Vous êtes sur la page 1sur 31

LAPORAN JAGA IGD

05-03-2017
dr. Sindy
dr. Rizka
dr. Reza
Jumlah pasien 05-03-
2017
Jumlah 4 pasien
Rawat inap 3
Rawat Jalan 1
IDENTITAS PASIEN

NAMA An. w
Jenis
Kelamin
Perempuan

USIA 8th

ALAMAT Kp cipatat

MASUK RS 05 maret 2017


ANAMNESIS

Nyeri perut
KELUHAN
UTAMA
Anamnesis
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut di kanan bawah
2 hari SMRS, dirasakan terus menerus, tidak mual, tidak
muntah, BAB (+) baik. sering terbangun pada malam hari
karena ingin BAK, pusing, lemas, sesak nafa, batuk (-),
pilek (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Compos mentis


Keadaan umum : Tampak sesak
Keadaan sakit : Sedang
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 118 x/menit
Pernafasan : 24 x/menit
Suhu : 37,8 C
BB : 16kg
Pemeriksaan Khusus
a. Kepala
DBN
- Mata : Konjungtiva anemis : -/-
Sklera ikterus : -/-
Eksoftalmus : -/-
Refleks cahaya : +/+
- Hidung : Sekret (-), bau (-), pernapasan cuping
hidung (-)
- Telinga : Sekret (-), bau (-), perdarahan (-)
- Mulut : Sianonis (-), bau (-)
c. Thoraks:
Cor bj I-II reguller, gallop -, murmur -
Pulmo: Vesikuler: +/+, Ronkhi:-/-, Wheezing : -/-

d. Abdomen: Bising usus (+) normal ,Timpani


Soepel, nyeri tekan (+) epigastrium dan
suprapubic, mc burney (-)
e. Ekstremitas: Akral hangat pada seluruh ekstremitas,
CRT<2
Laboratorium (03-03-2017)

Jenis Pemeriksaan Hasil Normal


Hematologi
Hb 15,4 L 13,4 17,7 ; P 11,4
15,1 gr/dL
Leukosit 17400 L 4,3 -10,3 ; P 4,3 11,3 x
109 /L
Hematokrit 45,3 L 38 42 % ; P 40 47 %
Trombosit 50800 150 450 x 109 /L
0
Eritrosit 6,1 jt
GDS
582/254
Laboratorium (03-03-2017)
Jenis Pemeriksaan Hasil Normal
Urin rutin
Warna Merah muda
Kejernihan Jernih
Glukosa +++
Protein ++
Bilirubin -
Urobilinogen Normal
PH 5,5
Berat jenis 1.015
keton +++
Nitrit -
Leukosit esterase -
Sedimen
Eritrosit 2-3
Leukosit 0-2
Epitel +
Assasment:
KAD
DD :
1. DISPEPSIA Instruksi dr Nanda SpA
1. IVFD NaCl 0,9% 14 tpm makro
2. ISK 2. IVFD NaCl 0,9% + Insulin Rapid 50
3. PYELONEFRITIS Unit 8tpm mikro
3. Inj. Ceftriaxone 1300 mg/24jam
4. Cek gds /jam
5. Menghitung balance cairan
Planning :
0,5ml/kgBB/jam
O2 2 lpm 6. Puasa
IVFD RL 30tpm
Inj. Ranitidin 25mg
Inj. Ondancentron 2mg
Inj. Ceftriaxone 1250mg/24jam
IDENTITAS PASIEN

NAMA tn. abas


Jenis
Kelamin
Laki laki

USIA 32th

ALAMAT Kp umpi cikadu

MASUK RS 06 maret 2017


ANAMNESIS

Nyeri
KELUHAN pinggang
kanan
UTAMA
Anamnesis
Riwayat penyakit sekarang
Pasien dating dengan keluhan nyeri pinggang kanan sejak
4 jam SMRS. Keluhan kadang dirasakan dengan
kencing berdarah, pasien pernah merasakan keluhan yang
sama 2 bulan yll, nyeri tidak berkurang saat pindah
posisi, demam(-) batuk () mual(-) muntah(-) BAB tidak
ada keluhan.
PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Compos mentis


Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 78 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
Suhu : 36,7 C
Pemeriksaan Khusus
a. Kepala
DBN
- Mata : Konjungtiva anemis : -/-
Sklera ikterus : -/-
Eksoftalmus : -/-
Refleks cahaya : +/+
- Hidung : Sekret (-), bau (-), pernapasan cuping
hidung (-)
- Telinga : Sekret (-), bau (-), perdarahan (-)
- Mulut : Sianonis (-), bau (-)
c. Thoraks:
Cor bj I-II reguller, gallop -, murmur -
Pulmo: Vesikuler: +/+, Ronkhi:-/-, Wheezing : -/-

d. Abdomen: Bising usus (+) normal ,Timpani


Soepel, nyeri tekan (+) suprapubic, mc burney (-).
Nyeri Ketok CVA kanan (+)
e. Ekstremitas: Akral hangat pada seluruh ekstremitas,
CRT<2
Laboratorium (03-03-2017)

Jenis Pemeriksaan Hasil Normal


Hematologi
Hb 16,4 L 13,4 17,7 ; P 11,4
15,1 gr/dL
Leukosit 14000 L 4,3 -10,3 ; P 4,3 11,3 x
109 /L
Hematokrit 47,3 L 38 42 % ; P 40 47 %
Trombosit 23600 150 450 x 109 /L
0
Eritrosit 5,55 jt
GDS 97

ureum 24,4 15-39


Kreatinin 0,84 0,4-1,4
Laboratorium (03-03-2017)
Jenis Pemeriksaan Hasil Normal
Urin rutin
Warna Coklat
Kejernihan Keruh
Glukosa -
Protein ++
Bilirubin -
Urobilinogen Normal
PH 6,0
Darah/Hb +++
Berat jenis 1.025
keton -
Nitrit +
Leukosit esterase +
Sedimen
Eritrosit 35-50
Leukosit 2-4
Epitel +
Assasment:
Syndrom Nefritik
DD :
1. ISK Instruksi dr Arif SpPD
Terapi lanjutkan dan Rencana USG
2. Nefrolithiasis 1. IVFD RL 20tpm
2. Inj. Omeprazol 40mg / 12 jam
3. Inj. Ondancentron 4mg /12 jam
Planning : 4. Inj. Ketorolak 1amp / 12 jam

IVFD RL 20tpm
Inj. Omeprazol 40 mg/12 jam
Inj. Ondancentron 4mg/12 jam
Inj. Ketorolak 1amp / 12 jam
IDENTITAS PASIEN

NAMA an. azmi


Jenis
Kelamin
Laki

USIA 7th

ALAMAT Kp Durnen

MASUK RS 06 maret 2017


ANAMNESIS

Sesak nafas
KELUHAN
UTAMA
Anamnesis
Riwayat penyakit sekarang
Pasien dating dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari
SMRS disertai batuk berdahak warna kehijauan, demam
menggigil 1 hari SMRS, mual muntah tidak ada, tidak
mau makan, BAK dan BAB lancer.
Riwayat pengobatan TB 6 bulan saat balita di puskesmas
lengkap 6 bulan.
PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Compos mentis


Keadaan umum : Tampak Sesak
Nadi : 89 x/menit
Pernafasan : 28 x/menit
Suhu : 37,7 C
BB : 10kg
Pemeriksaan Khusus
a. Kepala
DBN
- Mata : Konjungtiva anemis : -/-
Sklera ikterus : -/-
Eksoftalmus : -/-
Refleks cahaya : +/+
- Hidung : Sekret (-), bau (-), pernapasan cuping
hidung (-)
- Telinga : Sekret (-), bau (-), perdarahan (-)
- Mulut : Sianonis (-), bau (-)
c. Thoraks:
Cor bj I-II reguller, gallop -, murmur -
Pulmo: Vesikuler: +/+, Ronkhi:+/+, Wheezing : -/-

d. Abdomen: Bising usus (+) normal ,Timpani

e. Ekstremitas: Akral hangat pada seluruh ekstremitas,


CRT<2
Laboratorium (03-03-2017)

Jenis Pemeriksaan Hasil Normal


Hematologi
Hb 12,4 L 13,4 17,7 ; P 11,4
15,1 gr/dL
Leukosit 42500 L 4,3 -10,3 ; P 4,3 11,3 x
109 /L
Hematokrit 36,3 L 38 42 % ; P 40 47 %
Trombosit 67600 150 450 x 109 /L
0
Eritrosit 4,76 jt
GDS 59
Widal Negatif
Assasment:
Obs Febris dengan Dipsneu + Gizi Buruk
DD :
1. Pneumonia Instruksi dr Arif SpPD
Terapi lanjutkan dan Rencana USG
2. TB O2 2lpm
1. IVFD RL 10 tpm
2. Nebu combivent 1x
Planning : 3. Inj. Ceftriaxon 1x800mg
4. Asam Folat 1x5mg
O2 2lpm 5. F75 5x200ml
IVFD RL 10 tpm 6. Mantouk test

Nebu combivent 1x
Inj. Ceftriaxon 1x800mg
Laporan jaga
Nama : TN Abas
Usia : 32 tahun