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MENINGITIS EN PEDIATRA

Por: Liliana Castillero


M. Externa
DEFINICIONES

Meningitis
Inflamacin de la piamadre y aracnoides que envuelven el
encfalo y la mdula espinal
Meningo-encefalitis
Meninges + Inflamacin del encfalo (alteracin de conciencia,
convulsiones,..)
Meningo-radiculitis
Meninges + Inflamacin de raz
Meningoencefalomielitis
Meninges + encfalo + mdula espinal
DEFINICIN
La meningitis es un proceso inflamatorio agudo del sistema nervioso
central usualmente causado por microorganismos que afectan las
leptomeninges (principalmente la aracnoides y el LCR) a cualquier nivel
(encfalo, ventrculos y medula espinal).
Tambin puede estar asociado a causas no infecciosas tales como
medicamentos, sarcoidosis, carcinomatosis y lupus eritematoso
sistmico (2).
La infeccin del SNC es la causa mas frecuente de fiebre asociada
a signos y sntomas de afectacin del SNC en los nios.
MENINGITIS BACTERIANA
MENINGITIS BACTERIANA
Afecta mayormente a nios <5 aos que a
adultos (casi un 90% de los casos son en
nios) y dentro de este grupo afecta con
mayor gravedad a lactantes (< de 2 meses).
Con alto riesgo de morbilidad a largo plazo y
alta frecuencia en complicaciones agudas.
S. pneumoniae (47%)
N. meningitidis (25%)
Streptococcus grupo B (12%)
Listeria monocytogenes (8%)
H. influenzae (7%)
MENINGITIS BACTERIANA

La incidencia en regiones con esquemas de


vacunacin contraStreptococcus
pneumoniaeyHaemophilus influenza
Mayor incidencia en < 2 meses
Menor incidencia en > 2 aos
Uno de los principales factores de riesgo para la
meningitis es la ausencia de inmunidad a agentes
patgenos especficos en los primeros aos de vida
del nio .
AGENTES ETIOLGICOS
MENINGITIS NEONATAL (0-28 das)
Streptococo agalactiae (grupo B y D) Enterococo*
Bacterias gram negativas entricas (E. Coli, Klebsiella)
Listeria Monocytogenes*
Pseudomona aeruginosa (rara)
Especies de Cndida (rara)
*hasta los 3 meses

En neonatos con derivacin ventriculo-peritoneal, los estafilococos


(coagulasa positiva-negativa y aureus) son grmenes frecuentemente
aislados en el LCR.

La sospecha etiolgica es clave para el inicio precoz de la


antibioterapia emprica. Para ello debemos considerar la edad del
nio, enfermedades de base que pueda padecer y su estado
inmunitario
DIAGNSTICO

FACTORES DE RIESGO
PERINATAL
OBSTTRICOS
a) Fiebre o infeccin materna
documentada (infeccin urinaria o
corioamnionitis)
b) Ruptura prematura y prolongada
de membranas
c) Parto complicado (instrumentacin
obsttrica, falta de higiene intra o
extrahospitalaria)
DIAGNSTICO
FACTORES DE RIESGO
PERINATAL
NEONATALES
a) Prematuridad
b) Desnutricin intrauterina
c) Problemas en reanimacin (cateterizacin
umbilical, intubacin oro/nasotraqueal)
d) procedimientos quirrgicos
e) brotes de infeccin nosocomial
f) manipulacin del neonato sin previo lavado
de manos
DIAGNSTICO

INMUNOLGICO
S
a) Deficiencia
de anticuerpos
neutralizantes
especficos
b)
Disminucin
de la reserva
medular de
neutrfilos
FR DE MENINGITIS Y SEPSIS
NEONATAL

Bajo peso al nacer


< 2.500g
Gestacin <37
semanas
Ruptura Prematura
de Membranas
Parto Sptico o
traumtico

Hipoxia Fetal

*Aproximadamente 20-25% de los neonatos spticos


desarrollan meningitis por el mismo agente etiolgico de
FACTORES
PREDISPONENTES
Patgeno Factores de riesgo
Streptococcus pneumoniae En < de 6 meses de edad
Bajo Peso al nacer, exposicin de
hermanos u otros nios en guardera.
Falta de inmunizacin, implante coclear,
sndrome nefrtico, asplenia, anemia
falciforme, infeccin por VIH, otitis,
sinusitis, inmunodeficiencia, diabetes
mellitus
Neisseria meningitidis Deficiencia del Sistema de
complementos, epidemias, hacinamiento
Haemophilus influenzaetipo B Falta de inmunizacin, asplenia, anemia
falciforme, infeccin por VIH, otitis,
sinusitis
(4) Listeria monocytogenes inmunodeficiencia, diabetes mellitus
DynaMed Plus: Bacterial meningitis in infants and children
FISIOPATOLOGA
La meningitis bacteriana va precedida
de la colonizacin de la nasofaringe por
las bacterias, desde donde pasan a
travs de la sangre o por soluciones de
continuidad al sistema nervioso central
(1)
.

En ese momento se desencadena una


respuesta inflamatoria mediada por
citoquinas, que aumenta la
permeabilidad de la barrera
hematoenceflica con lesin del
endotelio capilar y necrosis tisular,
eleva la presin intracraneal y da lugar
a edema cerebral, hipoxia, isquemia y
MANIFESTACIONES CLNICAS

Clnica es de INICIO RPIDO


FIEBRE 95%
GENERALES
Letargia, escleredema, succin pobre, hipertermia, hipotermia, distensin
abdominal, vmitos, residuo gstrico importante y mala apariencia
general

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL


Letargia, hipoactividad, respiracin peridica, temblores, convulsiones,
fontanela abombada, reflejos anormales, signos menngeos
MANIFESTACIONES CLNICAS

Las manifestaciones clnicas de las


meningitis son diferentes segn la edad del
nio :
Recin nacido: indistinguible de
sepsis: fiebre o hipotermia, irritabilidad o
letargia, vmitos. Es posible que presente
convulsiones, parlisis de pares craneales,
pausas de apnea o fontanela llena.
Lactante: cursan con fiebre o febrcula,
vmitos, decaimiento, irritabilidad, quejido,
alteraciones de la conciencia, convulsiones.
En ocasiones rigidez de nuca.
MANIFESTACIONES CLNICAS
A partir de los 8-10 meses posibilidad de signos menngeos: Kernig y
Brudzinski
Mayores de 1 ao: forma clnica clsica: fiebre elevada que cede mal con
anipirticos, cefalea, vmitos, convulsiones, rigidez de nuca y signos de
irritacin menngea (Kernig y Brudzinski).

Baquero-Artigao F, Hernndez-Sampelayo T, Navarro ML. Meningitis bacteriana. Protocolos diagnstico-


(1)

teraputicos de la AEP: Infectologa peditrica; Cap 6 (47-57).


EXMENES

Estudio LCR
nico medio confirmatorio
Urgente, con la mnima sospecha
Luego de CAT cerebral si
Signos de focalizacin neurolgica,
Hipertensin endocraneana
Coma
HIV (+)
Contraindicaciones
Hipertensin endocraneana con riesgo de herniacin
Infeccin cutnea o espondilodiscitis en sitio de puncin
Trastorno de la hemostasia
EXMENES

Estudio LCR
Examen Bioqumico: protenas, glucosa, cloruro
Ex. Bacteriolgico: se busca el dx etiolgico
Cocos Gram - (sospechar neumococo o S. agalactiae)
Bacilos Gram + (sospechar meningococo)
Cultivo, antibiograma CIM (neumococo)
Cultivo en medios especiales: Lowenstein (BK), Sabouraud (Micosis)
Antgenos solubles (LCR, sangre u orina)
Neumococo, meningococo (A o C), Haemophilus, Escherichia coli,
estreptococo B, criptococo, legionela
Sensibilidad 60%, Especificidad > 95%
Investigar por virus (PCR) si meningoencefalitis linfocitaria
OTROS EXAMENES

BHC
Pt, Ptt, fibringeno
Ionograma srico, N. Urea, creatinina, glicemia, perfil heptico
Serologa, HIV, Ag p24 o PCR VIH si riesgo de primo-infeccin reciente
Hemocultivos
(detecta bacteriemia en un 50-60% de los casos no tratados
previamente a su extraccin. Es positivo con ms frecuencia en los
casos de meningitis neumoccicas (56%) que en las meningoccicas
(40%).

Cultivo de eventual fuente de infeccin


Antgenos solubles sricos y en orina y antibitico previo
Rx Trax
Ante la sospecha clnica de meningitis se debe realizar un
BHC, PCR, hemocultivos y puncin lumbar.
En el BHC habitualmente hay leucocitosis con neutrofilia. Un recuento
leucocitario normal o disminuido suele constituir un signo de mal
pronstico. Tambin hay aumento de reactantes de fase aguda:
procalcitonina (> 4 h evolucin), PCR (> 6-8 h evolucin) y VSG (> 24
h de evolucin).

Leucopenia (< 5000/mm3) o leucocitosis (> 25,000/mm3), valores


ajustados a la edad postnatal del paciente
Relacin del nmero de neutrfilos inmaduros sobre el nmero total
de neutrfilos (CAB/CAN > 0.2-0.3)
Trombocitopenia (< 150,000/mm3)
Velocidad de eritrosedimentacin (> 15 mm x hra, ajustar valor
segn edad postnatal)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Debe hacerse principalmente con la meningitis viral y la


tuberculosa.
Meningitis Viral
SCORE DE BOYER
Este score punta positivamente
datos clnicos y analticos,
aconsejando actitud expectante o
tratamiento antibitico emprico
segn los datos obtenidos. No se
puede aplicar en los lactantes
menores de 3 meses ni en los
casos que hayan recibido
tratamiento antibitico previo (1).
Baquero-Artigao F, Hernndez-Sampelayo T,
(1)

Navarro ML. Meningitis bacteriana. Protocolos


diagnstico-teraputicos de la AEP: Infectologa
peditrica; Cap 6 (47-57).
BACTERIAL MENINGITIS SCORE

BMS tiene unrango de 0 a 6 basado


en:
2 puntos si la tincin de Gram del
LCR muestra bacterias
1 punto si las protenas en LCR > 80
mg/dL (0.8 g/L)
1 punto si la cuenta perifrica
absoluta de neutrofilos > 10,000
cel/mm3
1 punto si la cuenta absoluta de
neutrfilos en LCR > 1,000 cells/mm 3
1 punto si presenta convulsiones
MANEJO Estabilizar
Paciente
ABC

Determinar si
se cumple
alguno de los Realizar
criterios de Anamnesis
ingreso en
UCIP.

Tomar Exmenes de
laboratorio Examen
2 hemocultivos
BHC
Fsico/
Perfil Bioqumico Neurolgic
Perfil de Coagulacin, o
ETC
Disminuir la PIC (si
tiene) con
Analgsicos,
cabecera de la
cama elevada,
Agentes
hiperosmolares.
CRITERIOS DE INGRESO A UCI
TRATAMIENTO

1. Antibioterapia emprica segn edad y etiologa ms


probable.
2. Antibioterapia especfica segn el resultado de los cultivos
y del antibiograma
3. Corticoides.
disminuye significativamente la mortalidad en adultos y la incidencia de
secuelas, sobre todo sordera grave en nios, siempre y cuando se administre
30 minutos antes del tratamiento antibitico. . Sin embargo, disminuye la
penetracin de vancomicina en el LCR, por lo que su uso obliga a realizar una
segunda puncin lumbar a las 24-48 h para comprobar la esterilizacin del
lquido, especialmente si el neumococo presenta algn grado.

La meningitis neumoccica se recomienda terapia


inmunomoduladora con dexametasona a dosis de 0,6
Dosis de Ampicilina para Neonatos: < 7 das: 200 a 300 mg/kg por da
IV c/8 horas.
Neonatos>7 das: 300 a 400mg /kg x da IV c/6 horas
TRATAMIENTO EMPRICO
Edad Tratamiento
0 -4 sem Cefotaxima+ampicilina
4-12 sem C3G+ampicilina+
dexametasona
3ms-18as C3G+vancomicina
18a-50as C3G+vancomicina
Mayor 50 as C3G+vancomicina+ampic
ilina
Inmunosuprimido Vancomicina+ampicilina+
ceftazidima
Fx base crneo C3G+Vancomicina
TCE, neuroqx Vancomicina+Cefatazidim
a
DVP Vancomicina+Cefatazidim
a
SEGUIMIENTO

T, PA, FC, diuresis, estado de hidratacin


Estado neurolgico: conciencia, signos menngeos,
focalizacin.
Estado cardiopulmonar, prpura
Permetro ceflico en RN y lactantes
BHC, PCR, fibringeno, ionograma, creatinina
LCR a las 48 hs
M. bacteriana sin germen aislado o parcialmente
tratada
SEGUIMIENTO

LCR a las 48 hs (sigue.


No mejora clnica
Streptococo B en RN
Neumococo resistente a la PCN
Complicaciones ms habituales:
Pronstico
Riesgo de muerte en horas Signos de gravedad
Evolucin favorable 75% Complicaciones:
Infeccin grave (excepcin m. viral, sana sin secuelas) Purpura fulminans
Regresin de la fiebre 1-4 ds Coma
Normalizacin del LCR luego de la mejora clnica Epilepsia
Shock
Signos de gravedad Focalizacin neurolgica
Retardo del tratamiento
Edad extremas
Inmunosupresin
Germes: Neumococo,
Listeria
MENINGITIS VIRAL
Los enterovirus y los herpesvirus son los agentes causales
ms frecuentes (1).
Clnicamente se presenta bruscamente con fiebre y cefalea
intensa, que suele acompaarse de fotofobia y vmitos (1).
Cursa en brotes epidmicos, especialmente en los meses de
verano y otoo (1).

Baquero-Artigao F, Hernndez-Sampelayo T, Navarro ML. Meningitis bacteriana. Protocolos diagnstico-


(1)

teraputicos de la AEP: Infectologa peditrica; Cap 6 (47-57).


MENINGITIS VIRAL

Para llegar a su diagnstico, adems de la clnica


consideramos el anlisis bioqumico y microbiolgico del LCR.
En caso de duda diagnstica y en lactantes o nios con
afectacin del estado general (cefalea intensa, vmitos
repetidos) est indicada la observacin hospitalaria con
fluidoterapia intravenosa y analgesia pautada (1).

Baquero-Artigao F, Hernndez-Sampelayo T, Navarro ML. Meningitis bacteriana. Protocolos diagnstico-


(1)

teraputicos de la AEP: Infectologa peditrica; Cap 6 (47-57).


MENINGITIS TUBERCULOSA
Afecta sobre todo a lactantes, que suelen presentar durante las primeras dos
semanas sntomas poco especficos. Posteriormente aparecen signos de
hipertensin intracraneal con posible afectacin de los pares craneales III, VI y VII.

Las caractersticas del LCR nos pueden orientar en su diagnstico. La radiografa


de trax puede presentar alteraciones en ms de la mitad de los casos y el
Mantoux suele ser positivo en el 75% de ellos. La RM cerebral presenta
alteraciones en la mayora, sobre todo hidrocefalia, y en menor medida
ventriculitis, tuberculomas e infartos cerebrales. Para el diagnstico definitivo se
debe identificar el bacilo en el LCR mediante cultivo o PCR. El tratamiento consiste
en la asociacin de 4 tuberculostticos (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y
etambutol o estreptomicina) y corticoides, y debe mantenerse durante 12 meses.
MENINGITIS
LINFOCITARIA
MENINGITIS
LINFOCITARIA
Vacunacin. Pintura de Louis Leopold Boyer; 1807
GRACIAS