2010 20 Oct 2010


SODIO 130 mEq/L 134 mEq/L
POTASIO 5.53 mEq/L 4.83 mEq/L
CLORO 97 mEq/L
CALCIO 9.55 mg/dl
(corregido)

TRANSAMINASAS
TGO* 76 U/l 8 a 31
TGP 28 U/l 8 a 31
LABORATORIALESMICROBIOLOGICOS
Segunda hospitalizacin
CULTIVO DE LESION 20. octubre 2010
Pie derecho
E. Coli ++
*(ampicilina, amp+sulbactam, amox.+clavulanato; piperacilina,
cefaclor, cefixima, Trim-Sulf )
Enterobacter agglomerans +
*(ampicilina, amp-sulbactam, amox-clavulanato, cefaclor,
norfloxacina, metronidazol, trim-sulf )

CULTIVO DE LESION 21. octubre 2010


Pie izquierdo
Staphylococcus epidermidis +
*(ampicilina, amikacina, gentamicina, rifampicina,
ofloxacina, trim-sulf)

*Resistencias en antibiograma
EVOLUCIN
Segunda hospitalizacin
Signos / OCT.17.20 OCT.18.2 OCT.18.20 OCT.19.201 OCT.20.20 OCT.21.20
10 010 10 0 10 10
sntomas 8:00 hrs* 11:00 15:10 hrs* 09:00 11:00
hrs* hrs* hrs*

TA* 90/50 65/35 80/40 ? 92/42 110/80


mm/Hg mm/Hg mm/Hg mm/Hg mm/Hg
PAM 63 PAM 40 PAM 53 PAM PAM 90
58.6
FR/FC* 18/? ?/85 ?/99 ? ?/87 ?/85
Temperatura 36C 36C ? ? 36C ?
*
Sntomas/ Palidez Somnolie Palida Quejumbro Somnolie Mejores
piel nte; afasica sa nta condicion
Signos* y chocada desorienta Edema de Lenguaje es grales.
tegument Mucosas da M.S. incompre Lenguaje
os orales nsible comprensi
Orientada mal Delirium ble
; hidratada hipercint
quejumbro s ico
sa
Mucosa
oral
semihume
da
Farmaco 17 Oct 2010 21 Oct 2010
8:00 AM 8:54 AM
Antibiotico Clin. 600mg IV c/8 h Imipinem/meropenem amp.
Mox. 400mg IV 500 mg IV c/8 hrs
c/24 h Amikacina 750 mg IV c/24h

Aumento de plasma Haemacel 500cc p 4 h Poligelatina 3.5% 200 ml


Albumina hum 1 fco IV dosis unica
c/24 hrs Poligelatina 3.5% 500 cc p
Transfsion de plasma 12 h
f.c. c/8h & 2 paq Glob c/4
c/u

Aumento de Resist. 1 amp de KCL en sol 400 mg de dopamina en


salina 0.9% 1000 cc p 12 sol. Gluc al 5% 200 cc a 20
perifericas h ml/h
(10mg c/hora)
Otros Omeprazol 1 amp IV c/ Omeprazol 40mg IV c 12 h
12 h Metoclopramida 10mg IV
Furosemida 10mg IV prepandrial
c/12 h Furosemida 10mg IV c 8 h
Vit K 10mg IM c/24 h Ketorolaco 30mg IV c 12 h
Nubain 5mg c 12 h
Hidrocortizona 50mg IV c 8
h
Vit K 10 mg IV c 24 hr
Clin=clindamicina; Mox=moxifloxacino
OCTALBIN a 5%:
40-27 x 2.8 l x 2 Frasco vial con 50 ml.
Frasco vial con 100 ml.
72 Frasco vial con 250 ml.
Frasco vial con 500 ml.

OCTALBIN a 20%:
Albmina deseada menos protenas Frasco vial con 10 ml.
actuales (g/l) x l de volumen de Frasco vial con 20 ml.
plasma x 2; donde el volumen de Frasco vial con 50 ml.
plasma en litros puede ser calculado Frasco vial con 100 ml.
por el volumen corporal.
(aproximadamente 40 ml/kg de peso OCTALBIN a 25%:
corporal). Frasco vial con 50 ml.