OBSTRUCCIN INTESTINAL

Dr. Luis Fernando Arguedas

Zamora
Emergencias Quirrgicas
Hospital Mxico
 1880-1925: se reconoce la descompresin proximal

Alivio de los sntomas de obstruccin mecnica

1933: eficacia de la SNG

Aerofagia: principal causa de distencin en

obstruccin

1912: valor de la resucitacin con fluidos IV

1920: Rx Abdomen en el diagnstico

 Diagnstico temprano, soluciones IV,
descompresin gastrointestinal y ciruga

Evitar peritonitis o gangrena

Antes de los ATBs, monitoreo invasivo y NPT

Disminuy la morbi-mortalidad
 OBSTRUCCIN MECNICA
INTESTINAL

Contenido intraluminal no logra pasar a travs

del intestino pues el lumen est bloqueado

A diferencia: obstruccin neurognica y

funcional

Afectacin en la motilidad intestinal sin

obstruccin

leo o Pseudooclusin
 OBSTRUCCIN MECNICA
INTESTINAL

Obstruccin simple:
-Parcial o completa
-Sin compromiso del flujo sanguneo

Obstruccin compleja (estrangulacin):

-Necrosis y gangrena son inminentes
-Usualmente son obstrucciones completas
-Algunas obstrucciones
parcialesestrangulacin
 CLASIFICACIN SEGN
LOCALIZACIN
Proximal o alta:
-Ploro
-Duodeno
-Yeyuno proximal

Intermedio:
-Yeyuno medio
-Ileon proximal

Distal o baja:
-Ileon distal
-Vlvula ileocecal
-Colon y recto
 CLASIFICACIN SEGN ETIOLOGA

A- Intraluminal

B- Intramural

C- Extrnseca o Extramural
 INTRALUMINAL

Cuerpos extraos Meconio (fibrosis

qustica)
Bario
Parsitos
Bezoar
Intusucepcin

Heces Lesiones exofticas

Clculos Otras
 INTRAMURAL
Congnita: Neoplasias:
-Atresia, estenosis -Primarias: malignas o
-Duplicacin intestinal benignas
-Divertculo de Meckel -Secundarias:
metstasis
Inflamatorio:
-Enf. Crohn Traumticas:
-Diverticulitis -Hematoma intramural
-Isquemia intestinal del duodeno
-Enteritis por radiacin
-Inducido
medicamentos
AINES
 EXTRNSECAS
Adherencias Vlvulus
-Congnitas
-Postoperatorias
Efecto externo de masa:
-Absceso
-Postinflamatorias
-Pncreas anular
-Carcinomatosis: cancer
Hernias: regado en cavidad
-Externas abdominal en
peritoneo
-Internas
-Endometriosis
-Embarazo: raro
-Pseudoquiste pancretico
 Obstrucciones de Asa Abierta vs
Cerrada
Asa abierta: en un solo punto
-descompresin proximal posible
-vmito o SNG

Asa cerrada (ciega): en 2 puntos

-ambos segmentos cerrados
-acumula gas y secreciones
-adherencias + torcin
-hernia incarcerada
-Vlvulus del ciego-colon o Ca colon con vlvula
ileocecal competente
 Obstruccin del Intestino Delgado: dolor abdominal
+ vmito

Obstruccin del Intestino Grueso: dolor abdominal +

distensin, puede llegar a vmito fecaloide

Dolor abdominal: dolor abdominal localizado

resistencia involuntaria

Desarrollo de hallazgos fsicos: compromiso

viabilidad intestinal
 FISIOPATOLOGA OBSTRUCCIN
INTESTINAL

Obstruccin: acumula lquido y gas

Sntomas y complicaciones: variables

Volumen luminal

Proliferacin bacteriana

Alteraciones en la motilidad y perfusin

 GAS INTESTINAL

80% gas en Rx Abdomen: aerofagia

Obstruccin:
-70% nitrgeno
-10-12% oxgeno
-6-9% CO2
-1% hidrgeno
-1% metano

Ansiedad: tragan excesiva cantidad de aire SNG

 FLORA INTESTINAL
Contribuyen a la funcin digestiva

Estmago e ID proximal Aerobios Gram +

Ileon y Colon Aerobios Gram y Anaerobios

Control poblacin bacteriana: actividad

motora intestinal intacta
Ecologa alterada ATBs o
reconstrucciones quirrgicas estsis

Flora normal: contribuye mantener niveles de

secrecin intestinal normal y motilidad
 FLUIDO INTESTINAL
distencin y presin intraluminal

Liberacin hormonas prosecretoras y

antiabsortivas

Cambios en circulacin mesentrica

Liberacin de toxinas bacterianas

Presin luminal 20 cms H2O: inhibe

absorcin y estimula la secresin de sal y agua
 FLUIDO INTESTINAL

Obstruccin de Asa Cerrada: Presin 50 cms

H2O

Obstruccin de Asa Abierta: 8 12 cms H2O

VIP (pptido intestinal vasoactivo)

Prostaglandinas
 FLUJO SANGUNEO INTESTINAL

Obstruccin Respuesta microvascular

Gradiente hidrosttico fluidos mucosa lumen

Presin aumenta flujo sanguneo inicialmente

Presin flujo sanguneo comprometido

Invasin y crec. bacteriano + inflamacin + edema

 MOTILIDAD INTESTINAL
Acumulacin de lquido y gas: cambios
mioelctricos

Segmento obstruido se relaja:

-relajacin receptiva
-hasta donde no haya compromiso vascular de la
pared

Perodos intensos de actividad: peristalsis

Luego actividad mioelctrica disminuye: trata de

evitar de la presin

Contracciones desorganizadas e inefectivas

COMPLICACIONES DE OBSTRUCCIN
INTESTINAL
Asa Cerrada:
-Evolucionan ms rpidamente
-Se entiende mejor si se piensa en la ms comn y
simple: Apendicitis Aguda
-Fecalito obstruye la luz del apndice
- secresin moco y peristalsis
-Dolor abdominal (periumbilical epigastrio)
-Nusea y vmito: respuesta
reflejahiperperistalsis
-8-10 hrs continua secresin de moco
- de presin intraluminal estasis, crec.
bacteriano
-Disrupcin mucosa
 COMPLICACIONES DE OBSTRUCCIN
INTESTINAL
-Presin luminal excede la presin venosa y capilar de la
pared
-Reclutamiento de clulas inflamatorias
-Inflamacin intensa + exudado local
-Dolor migra a FID
-Fiebre y taquicardia
-20-24hrs : compromiso vascular gangrena y perforacin
-Plastrn vs peritonitis
-Toxinas y bacteriano circulacin sistmica shock
-Igual:
adherencia de Intestino Delgado
hernia
torcin de Intestino Grueso
COMPLICACIONES DE OBSTRUCCIN
INTESTINAL

Asa abierta:
-Evolucin menos rpida
-Descompresin proximal: vmito o SNG
-Prdida: contenido gstrico, biliar, pancretico
o intestinal
-Trastorno hidroelectroltico
-Alcalosis metablica
-Hipokalemia, hipocloremia, hiponatremia
 PRESENTACIN CLNICA
4 sntomas principales:
-Dolor abdominal
-Vmito
-Distencin
-Constipacin

Diagnsticos diferenciales:
-Apendicitis
-Diverticulitis
-lcera pptica perforada
-Colecistitis
-Coldocolitiasis
-Otros
 PRESENTACIN CLNICA

4 factores claves en historia y ex. Fsico:

-Ciruga abdominal previa
-Caract. dolor (intermitente vs constante)
-Distensin abdominal
-Ruidos intestinales aumentados

Rx de Abdomen: no especficas

Labs:
-complicaciones deshidratacin, estrangulacin y
sepsis
 PRESENTACIN CLNICA

Estrangulacin:
-Signos peritonitis
-Prdidas de lquidos (3er espacio)
-Toxicidad sistmica
-Resistencia abdominal involuntaria
-Gasto urinario
-Fiebre y taquicardia
-Leucocitosis

Indicacin de ciruga
 PRESENTACIN CLNICA

Isquemia intestinal:
-Acidosis metablica
- amilasa srica
- fosfato inorgnico
- cidos grasos intestinales unido a prot (I-FABP)
- lactato srico

No existe an algn laboratorio o estudio no

invasivo que haga el diagnstico
 RADIOGRAFAS E IMGENES
Rx Abdomen:
-Simple y acostado (decbito lateral)
-Confirmar el diagnstico
-Localizar el sitio de obstruccin
-Distensin de asas proximales a la obstruccin
-Niveles hidroareos
-Aire libre: perforacin de vscera hueca
-Ausencia de aire distal (recto)
-ID dilatado > 3 cms
-Colon proximal > 8-10 cms
-Sigmoides > 4-5 cms
-Asa centinela (asa fija)
 RADIOGRAFAS E IMGENES
Estudios de contraste:
-Trnsito intestinal
-Colon por enema
-Serie gastroduodenal

-Pueden identificar el sitio de obstruccin

-Inclusive identificar la etiologa
-En casos obvios:
dolor abdominal
nusea y vmitos
mltiples niveles HA y colapso colon
diagnstico clnico: no estudio
contrastado
 RADIOGRAFAS E IMGENES

-No mejora poco tiempo ciruga

-Sospecha estrangulacin o perforacin:
contraindica estudio contrastado
-Medio hidrosoluble
-Bario:
imgenes ms claras
si fuga peritonitis severa
si se sospecha perforacin
contraindicado
 RADIOGRAFAS E IMGENES

Tomografa Computarizada (TAC):

-Puede dar claramente la localizacin
-Si es completa o incompleta
-Naturaleza de la obstruccin: malignidad
-Patologas adicionales: metstasis, ascitis
-Datos de obstruccin:
estrechez
edema mesentrico
engrosamiento de la pared
aire intramural (neumatosis)
 RADIOGRAFAS E IMGENES

Ultrasonido (US):

-Abundante lquido libre peritoneal

-Asa dilatada akintica
-Si diagnstico de estrangulacin es obvio
-Estudios de imgenes son innecesarias
-No retrasar resucitacin y Ciruga
 CONSIDERACIONES GENERALES

5 preguntas clave:

1-El dolor est fuera de proporcin con respecto

a los hallazgos fsicos?
2-Cuan rpido se desarrollaron los signos y
sntomas?
3-Hay deshidratacin, trast. Electroltico y del
pH?
4-Es la obstruccin completa o incompleta?
5-Hay posibilidad de estrangulacin?
 CONSIDERACIONES GENERALES

Diagnstico:

1-Examen fsico

2-Exmenes de laboratorio

3-Radiografas y estudios de imgenes

 CONSIDERACIONES GENERALES
MANEJO

NVO (nada va oral)

Soluciones IV (lactato o salino)

Restaurar balance hidroelectroltico

Valoracin peridica de electrolitos y pH

Sonda Foley (Gasto Urinario)

 CONSIDERACIONES GENERALES
MANEJO
Monitoreo cardiaco no invasivo

Monitoreo invasivo (Catter Swan-Ganz)

SNG: descomprime y previene aerofagia

Tratamiento ATB: reduce sepsis herida e

intrabdominal

Contra aerobios Gram- y Anaerobios

Cuidado: pueden enmascarar cuadros no definidos

 INDICACIONES DE CIRUGA

Rpido progreso de Leucocitosis

distensin y dolor
abdominal Hiperamilasemia

Datos de peritonitis Acidosis metablica

Fiebre No resolucin del

cuadro en 24 a 48
gasto urinario hrs
 CAUSAS DE OBSTRUCCIN

Adherencias Intusucepcin

Adherencias Enf. Crohn

tempranas
Malignidad
Hernias:
Internas Vlvulus
Externas
Enteritis por
leo biliar radiacin
 ROL DE LAPAROSCOPA

Herramienta til: diagnstica y teraputica

Liberacin de adherencias

Enterolitotoma: leo biliar

Fijacin de vlvulus

Produce menos adherencias

 LEO PARALTICO
Neurognico: Farmacolgica:
-Lesin medular -Anticolinrgicos
-Tumor retroperitoneal -Opiceos
-Clico renoureteral -Antihistamnicos
-Psicotrpicos
Metablico: -Haloperidol
-Hipokalemia -Antidepresivos
-Uremia
-Trast. Ca y Mg Infecciosas:
-Hipotiroidismo -Sepsis sistmica
-Cetoacidosis -Neumona
diabtica -Peritonitis
-Ttanos
 PSEUDOBSTRUCCIN

Sndrome de Ogilvie

leo paraltico colon : doloroso

Distensin: ciego y colon transverso

No obstruccin mecnica

Riesgo de perforacin y peritonitis

 MUCHAS
GRACIAS!!!