LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 56 TAHUN DENGAN

KELUHAN NYERI DADA KIRI

Pembimbing:
dr. Lisa Novi P Sp. PD

Disusun Oleh:
Atika Afidatu Munawaroh
30101206579

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA DEMAK
 IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. J
Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat : Moro Demak
No. CM : 157621
Ruang : Teratai A07
Tanggal Masuk : 10 Maret 2017
Tanggal Periksa : 14 Maret 2017
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien

mengeluh nyeri dada sebelah kiri seperti ditekan dan
diremes-remes. Nyeri dada dirasakan saat pasien
dalam posisi tiduran selama 15 menit, bersifat
hilang timbul dan berkurang saat pasien duduk.
Pasien mengeluh nyeri dirasakan hingga ke tangan
kiri. Pada saat mengeluh nyeri dada, pasien juga
mengatakan mengeluarkan air liur yang kental dan
nyeri kepala cekot-cekot di kedua pelipis. Pagi hari
sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh mual
(+), muntah (+) 3 kali berisi makanan yang dimakan.
Pasien tidak mengeluh nyeri perut, demam, sesak
maupun nyeri kepala.
Sistem respirasi : Sesak nafas (-), batuk (-), mengi (-)
Sistem kardiovaskuler : Sesak nafas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar
(-)
Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), BAB hitam (-), nafsu
makan menurun (+)
Sistem Muskuloskelet : Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-),
badan lemes (-)
Saluran Kemih : disuria (-), BAK seperti teh (-), hematuria (-)
Ekstremitas : luka (-), kesemutan (-), kaku digerakan (-),
bengkak (-), sakit sendi (-)
Pemeriksaan Anterior
Inspeksi Statis RR 22 x/menit, bentuk datar,
Hiperpigmentasi (-), spider nevi
(-), tumor (-), inflamasi (-).
Hemitoraks kanan=kiri. ICS
Normal. Diameter AP < LL
Inspeksi Dinamis Pergerakan hemitoraks
kanan=kiri
Palpasi Nyeri tekan (-), tumor (-)
Stem fremitus kanan=kiri
Perkusi Sonor di seluruh lapang paru
kanan dan kiri
Auskultasi Suara dasar vesikuler, ronki
(-/-), wh (-/-)
Posterior
RR 22 x/menit, bentuk datar.
Hiperpigmentasi (-), spider
nevi (-), tumor (-), inflamasi (-),
Hemitoraks kanan=kiri
ICS Normal Diameter AP < LL
Pergerakan hemitoraks
kanan=kiri
Nyeri tekan (-), tumor (-)
Stem fremitus kanan=kiri
Sonor di seluruh lapang paru
kanan dan kiri
Suara dasar vesikuler, ronki
(-/-), wh (-/-)
 Inspeksi : iktus kordis tak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V 2 cm
medial linea mid clavicula sinistra, pulsus parasternal (-), sternal
lift (-), pulsus epigastrium (-)
Perkusi : redup
o batas atas jantung : ICS II linea strenalis sinistra
o pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra
o kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra.
o kiri bawah : ICS V 2 cm medial linea midclavicularis
sinistra
Auskultasi : BJ I-II regular, bising (-), gallop (-)
 Inspeksi : simetris, tampak datar, sikatrik (-), pelebaran vena
(-), hiperpigmentasi (-), striae (-), spider nevi (-)
Auskultasi : peristaltik (+) 10 kali/menit (N)
Palpasi :
Superfisial : supel, massa (-), nyeri tekan abdomen (-) regio
epigastrium, defence muscular (-)
Dalam : nyeri tekan (-), hepar, lien dan ginjal tidak teraba
Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen pekak sisi (-),
pekak alih (-), undulasi (-)
Hepar : pekak (+), Liver span dextra 10 cm, liver span
sinistra 5 cm Hepatomegali (-)
Lien : troube space perkusi timpani Splenomegali (-)
Ascites (-), pekak alih (-), pekak sisi (-)
Nyeri ketok costovertebra (-/-)
 Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Pitting Oedema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Capillary Refille <2s <2s
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
10 Maret 2017 Pukul
02.14

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Trombosit 208.000 /L 150.000-400.000

Leukosit 7.200 /L 3800-10.600

Hemoglobin 14,5 g/dL 13,2-17,3

Hematokrit 42,8 % 40-52

Eritrosit 4,79 x106/L 4,0-6,0

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Neutrofil 37,9 (L) % 50-70

Limfosit 49,0 (H) % 25-40

Monosit 8,3 (H) % 2-8

Eosinofil 2,4 % 0-1

Basofil 0,1 % 0-1

MCH 30,3 pg 26-34

MCHC 34,7 % 32-36

MCV 87,3 fL 80-100

RDW 14,8 (H) % 11,5-14,5

MPV 9,9 fL 6,8-10,0

PDW 9,7 (L) fL 10,0-18,0

GDS 117 (H) mg/dL 70-115

CKMB 21 U/L < 24

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
10 Maret 2017 Pukul 11.05

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Kalium 3,84 mmol/L 3,5-5

Natrium 135,10 mmol/L 135-147

Calsium 9,83 mg/dL 8,1-10,4

Klorida 107,46 (H) mmol/L 96-105

Magnesium 2,1 mg/dL 1,9-2,5

 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Ureum 36,7 mg/dL 0-40

Creatinin 0,7 mg/dL 0,5-1,8

Kolesterol 224 (H) mg/dL < 200

HDL-Cholesterol 41 (L) mg/dL < 45

LDL-Cholesterol 143,3 (H) mg/dL < 130

Trigliserida 200 (H) mg/dL < 150

SGOT 53 (H) U/L < 37

SGPT 51 (H) U/L 9-43

Uric Acid 2,8 mg/dL 2,4-7,4

CKMB 43 (H) U/L < 24

HbsAg Negatif - Negatif

EKG(10 Maret 2017 di IGD)
Interpretasi EKG

Irama : Sinus, Reguler

Frekuensi : 1500/27 = 55,56 x/menit (Bradikardi)
Axis : Normoaxis deviation
Zona transisi : V4
Gelombang P : Durasi : 0,08 s; Amplitudo : 0,1 mV (N)
Interval PR : Durasi : 0,16 s (N)
QRS Kompleks : Durasi : 0,08 s (N)
Segmen ST : ST Elevasi di V1-V4 (Anteroseptal)
Gelombang T : Tidak ada T inverted/ T peak (Normal)
Lain-lain : -
Kesimpulan : Sinus bradikardi, AMI Anteroseptal
EKG (10 Maret 2017 Pukul 10.30)
Interpretasi EKG

Irama : Sinus, Reguler

Frekuensi : 1500/26 = 57,69 x/menit (Bradikardi)
Axis : Normoaxis deviation
Zona transisi : V3
Gelombang P : Durasi : 0,08 s; Amplitudo : 0,1 mV (N)
Interval PR : Durasi : 0,16 s (N)
QRS Kompleks : Durasi : 0,08 s (N)
Segmen ST : Tidak ada ST Elevasi/ST depresi (N)
Gelombang T : T inverted V1-V4
Lain-lain : -
Kesimpulan : Sinus Bradikardi, NSTEMI
EKG (13 Maret 2017 Pukul 10.00)
Interpretasi EKG

Irama : Sinus, Reguler

Frekuensi : 1500/26 = 57,69 x/menit (Bradikardi)
Axis : Normoaxis deviation
Zona transisi : V3
Gelombang P : Durasi : 0,08 s; Amplitudo : 0,15 mV (N)
Interval PR : Durasi : 0,16 s (N)
QRS Kompleks : Durasi : 0,08 s (N)
Segmen ST : Tidak ada ST Elevasi/ST depresi (N)
Gelombang T : T inverted V1-V4
Lain-lain : -
Kesimpulan : Sinus bradikardi, NSTEMI
 DATA ABNORMALITAS
Anamnesis Pemeriksaan Fisik Penunjang
1. Nyeri dada sebelah Bising jantung (-) 15. Neutrofil 37,9 % (L)
kiri, terutama saat 16. Limfosit 49 % (H)
pasien dalam posisi 17. Monosit 8,3 % (H)
tiduran dan berkurang 18. PDW 9,7 fL (L)
saat pasien duduk
19. GDS 117 mg/dL (H)
2. Nyeri dada dirasakan
sampai ke tangan kiri 20. Klorida 107,46 mmol/L (H)
3. Nafsu makan 21. Kolesterol 224 mg/dL (H)
berkurang (+) 22. HDL-Cholesterol 41 mg/dL (L)
4. Nyeri kepala cekot-
23. LDL-Cholesterol 143,3 mg/dL
cekot (+)
5. Leher kaku (+) (H)
24. Trigliserida 200 mg/dL (H)
25. SGOT 53 U/L (H)
26. SGPT 51 U/L (H)
27. CKMB 43 U/L (H)
28. EKG : Sinus bradikardi disertai
NSTEMI
DATA ABNORMALITAS
RENCANA PEMECAHAN
MASALAH
RENCANA PEMECAHAN
MASALAH
TERIMA KASIH