LAPORAN

KASUS

Pembimbing :
dr. H. Abdul Wahid Usman, SpPD

Amyra Fitria Jasmin (2012737001)

STASE ILMU KESEHATAN PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIANJUR
FAKULTAS KEDOKTERAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2017
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. IM
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Marital : Menikah
Alamat : Desa Cieundeur
Tgl masuk RS : 14 Januari 2017
ANAMNESIS
Kel uhan Utama :
BAB cair

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke UGD RSUD Cianjur dengan keluhan BAB cair sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit. Pasien mengatakan bahwa pasien mengalami BAB cair atau
mencret sebanyak lebih dari 10 kali, dengan warna sedikit kehitaman dengan
banyak cairan dibandingkan ampas. Pasien menyangkal adanya mencret disertai
darah dan lendir. Pasien mengeluhkan adanya mual-mual namun tidak sampai
muntah disertai adanya nyeri pada ulu hati. Pasien mengatakan terkadang
merasakan nyeri dada yang hilang timbul yang dirasakan akhir-akhir ini kurang
lebih sejak 2 minggu yang lalu. Nyeri dada yang dirasakan tidak menjalar hingga ke
punggung. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala yang dirasakan terus menerus
seperti berdenyut. Adanya demam dan batuk disangkal oleh pasien. Pasien
mengatakan BAK lancar dan sering, tidak ada keluhan.
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini. Pasien memiliki riwayat DM
yang terkontrol dengan injeksi insulin. Pasien memiliki riwayat penyakit jantung.
Riwayat hipertensi disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat DM, penyakit jantung, hipertensi pada keluarga disangkal.
Riwayat Pengobatan:
Pasien injeksi insulin (Novomix) 2 x 20 unit, rutin.
Riwayat Alergi:
Alergi obat-obatan, makanan, suhu, dan cuaca disangkal.
Riwayat Psikososial :
Merokok dan konsumsi alkohol disangkal oleh pasien.

PEMERIKSAAN FISIS
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital :
Tekanan : 160/90
darah mmHg
HR : 84 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,5C
PEMERIKSAAN FISIS
Antropometri
BB : 54 kg
TB : 153 cm
IMT : 23 kg/m2
Kesimpulan : Overweight
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal 14 Januari 2017
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi Lengkap

Hemoglobin 12,5 12 - 16 g/dl

Hematokrit 37,8 37 - 47 %
Eritrosit 4,25 4,2 5,4 10^6/ul
Leukosit 10,1 4,8 10,8 10^3/ul
Trombosit 310 150 450 10^3/ul
KIMIA KLINIK
Glukosa Rapid
135 < 180 Mg/dL
Sewaktu
Troponin T < 50 < 50 ng/L
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal 17 Januari 2017
Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan
KIMIA KLINIK
Glukosa darah

Gula darah
132 70-110 mg%
puasa
141 < 140 mg/dl
Glukosa Rapid
2 jam PP
FESES
Darah Samar Positif Negatif
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal 18 Januari 2017

Nilai
Pemeriksaan Hasil Rujuka Satuan
n
KIMIA KLINIK
Glukosa darah

Glukosa Rapid
171 < 180 mg/dl
Sewaktu
HASIL PEMERIKSAAN EKG
HASIL PEMERIKSAAN EKG
DAFTAR MASALAH
Diare
Mual
Nyeri ulu hati
Nyeri dada hilang timbul
ASSESSMENT
Gastroenteritis Akut
Coronary Artery
Disease
Diabetes Mellitus tipe
II
PENATALAKSANAAN
Infus RL 20 tpm
Anbacim 2 x 1
Omeprazole 1 x 40 mg
Ondancentron 2 x 8 mg
ISDN 3 x 5mg
Aspilet 1 x 80 mg
Clopidogrel 1 x 75mg
Biodiar 3 x 1 tab
L-bio 2 x1 sach
Concor 1 x 2,5 mg
Novomix 2 x 20 unit
ANALISIS
MASALAH
GASTROENTERITIS AKUT
Gastroenteritis akut adalah Pada pasien ini
peradangan pada lambung dan usus dikatakan diare,
yang ditandai dengan gejala diare. frekuensi BAB cair
Diare adalah buang air lebih dari >10 kali
besar(defekasi) dengan tinja dalam sehari.
berbentuk cair atau setengah cair
(setengah padat), kandungan air tinja
lebih banyak dari biasanya lebih dari
200 gr/200ml/24 jam. Atau BAB encer
lebih dari 3x per hari dapat/tanpa
disertai lendir dan darah.
GASTROENTERITIS AKUT
Gejala
Diare akut Tambahan
Mual
Diare yang Muntah
berlangsung
kurang dari 15 Demam
hari Nyeri abdomen
Pasien
mengeluh BAB
cair sejak 1
Perut kembung
hari

 GASTROENTERITIS AKUT
Pemeriksaan Nilai Diare Inflamatorik
Hasil Inflamasi dinding usus yang
feses rujukan
menyebabkan kerusakan
Darah Samar Positif Negatif
mukosa sel usus.

BAB encer lebih dari 3x per terjadi kehilangan cairan dan

hari dapat/tanpa disertai lendir darah pada lumen.
dan darah
Penyebab umum diare ini
adalah kondisi infektif (disentri
akibat shigella) atau kondisi
inflamasi (kolitis ulseratif atau
crohns disease).
CAD (CORONARY ARTERY DISEASE)
CAD atau (coronary artery diseasse) atau PJK
(Penyakit Jantung Koroner) merupakan suatu
kondisi penyakit jantung dan pembuluh darah
yang menyerang arteri koroner pada jantung,
yang biasa disebabkan oleh adanya
arterosklerosis pada pembuluh darah arteri
koroner terutama pada arteri tunika intima
dan adventia.
CAD (CORONARY ARTERY DISEASE)
CAD (CORONARY ARTERY DISEASE)
Faktor risiko :
1.Hipertensi
2.DM
3.Riwayat penyakit
jantung
4.Merokok
5.Lipid, dislipidemia,
obesitas
HASIL PEMERIKSAAN EKG
HASIL PEMERIKSAAN EKG
Klasifikasi CAD
ANALISA KASUS :
1. Angina
Kasus 2. SindromCAD jenis
Ny. IM kemungkinan 3. Angina
NSTEMI
pektoris koroner
ditegakan berdasarkan pektoris
anamnesis adanya
stabil nyeri dadaakut tidak stabil
hilang timbul
Pemfis : bunyi jantung reguler.
Pem.lab : kadar Troponin T >50 ng/dL.
Pem.EKG : tidak didapatkan ST elevasi.
NSTEMI
Gambaran STEMI
T inversi pada V5 dan V6.
Gambaran Q patologis pada Lead III
DIABETES MELITUS
Keluhan Tambahan
Keluhan klasik
lemah badan
DM
Kesemutan
Poliuria
Polidipsia Gatal
polifagia Mata kabur
penurunan Disfungsi ereksi
berat badan pada pria
yang tidak Pruritus vulvae pada
dapat
wanita
dijelaskan
DIABETES MELITUS
Diabetes Melitus Tipe 2
Adult Onset diabetes, 90-95% kasus diabetes
Pada pasien ini telah
Faktor Resiko DM tipe 2, Menurut ADA 2015 dinyatakan DM tipe 2
sejak 5 tahun yang lalu
BMI > 23 kg/m2 untuk Asian atau overweightsaat pasien berusia 52
tahun

Pada pasien ini

Antropometri
BB : 54 kg
TB : 153 cm
IMT : 23 kg/m2
Kesimpulan :
Overweight
DIABETES MELITUS

Hasil Pemeriksaan
Laboratorium
Pasien pada kasus
Pemeriksa Hasi ini
Nilai
Rujuka Satuan
an l
n
KIMIA KLINIK
Glukosa
darah

Gula darah
132 70-110 mg%
puasa
141 < 140 mg/dl
 CATATAN
PERKEMBANGAN