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Ayudas Diagnsticas Complementarias:

Carpograma
Evaluacin del crecimiento y Desarrollo Vertebral

Dr. Andrs Montalvo Z.


Postgrado de Ortodoncia
Universidad del valle
Objetivos
Identificar
los diferentes mtodos
de evaluacin de maduracin de
crecimiento.
Evaluar su validez y aplicabilidad
clnica
Crecimiento y Desarrollo

Incremento de las
dimensiones de la masa
corporal

Complejidad de las
funciones fisiolgicas y
en la maduracin
biolgica
Crecimiento Puberal
Pubertad: perodo del crecimiento y
desarrollo del ser humano en donde este
adquiere la capacidad de procrear
Indicaciones
Ante la disyuncin de la sutura palatina.
En las indicaciones de cambio de oclusin,
como tratamiento de la progenie, clase II
esqueltica o mordida abierta esqueltica.
En los pacientes con gran discrepancia entre la
edad dental y la cronolgica.
En los casos de tratamiento por ciruga
ortopdica maxilar, si la intervencin quirrgica
se realiza entre los 16 y 20 aos de edad.
La curva de velocidad
del crecimiento total se
manifiesta muy rpido
en los primeros meses
de vida y disminuye
progresivamente
El brote medio de
crecimiento ocurre en
algunos nios entre los 6
y 8 aos de edad.

Mximo crecimiento: pico


de velocidad de
crecimiento 13 a 15 aos
hombres y 11 a 14 mujeres
La maduracin esqueltica, es una parte integral de
los patrones individuales de crecimiento y desarrollo.

Las variaciones en madurez estn asociadas con


variaciones en el tiempo y la magnitud de crecimiento

El estudio de los huesos de la


mano se presenta como un
sistema de implementacin
clnica para la evaluacin de la
madurez esqueltica.
1895 Roentgen: descubrimiento de los RX

1896 Roland: usar el tamao y forma comparativos de las


sombras radiogrficas de los huesos en crecimiento como un
indicador de la tasa de crecimiento y maduracin.

En 1907 Pryor estableci tres importantes principios:

-Pryor J.W. The hereditary nature of variation in the ossification of bones. Anat Rec. 1907;
Los huesos de la mujer se osifican antes que
los del hombre.

Independientemente de las variaciones (dentro


de la normalidad) la osificacin es simtrica.

La variacin en la osificacin de los huesos es


un rasgo hereditario.

En 1908 Pryor, Rotch y


Crampton propusieron
indicadores de maduracin
en radiografas de mano y
mueca y concluyeron que la
mueca puede aceptarse
como un testimonio fidedigno
del desarrollo general.
En 1928 Hellman public sus
observaciones en la
osificacin de los cartlagos
epifisiarios de la mano

-Crampton CW. Anatomic or physucal age versus chronological age. Pediatr Sem.
1908; 15: 230-237
-Hellman M. Ossification of epiphysial cartilages in the hand. Am J Phys Anthropol.
1928; 11:221-243
Mano izquierda.
La mueca
Radio
Cubito
La mano 27 huesos,
adems de los sesamoideos
y se divide en tres partes:
Carpo
Metacarpo
Falanges
Carpo:
8 huesecillos dos hileras

Proximal
Escafoides (29)
Semilunar (28)
Piramidal (26)
Pisiforme (27).
Distal
Trapecio (21)
Trapezoide (22)
Hueso grande (23)
Ganchoso (24).
Apfisis Unicforme (25)

Masa central de tejido esponjoso recubierto por


una delgada capa de tejido compacto

presentan formas cuboides.


Metacarpo:
5 huesos largos epfisis
y diafisis
Carpo hasta los dedos
Se enumeran desde la
cara lateral (I-V) desde
afuera hacia adentro,
siendo el I el ms corto.
La epifis metacarpo I
proximal.
Hueso sesamoideo
medial.
Dedos:
Hueso largo en miniatura:
Cuerpo
Extremidad proximal o base
Extremidad distal o cabeza
Pulgar I dos falanges
proximal y distal

II A V dedos tres falanges


proximal, medial y distal

Falange proximal
FP1 FP2 FP3 FP4 FP5
Falange media
FM2 FM3 FM4 FM5
Falange distal
FD1 FD2 FD3 FD4 FD5
Otros estudios: destacado el atlas preparado por Todd (1937) y
predecesor del atlas de Greulich y Pyle (1959)

Otros mtodos de evaluacin sea, ms elaborados y precisos:


Taranger (1976) y Tanner y Whitehouse (1975).

-Todd TW. Atlas of skeletal maduration. Part I Hand. London: Kimpton. 1937
-Greulich WW, Pyle SI. Radiographic atlas of skeletal development of the hand-wrist. Standfort University Press. 1959
-Taranger J.A. New method for the assessment of skeletal maturity (mean appearance time of bone stages) Acta Pediatric. Scand Suppl. 1976: 29-35
-Tanner JM. Whitehouse R./H, Marshall A, Healy M, Goldtein H. Assesment of skeletal maturity and prediction of adult height (TW-2 method). London. Ed Academic Press. 1975: 71-88
Grave y Brown en 1976,
evaluaron tanto la
osificacin de huesos
individuales de mano y
mueca como cambios
epifisiarios con pico de
velocidad de estatura en
aborgenes australianos

Carpograma buen
indicador
-Grave KC, Brown T. Skeletal ossification and the adolescent growth
Orthop. 1976; 69: 611-619
de
spurt. Am J Orthod Dentofacial
Fishman en 1982 desarroll un sistema de evaluacin de
maduracin esqueltica (IME).
La mayora de los estudios han encontrado correlaciones
significativas entre estadios de maduracin derivados de las
radiografas de mano y mueca y cambios en la estatura y
con el pico terminacin de la mxima velocidad de
crecimiento.

Mayor significancia en correlaciones muy


cercanas al tiempo de mxima velocidad de
crecimiento.
-Fishman LS. Radiographic Evaluation of Skeletal Maturation A Clinically Oriented Method Based on Hand-Wrist Films. Angle Orthod. 1982;
52: 88-112
Se han encontrado tambin las
correlaciones positivas entre
crecimiento facial y crecimiento
esqueltico, particularmente en
relacin con los cambios
mandibulares.

Una observacin frecuente ha sido


que la velocidad mxima de
crecimiento facial circumpuberal
ocurre ligeramente ms tarde que
el pico de crecimiento en estatura.
MTODO DE GRAVE - 1976

El hueso pisiforme
El hueso
ganchoso
Las falanges del
segundo dedo
Las falanges del
tercer dedo
El hueso
sesamoideo

-Grave KC, Brown T. Skeletal ossification and the adolescent growth spurt. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1976; 69: 611-619
LA FASE DE ACELERACIN DEL CRECIMIENTO
El crecimiento se acompaa de una ampliacin de la
epfisis igual a la de la metfisis en el radio y en los
dedos y por una osificacin del pisiforme y del estadio
uno del ganchoso.
DURANTE EL PICO DE CRECIMIENTO
Se observa la fase de cubrimiento en los
dedos y el radio, la osificacin del
sesamoideo y el estadio dos del ganchoso.

EN LA FASE DE DESACELERACION
DEL CRECIMIENTO
Se observa la unin de las
epfisis y las difisis en el dedo
medio y en el radio.

EL MTODO DE HAG Y TARANGER - 1982

1955, Suecia, n= 212, por 22 aos.


Evaluaron el estirn del crecimiento en la pubertad
Edad de comienzo y de terminacin
Relacin entre los eventos puberales: menarquia y
cambio de voz
Comienzo del brote puberal:
40% de mujeres y 25% de hombres tenan el
Sesamoideo osificado
90% en estadio FG G

Se usa la falange media del tercer


dedo
-Hgg U, Taranger J. Maduration Indicators and the Pubertal Growth Spurt. Am J orthod Dentofacial Orthop. 1982; 82:
299-309
Estadio E: la epfisis es ms delgada
que la difisis. Poco crecimiento

Estadio F: la epfisis es tan ancha como


la metfisis. El individuo no ha iniciado
el periodo rpido de crecimiento.

Estadio FG: la epfisis es tan ancha


como la metfisis pero su borde
interno y/o lateral ha cambiado. El
individuo est empezando el pico
mayor de crecimiento.

Etapa ideal para iniciar tratamientos


con ortopedia funcional o hacer
redireccionamiento del crecimiento.
Estadio G: los lados de la epfisis
se han engrosado y tienden a
cubrir la metfisis. El individuo
est en el pico acelerado de
crecimiento.

Estadio H: la fusin se ha
iniciado. El individuo se
encuentra en la etapa de
desaceleracin del crecimiento.

Estadio I: fusin completa. El


individuo ha finalizado el periodo
de crecimiento rpido puberal.
EL MTODO DE FISHMAN

El sistema de evaluacin de mano y mueca tuvo un


desarrollo progresivo de 4 aos

En esos cuatro sitios se encuentran once indicadores de


maduracin esqueltica (IME), que cubren por completo el
perodo de desarrollo de la adolescencia.

-Fishman LS. Radiographic Evaluation of Skeletal Maturation A Clinically Oriented Method Based on Hand-Wrist Films. Angle Orthod. 1982; 52: 88-112
Usa cuatro estadios de maduracin sea, todas
encontradas en seis sitios anatmicos localizados en el
pulgar, tercer y quinto dedo y radio.
SKELETAL
MADURATION
La secuencia de
ocurrencia de los
once indicadores es
excepcionalmente
estable.

Slo se detectaron
tres desviaciones en
caso de dos mil
observaciones lo
cual no afecta
ninguna
interpretacin.
Cada uno de los procesos se considera
aplicable como Indicadores de
Madurez Esqueletal en este sistema
Epfisis tan
anchas como
las difisis

Tercer dedo
falange
proximal
Tercer dedo
falange
media

Quinto dedo
falange
media
Aductor sesamoideo del pulgar
Capping de epfisis

Tercer dedo falange


distal
Tercer dedo falange
media
Quinto dedo falange
media
Fusin de epfisis y difisis

Tercer dedo falange distal


Tercer dedo falange
proximal
Tercer dedo falange media
Radio
EL MTODO DE BJRK
La fase de
recubrimiento de la
Bjork describi la relacin epfisis de la falange
existente entre la central del tercer dedo
osificacin de la mano y el de la mano est
punto mximo de estrechamente
crecimiento prepuberal en relacionada con el
altura corporal y concluy mximo pico de
que la osificacin del crecimiento
hueso sesamoideo se prepuberal, con una
present un ao antes de pequea variacin.
alcanzar el pico mximo
de crecimiento prepuberal
-Bjrk, A.: Timing of interceptive ortrhodontic measures based on stages of maduration. Trans. Europ.
Orthod. Soc., p. 61, 1972
INDICE DE BJRK (1972), GRAVE Y BROWN
(1976)

Divide el proceso de maduracin de los


huesos de la mano en ocho estadios
evolutivos entre los 9 y los 17 aos.
Las caractersticas de osificacin se
detectan a nivel de las falanges, huesos
del carpo y radio.
Se incluyen 6 caractersticas de
osificacin adicionales (Grave y Brown,
1.976)
VARIABILIDAD INDIVIDUAL

Limitacin
-Bjrk, A.: Timing of interceptive ortrhodontic measures based on stages of maduration. Trans. Europ.
Orthod. Soc., p. 61, 1972
La osificacin del cartlago
Secuencia pulgar y va en direccin al meique (1
al 5).
Huesos muy jvenes las epfisis no se visualizan.
Punto de osificacin
Lateral hasta llegar al ancho de la difisis

Capuchn

Unin inicial

Unin total
Se distinguen 3
estadios de
osificacin de las
falanges:
Primer estadio = la
epfisis tiene la
misma anchura
que la difisis.
Segundo estadio =
la epfisis rodea la
difisis a modo de
capuchn.
Tercer estadio = la
epfisis se osifica
Los estadios de crecimiento de los
dedos se valoran segn la relacin
entre la epfisis y la difisis.

Dividi el proceso de maduracin de los


huesos de la mano en nueve estadios
evolutivos entre el 9 y el 17 ao de
vida.
La nica limitacin consiste en que la
osificacin de los huesos de la mano est
sometida a una gran variacin individual y
la determinacin de la edad sea en la
radiografa no siempre es exacta.
Primer estadio: estadio PP2: la epfisis de la
falange proximal del dedo ndice (PP2) muestra la
misma anchura que la difisis.

1
Comienza 3
aos antes
del brote del
crecimiento
puberal
Segundo estadio: estadio MP3: la epfisis de la
segunda falange del dedo medio (MP3)
muestra la misma anchura que la difisis.

2
Tercer estadio: estadio de osificacin
secuencial.

3
Estadio Pisi Estadio H1 Estadio R
Cuarto estadio: estadio de U (U= unidad); la epfisis se osifica con
la difisis.

Se alcanza

4
poco antes
o al inicio
del brote de
crecimiento
puberal

Estadio H2:
Estadio S: osificacin
inicio de la avanzada de la
mineralizacin apfisis
del unciforme del
sesamoideo Estadio S Estadio H2 ganchoso
cubital
Quinto estadio: La difisis rodea en forma de capuchn la epfisis
durante esta fase.

5
Coincide
con el brote
mximo de
crecimiento
puberal

MP3cap PP1cap Rcap


Sexto estadio:
estadio DP3 Fusin visible de la epfisis
y difisis de la falange distal del dedo
medio (DP3).

6
Termina el
brote de
crecimiento
puberal
Sptimo estadio: estadio PP3u
Fusin visible de la epfisis y difisis de la falange
proximal del dedo medio (PP3)

7
Octavo estadio: estadio MP3u
Fusin visible de la epfisis y difisis de la
segunda falange del dedo medio (MP3)

8
Noveno estadio: estadio Ru: Osificacin
completa de la epfisis y difisis del radio

Termina la

9
osificacin de
todos los
huesos de la
mano y al
mismo tiempo,
el crecimiento
seo.
Trabajo de Martins
recopilo estudios
de Graves y Brown, Tavano, Bowden y
Prates

Curva de velocidad de crecimiento en


estatura y estadios de osificacin de la
mano y de la mueca

-.Martins JCR, Sakima T. Consideraes sobre a previsodo surto de crescimento puberal.


Ortodontia. 1977; 10(3):164-70
FD:

Epfisis de las
falanges
distales del
mismo ancho de
las difisis.
2 aos para el
inicio del
periodo de
crecimiento.
FP:

Epfisis de
las falanges
proximales
del mismo
ancho de las
difisis.
1 ao para
el periodo de
crecimiento
FM:

Epfisis de las
falanges
medias del
mismo ancho
de las difisis.

4-6 meses
para el
periodo de
crecimiento.
G1:

Inicio de
aparicin del
gancho
radioopaco del
hueso
ganchoso.

Inicio del
periodo de
crecimiento
PS1:

Visualizacin del
pisiforme.

La osificacin se
puede confundir
con el hueso
piramidal
R:

Epfisis del radio


con el mismo
ancho de la
difisis.

G1-PSI-R
preceden al pico
de la velocidad
del crecimiento
FDcap:

Cubrimiento
epifisiario de las
falanges distales
S:

Visualizacin del
sesamoideo.

Osificacin nunca ocurre


despus de pico de
crecimiento

Imagen radiogrfica con


contornos ntidos indica
que el pico ya ocurri
G2:

Gancho radiopaco
del hueso ganchoso
ntidamente visible.

3 meses para el
pico de crecimiento
FPcap:

Cubrimiento
epifisiario de las
falanges proximales
FMcap:

Cubrimiento
epifisiario de
las falanges
medias.
Rcap:

Cubrimiento
epifisario en el
radio.
3 meses despus
del pico de
crecimiento
M-F Dui:

Menarquia.

6 meses para el final del


periodo de crecimiento.

Inicio de la unin epifisiaria


en las falanges distales.
FPui:

Inicio de la
unin
epifisiaria en
falanges
proximales
FMui:

Inicio de la
unin
epifisiaria en
falanges
medias.
FDut:
Unin total en falange distal.
Final del periodo de crecimiento
puberal, pero no fin del crecimiento,
2 a 4 aos despus.

FPut:
Unin total en las falanges
proximales.

FMut:
Unin total en las falanges medias.

Rut:
Union total del radio.
Final del crecimiento maxilar.
Crecimiento corporal estatura y
mandibular solo cesa 1 o 2 aos
despus de la unin del radio.
Indicadores de Maduracin y Picos de Crecimiento
Puberal.

Estadios Esquelticos de mano y mueca

Urban Hngg
Jhon Taranger
Noviembre, 1979

-Hgg U, Taranger J. Maduration Indicators and the Pubertal Growth Spurt. Am J orthod Dentofacial Orthop. 1982; 82: 299-309
Estadios Esquelticos
Cambios rango de Cto

Tto Ortodoncico

Relacin

Cto puberal: Dimensiones


talla faciales

til

Registros longitudinales de
cto
Rara vez disponibles
Estadios Esquelticos
Fase acelerada o pico de cto
Difcil localizacin
30% nias-2-3% nios
Incremento rango de
crecimiento pequeo
<20mm

Informacin adicional
Dllo esqueltico: mano -
Objetivos

Determinar el tiempo de los diez


estadios esquelticos en una muestra
representativa prospectiva longitudinal
de nios suecos

Describir la relacin en tiempo entre


estos diez estadios esquelticos y el
pico de crecimiento puberal
Materiales y mtodos
Muestra: 212 nios suecos. Al azar. Urbanos
90 nias
122 nios
Nacidos 1955 y 1958

Estudio de crecimiento
Desde nacimiento a edad adulta
Datos
Dllo esqueltico de mano y mueca
Examen + radiografa 1 vez/ao hasta los 18 aos
Crecimiento en altura
Hasta 20-22 aos
Registro edad-altura
Materiales y mtodos
Utilizaron 3 eventos
Inicio del impulso: ONSET
Pico: PEAK
PHV: pico
Final: END

Iniciodel impulso Final


Pequeo incremento anual
Primer
Desde el cual hay un incremento
incremento
continuo del ritmo de cto a PHV
despus de
Curva seguida hacia el PHV
PHV
hasta que el ritmo de
Por debajo de
crecimiento se ha acelerado
10mm. 20mm
Representado por el incremento
anual el cual coincide con este
ritmo de crecimiento
Materiales y mtodos
Indicadores esquelticos de
acuerdo a Bjrk
Sesamoideo
Epfisis de la falange medial y
distal del tercer dedo

DP3: La falange distal del


tercer dedo antes y
despus de estado I: Fusin
de la epfisis y metafisis es
completada

Epfisis distal del radio


Materiales y mtodos
Falange media del dedo medio
MP3
F:

Epfisis es tan ancha como


la metafisis
FG:

Epfisis es tan ancha como la


metafisis pero su borde
interno y/o lateral han
cambiado
Formando lnea de
demarcacin en Angulo
recto
Materiales y mtodos
Falange media del dedo medio
MP3
G:

Lados de la epfisis engrosados


Tienden a cubrir la metafisis
Formando borde agudo en
uno o ambos lados
H:

Incia fusin de la epfisis y


metafisis
I:

Fusin de epfisis y metafisis


Materiales y mtodos

Epfisis distal del


radio
Estadio I
Fusin de la
epfisis y metafisis
ha iniciado
Materiales y mtodos

Epfisis distal del


radio
Estadio IJ
Fusin casi
completada
Aun espacio en
uno o dos
mrgenes
Materiales y mtodos

Epfisis distal
del radio
Estadio J
Fusin
epfisis y
difisis
Materiales y mtodos
Total 10 estadios
8 definidos anteriormente
2 nuevos
MP3-FG
Epfisis = ancha metafisis
R-IJ

Lnea de
demarcacin en
Angulo recto
Materiales y mtodos

Anlisis Rx: 1 examinador


Evaluacin de error metodolgico
25 Rx
Evaluadas
95% Datos idnticos
Diferencias de edad no superaban
el ao
Resultados
Impulso de crecimiento puberal Desarrollo esqueltico
Inicia Aparicin ultimo estadio R-J
10 aos: nias Se pudo establecer en
12 aos: nios 60% nias
Ambos sexos el PHV 36.9% nios
Ocurre alrededor de 2 aos
despus 46.7% de la muestra
original
Final del impulso (END)
15 aos: nias
Estadio MP3-FG
17 aos: nios 94.5% nias
88.9% nios

Promedio de duracin impulso


puberal de crecimiento Estadio R-IJ
Nias: 4.7 aos 82.3% nias
Nios 4.9 aos 37.3% nios
Resultados
Desarrollo esqueltico al
comienzo del impulso de
crecimiento (ONSET)

Estadio MP3-F
Precede inicio de ONSET
40% de ambos sexos
Estadio MP3-FG y S
Ocurre entre inicio (ONSET)
y PVH
MP3-FG
Alcanzado antes del
inicio solo en 2 nias.
S
Osificado antes del inicio
14.3% nias
8.3% nios
Resultados
Desarrollo esqueltico al pico
mximo PHV
Estadio MP3-F, MP3-FG-S
Preceden al pico
Sesamoideo
Se osifico antes o durante
el intervalo anual que el
pico ocurri
Excepto 1 nio
Visible durante el
primer intervalo anual
despus del pico
Resultados
Desarrollo esqueltico al pico
mximo PHV Falta DP3-I
Tercer estadio: MP3-G
Antes del pico
7.4% nias (5 de 68)
1.2% nios (1 de 86)

Cuarto y quinto estadio


MP3-H y MP3-I
Despus del pico en todos los
sujetos

DP3I: Fusin de la epfisis


Despus del pico
Excepto en dos nias
Resultados
Desarrollo esqueltico al final
del impulso de crecimiento
Antes : Todos los estadios
Excepto: R-IJ y R-J

Se completo DP3-I: Fusin de


la epfisis de la falange distal
100%

Se completo MP3-I: Fusin de


la epfisis
Todos. Excepto 4 nias
6.4%
Resultados
Desarrollo esqueltico al final del
impulso de crecimiento
R-I
Inicio antes del final
78.3% nias
94.4% nios

R-IJ
Todos han llegado o pasado el
final
Hallazgos-Conclusiones
Resultados concuerdan con otros autores
Diferencias en tiempo de algunos estadios y cto
puberal
Procedimientos de muestreo
Los dos nuevos estadios: tiles como indicador de
mmaduracinMP3-FG: Aceleracin de Cto puberal.
90% sujetos
Epfisis = ancha metafisis
R-IJ: Tardo
Lnea de
demarcacin en
Angulo recto
Hallazgos-Conclusiones
R-IJ
Mas 80% nias
Rapidez maduracin
Menos del 40% nios nias

Diferencias de genero en el dllo esqueltico


Estadios tempranos
Observados sobre 2.4 aos mas temprano en nias

Estadios tardos
Disminuyo a 1.3 aos

Todos excepto 16 nios alcanzaron el final de la


maduracin a los 18 aos
Testosterona: Hiptesis rpida maduracin esqueltica
Hallazgos-Conclusiones
Sesamoideo
No osificado: PHV no se
ha alcanzado
Puede iniciar justo
despus del PHV

Visible
Esta en periodo de
aceleracin del
impulso de cto
Hallazgos-Conclusiones
Falange media del dedo medio
MP3
F
No alcanzado. No esta PHV

FG
Esta en el impulso de cto
Casi probablemente
periodo de aceleracin
G
PHV esta cerca o ha sido
alcanzado

Se alcanzo el periodo de
desaceleracin

El final del impulso esta


inminente o se alcanzo
Hallazgos-Conclusiones

Falange distal del


dedo medio

Si no se ha
alcanzado
No esta en fin

del impulso
Si el estado I es
alcanzado
PHV ha

ocurrido
Hallazgos-Conclusiones
Radio

Estado I alcanzado
Final del

impulso esta
inminente o se
alcanzo
Estado IJ
alcanzado
Llego periodo

pos puberal
Correlacin de etapas de maduracin esqueltica determinadas
por las vertebras cervicales y evaluacin de mano y mueca

Flores, Burgess, Champney,


Jensen, Pitcher, Major
Angle Orthodontist, Vol 76, No 1,
2006

-Carlos Flores-Mir, Corr A. Burgess, Mitchell Champney, Robert J. Jensen, Micheal R. Pitcher, and Paul W. Major (2006) Correlation of Skeletal Maturation
Stages Determined by Cervical Vertebrae and Hand-wrist Evaluations. The Angle Orthodontist: January 2006, Vol. 76, No. 1, pp. 1-5.
Maduracin cervical-Mano-mueca
Efectividad aparatos ortopdicos
Maduracin esqueltica
Mejor en el pico de cto

Maduracin esqueltica
Mtodo de maduracin vertebral cervical
Valido predecir pico de cto
mandibular
Asociacin con cambios morfolgicos
mandibulares
Mtodo CVM

Rx mano-mueca
Fishman FMP
Maduracin cervical-Mano-mueca
Objetivo
Evaluar correlacin entre los mtodos de FMP y CVM
para la determinacin de la maduracin esqueltica

Materiales y mtodos
79 sujetos
52 mujeres

27 hombres

Tomados muestra
Evaluacin longitudinal de la morfologa
craneofacial asociada a ATM, estado del
disco
Maduracin cervical-Mano-mueca
Variables
Rx mano-mueca
Anlisis de Fishman
Determinacin de nivel de maduracin esqueltica
Temprano

Medio

Retrasado

Determinacin etapa de maduracin


Etapa y nivel
Determinado por un tcnico calibrado
Grow Tek company
Maduracin cervical-Mano-mueca
Variables
Rx lateral-Vertebras
Maquina Siemens OP10, Alemania
Mandbula
Registro en oclusin habitual

Contornos cervicales C2, C3, C4 y etapa de


maduracin esqueltica
Determinada segn CVM

Investigacin ciega
Maduracin cervical-Mano-mueca

Anlisis estadstico
De manera aleatoria se utilizo
coeficiente de correlacin ICC
Para determinar la fiabilidad del Dx

Supuestos de normalidad no se
cumplieron
Uso prueba de correlacin no
Paramtrica Spearman
Correlaciona la fase de
maduracin entre ambos
mtodos
Resultados
Coeficiente de correlacin de ambos mtodos
FMP: 0.985 P<.001
CVM: 0.889 P<.001

Etapas de maduracin esqueltica


Resultados

Etapas de maduracin
esqueltica
Resultados

Correlacin: Madurez temprana, media,


retrasada
Hallazgos-Conclusiones
Maduracin de vertebras cervicales
Sustituto valido en la evaluacin de maduracin
til: no hay Rx de mano-mueca

Correlacin entre ambos mtodos alta 0.72


Aunque solo pueden predecir alrededor del 50%
del otro mtodo.

Diferencias entre grupos y comparado con otros


estudios
Tamao de muestra (pequea)
Genero
Mtodos utilizados
Hallazgos-Conclusiones

Conclusin

La correlacin entre los valores


de CVM y FMP fueron
moderadamente alto
El nivel esqueltico influye en
los valores de correlacin
Debe considerarse siempre
que sea posible
Mtodo de
Maduracin de
Vrtebras Cervicales
Cada nio y adolescente tiene su propio ritmo de
crecimiento.
Entre las referencias utilizadas clsicamente para
identificar los diferentes estados de crecimiento, se
encuentran:

la maduracin sexual
la edad cronolgica
el desarrollo dental
la altura y el peso

Pero existen mtodos ms fiables para su aplicacin


en ortodoncia como lo es el desarrollo esqueltico
Antes de realizar cualquier teraputica en ortodoncia
se debe tener conocimientos previos del crecimiento y
desarrollo del complejo craneofacial del paciente.
La tendencia actual es reducir el nmero de
radiografas a las mnimas necesarias.
La columna vertebral cervical,
consta de siete vrtebras, son
las ms pequeas en tamao
de la columna.

Cave, en 1937 observa esta


zona y propone que la tercera
vrtebra cervical se denomine
"vrtebra crtica.
El Atlas o primera vrtebra
cervical presenta ausencia
del cuerpo vertebral y de la
apfisis espinosa
El Axis es la segunda
vrtebra cervical es el
mayor y ms fuerte de los
segmentos cervicales.

Su caracterstica diferencial
es la apfisis odontoide.
El uso de las vrtebras cervicales como mtodo para
valorar la maduracin sea en radiografas ceflicas
laterales fue empleado inicialmente en 1972 por
Lamparski.

Muestra: 141 pacientes (72 69)


Edad: 10-15 aos

"Atlas descriptivo de radiografas


estndares".

-Lamparski D. Skeletal age assessment utilizing cervical vertebrae. (thesis). Pittsburg,


University of Pittsburg: 1972
Adems compar lo observado en las vrtebras con
el carpograma.

observ que los indicadores de madurez son dos:

1. Inicio y desarrollo de concavidades en el borde


inferior del cuerpo vertebral.
2. Incremento de la altura vertical del cuerpo de la
vrtebra, el crecimiento desigual de la parte
posterior y la altura total del cuerpo vertebral.
EDAD CERVICAL SEGN LAMPARSKI EN CUANTO A SEXO
En 1988 se establecieron segn O`Reilly 6 estados
de desarrollo fcilmente identificables por las formas
de las vrtebras cervicales.

Concluyendo que los estados 1 a 3 son anteriores al


pico de crecimiento puberal, en todas las
dimensiones de la mandbula.

-O`Reilly MT, Yanniello GJ. Mandibular growth changes and maturation of cervical vertebrae - A longitudinal cephalometric study.
Angle Orthod. 1988;58 (2): 179-84
En un estudio Franchi y col. en el 2000, demuestran
la validez de los 6 estados del mtodo de
maduracin vertebral cervical para valorar la
madurez esqueltica, siendo el pico de crecimiento
en estadio 3 y 4 en nios y nias.

-Franchi L, Bacetti T, McNamara J. Mandbula growth as related to cervical vertebral maturation and body height. Am J Orthod
dentofac orthop. 2000;118:335-40
Baccetti y Cols realizaron en el 2001, un estudio para
evaluar los efectos de un tratamiento de expansin
maxilar, a corto y largo plazo, en dos grupo de
sujetos tratados con un aparato de Hass.

-Baccetti T, Franchi L, Cameron CG; McNamara JA. Treatment timing for rapid maxillary expansion. Angle Orthod. 2001;5:343-50.
Una versin mejorada del ndice de maduracin de
las vrtebras cervicales (CVM) es propuesta por
Baccetti y cols. en 2002.

Ellos afirmaron que el mtodo deba incluir solo las


vertebras cervicales (C2, C3 y C4).

Muestra: Archivos U. Michigan, 30 sujetos (1812)


Ayudas: 6 Rx lateral.
Se midi la longitud mandibular (Co-Gn)

-Baccetti T, Franchi L, McNamara JA. An improved version of the cervical vertebral maturation (CVM) metothod for the
Assessment of mandibular growth.
Angle Orthod. 2002;4:316-23.
Se describieron cuatro formas:

Trapezoidal: el borde superior desciende desde la


parte posterior a la anterior.

Rectangular Horizontal: la altura de los bordes


anterior y posterior es igual, pero la longitud de los
bordes longitudinales es mayor que la de los bordes
verticales (la anchura es mayor que la altura).

Cuadrada: todos los bordes longitudinales y


verticales son iguales o parecidos en longitud.
Rectangular Vertical: la altura de los bordes
anterior y posterior son iguales, pero los bordes
superior e inferior tienen menor longitud que los
bordes anterior y posterior (bordes verticales).
Describieron adems unos puntos para las
caractersticas morfolgicas del cuerpo de las
vrtebras cervicales.
De acuerdo a lo encontrado en el estudio Baccetti
modifica los estadios de maduracin cervical los
cuales son:

ESTADIO I (CMVS I): C3 y C4 tienen aspecto


trapezoidal. Todos los bordes inferiores se observan
planos. Con la posible excepcin de una concavidad
del borde inferior de C2. Se alcanzara el pico de
crecimiento mandibular no antes de un ao despus
de este estado.

ESTADIO II (CMVS II): C3 y C4 presentan aspecto


trapezoidal o rectangular horizontal, se observan
concavidades en los bordes inferiores de C2 y C3. El
pico de crecimiento mandibular podra ocurrir dentro
de un ao despus de este estado.
ESTADIO III (CMVS III): C3 y C4 presentan aspecto
rectangular horizontal, se observan claramente
concavidades en los bordes inferiores de C2, C3 y
C4. El pico de crecimiento mandibular se ha
producido entre 1 y 2 aos antes de este estado.
ESTADIO IV (CMVS IV): al menos uno de los
cuerpos C3 y C4 presentan aspecto cuadrado y la
otra vrtebra presenta una forma rectangular
horizontal. El pico de crecimiento mandibular se ha
producido a no ms tardar 2 aos antes de este
estado.

ESTADIO V (CMVS V): las concavidades en los


bordes inferiores de los cuerpos C2, C3 y C4 son
todava evidentes. Al menos uno de los dos cuerpos
de C3 y C4 es rectangular vertical. El pico de
crecimiento mandibular se ha producido 2 aos
antes de esta observacin.
Como conclusin los autores sealan que en este
mtodo con solo 5 estados, el punto de mayor
crecimiento mandibular se produce entre el CVMS II
y CVMS III.

Mtodo til para utilizar solo 1 radiografa.


Baccetti y col en el 2005 realizaron una nueva
investigacin.

Estado cervical 1(CS1): Los bordes inferiores de las


tres vrtebras son planos. Los cuerpos de C3 y C4
son de forma trapezoidal. El pico en el crecimiento
mandibular ocurrir en promedio 2 aos despus de
este estado.

Estado cervical 2 (CS2): Una concavidad se


presenta en el borde inferior de C2. Los cuerpos de
C3 y C4 son todava de forma trapezoidal. El pico de
crecimiento mandibular ocurrir en promedio 1 ao
despus de L,este
-Baccetti T, Franchi estado.
McNamara J. The Cervical Vertebral Maturation (CVM) Method for the Assesment of Optimal Treatment Timing in
Dentofacial Orthopedics. Semin Orthod. 2005; 11: 119-129
Estado cervical 3 (CS3): Se presentan concavidades
en los bordes inferiores de C2 y C3. Los cuerpos de
C3 y C4 pueden ser de forma trapezoidal o forma
rectangular horizontal. El pico de crecimiento
mandibular ocurrir durante el ao despus de este
estado.
Estado cervical 4 (CS4): Las concavidades en los
bordes inferiores de C2, C3 y C4 ahora estn
presentes. Los cuerpos de C3 y C4 son de forma
rectangular horizontal. El pico de crecimiento
mandibular va a ocurrir 1 o 2 aos antes de este
estado.
Estado cervical 5 (CS5): Las concavidades en los
bordes inferiores de C2, C3 y C4 siguen presentes. Al
menos uno de los cuerpos de C3 y C4 son de forma
cuadrada. El pico de crecimiento mandibular ha
finalizado al menos un 1 ao antes de este estado.
Estado cervical 6 (CS6): Las concavidades en los
bordes inferiores de C2, C3 y C4 son todava
evidentes. Al menos uno de los cuerpos de C3 y C4
son de forma rectangular vertical. Si no son
rectangular vertical, el cuerpo de la otra vrtebra
cervical es cuadrada. El pico de crecimiento
mandibular ha finalizado al menos 2 aos antes de
este estado.
Tratamiento maloclusin clase II

La intervencin debe realizarse


cuando la probabilidad para una
respuesta de crecimiento mximo
es alta.

Cuando la maloclusin clase II es


tratada temprana (CS1 o antes C3)
la diferencia neta del crecimiento
suplementario de la mandibula
tiene un rango entre 0.4mm y
1.8mm.
Cuando la intervencin en estos pacientes es en el
intervalo CS3-CS4 (crecimiento acelerado), el
crecimiento neto suplementario est en el rango de
2.4mm a 4mm.

En un estudio se muestra que para la correccin


clase II usando Bionator seguido de aparatologa fija
antes pico 2mm y en el pico crecimiento 5mm.
Tratamiento maloclusin clase III

El tratamiento temprano de la
desarmona clase III ha sido
defendida por largo tiempo.

El tratamiento de las clase III


como protocolo eficiente
(expansin maxilar y protraccin)
es ms efectivo en la denticin
mixta temprana que en la
denticin mixta tarda.
Un tratamiento ortopdico prepuberal es efectivo
tanto en la maxila (muestra un crecimiento de
2mm) como en la mandbula (restriccin
crecimiento de 3.5mm),

El tratamiento en la pubertad es efectivo solo a


nivel mandibular (restriccin de 4.5 mmm).

Tratamiento deficiencia maxilar transversal


Hasta10 aos: La sutura es ancha y suave

10 a 13 aos: Tpica sutura escamosa con


secciones de solapamiento.

13 y 14 aos: la sutura es ms ondulada con


aumento en la interdigitacin.
Se realiz un estudio usando el mtodo CVM para
ver las diferencias en la correccin de deficiencia
transversal maxilar en 42 pacientes, se utiliz:

Expansin maxilar rpida y retencin.


seguido de aparatologa fija de arco de canto
estndar.

Se realizaron medidas transversales


dentoalveolares, de las bases maxilares y
mandibulares y otras regiones craneofaciales.
Se dividi en dos grupos, antes del pico crecimiento
y despus, controles despus del pico.

El grupo tratado antes del pico puberal mostraron


aumentos a corto plazo en el ancho de las
cavidades nasales.

A largo plazo increment el ancho esqueltico


maxilar, el ancho molar intermaxilar, el ancho
latero-nasal y el ancho latero-orbital.
El grupo con tratamiento tardo mostr un aumento
significativo en el ancho latero-nasal y ancho
intermolar maxilar y mandibular.

El uso del mtodo CVM demostr que la expansin


maxilar rpida antes del pico de crecimiento
esqueltico es capaz de inducir mayores cambios
craneofaciales transversos a nivel esqueltico.

Cuando el tratamiento se realiza despus del pico


de crecimiento se observan cambios a nivel
dentoalveolar.
1. Assessment of
Individual Skeletal
Maturity

The Cervical Vertebral


Maturation Method
Biologic Indicators of Mandibular Skeletal Maturity:
Increase in statural height
Nanda, 1955; Hunter, 1966

Skeletal maturation of the hand and wrist


Greulich and Pyle, 1959; Hgg et al., 1987

Dental development and eruption


Hellman, 1923; Lewis and Garn, 1960

Menarche and voice changes


Tanner, 1962

Cervical vertebral
maturation
Lamparski, 1972; OReilly and Yanniello, 1988;
Franchi et al. 2000; Baccetti et al., 2002; Baccetti et al., 2005
Biological Indicator of Skeletal Maturity
Peak in
Mandibular
Growth

CS 1 CS 2 CS 3 CS 4 CS 5 CS 6

The Cervical Vertebral Maturation (CVM) Method for the Assessment of Optimal
Treatment Timing in Dentofacial Orthopedics
Tiziano Baccetti, DDS, PhD, Lorenzo Franchi, DDS, PhD, and James A. McNamara Jr, DDS, PhD
(Seminars in Orthodontics 2005;11:119-129)
CS 2
Peak in
mandibular
growth

one year
-2 ys -1 y +1 y +2 ys

The lower border of C2 shows a concavity (80% of the subjects)


C3 and C4 are trapezoid in shape

The peak interval will start 1 year after this stage


CS 1
Peak in
mandibular
growth

one year
-2 ys -1 y +1 y +2 ys

All lower borders are flat (7% may show a concavity)


C3 and C4 are trapezoid in shape

The peak interval will start not earlier than 2 years after this stage
CS 2
Peak in
mandibular
growth

one year
-2 ys -1 y +1 y +2 ys

The lower border of C2 shows a concavity (80% of the subjects)


C3 and C4 are trapezoid in shape

The peak interval will start 1 year after this stage


CS 3 Peak in
mandibular
growth

one year
-2 ys -1 y +1 y +2 ys

The lower borders of C2 and C3 may show a concavity


C3 or C4 may be trapezoid/rectangular horizontal in shape

The peak interval starts at this stage


CS 4
Peak in
mandibular
growth

one year
-2 ys -1 y +1 y +2 ys

All lower borders show concavities


C3 and C4 are rectangular horizontal in shape The peak interval ends at this stage
(or it has ended during the year before this stage)
CS 5
Peak in
mandibular
growth

one year
-2 ys -1 y +1 y +2 ys
All lower borders show concavities
At least one of the bodies of C3 and C4
is squared in shape

The peak interval ended one year before this stag


CS 6
Peak in
mandibular
growth

All lower borders show concavities


At least one of the bodies of C3 and C4 one year
-2 ys -1 y +1 y +2 ys
is rectangular vertical in shape

The peak interval ended at least two years before this sta
2. Cervical Vertebral
Maturation

-trial-
Case N. 1

CS 2
Case N. 2

CS 3
Case N. 3

CS 1
Case N. 4

CS 4
Case N. 5

CS 6
Case N. 6

CS 2
Case N. 7

CS 5
Case N. 8

CS 6
Case N. 9

CS 3
Case N. 10

CS 4
3.
The Key-Indicator
for Maxillary Transverse Deficiency

Analysis of Transverse Discrepancy


between the Dental Arches

Role of posterior transverse interarch discrepancy in Class II,


Division 1 malocclusion during the mixed dentition phase
Isabella Tollaro, MD, DDS, Tiziano Baccetti, DDS, Lorenzo Franchi, DDS, and
Camelia Diana Tanasescu, DDS
Firenze, Italy,
(Am J Orthod Dentofac Orthop 1996;110:417-22)
Analysis of Transverse Relationships
in the Mixed Dentition

1. Maxillary Intermolar Width


1 (central fossae of first permanent molars)

2. Mandibular Intermolar Width


2 (distobuccal/centrobuccal cusps of
first permanent molars)

measurement 1 measurement 2 =
Transverse Discrepancy (TD)
40 mm

Transverse Discrepancy (TD) = - 4.0 mm

44 mm
TRANSVERSE DISCREPANCY IS A RELATIVE CONCEPT

Normal Occlusion : TD = 0
NEGATIVE TD
the upper arch is NARROW when compared
to the lower arch
ARCH WIDTH
Reference Standards for the Mixed Dentition
Mean
SD Min Max
(mm)
Maxillary
44.2 2.6 41.5 46.8
Intermolar
MALES
Mandibular
44.3 2.9 41.5 47.2
Intermolar
Maxillary
43.9 2.5 41.4 46.5
Intermolar
FEMALES
Mandibular
44.0 2.6 41.4 46.5
Intermolar
Sample: 160 subjects in the
Mixed Dentition 80 F 80 M
4 . Prediction of Individual Response to
Class II Treatment (functional
appliances)
Cephalometric mandibular features for the prediction of individual outcomes of
Class II treatment including functional jaw orthopedics
Tiziano Baccetti, PhD, DDS, and Lorenzo Franchi, PhD, DDS
Firenze, Italy,
(Am J Orthod Dentofac Orthop 2006, in press)
Co
VARIABLE on PRE-TREATMENT CEPH:
Co-Go-Me

Bad Responders:
Go
Co-Go-Me angle >
Me 128.5
Classification Error: 23%
Measurement Error: 1.5
Error in Discrimination: 20%
( compliance, management of the appliance,
intensity of hormonal factors at puberty, etc.)
VARIABLE on PRE-TREATMENT CEPH:
Co
Co-Go-Me

Best Responders:

Go Co-Go-Me angle <


124
Me

Classification Error: 23%


Measurement Error: 1.5
Error in Discrimination: 20%
( compliance, management of the appliance,
intensity of hormonal factors at puberty, etc.)
Co
VARIABLE on PRE-TREATMENT CEPH:
Co-Go-Me

Good Responders:

Go 124 < Co-Go-Me angle <


128.5
Me

Classification Error: 23%


Measurement Error: 1.5
Error in Discrimination: 20%
( compliance, management of the appliance,
intensity of hormonal factors at puberty, etc.)
J.S., male. 12ys 9 mos
Skeletal maturity: CS 3

FH-Mand.Plane = 29
(reference standard 25)

Co-Go-Me = 125

Good
Responder
(range: 124-128.5)
J.S., male. 14ys 5 mos
Post-treatment observation
(TWB + Fixed Appliances: 18 mos)
Skeletal maturity: CS 4

Increase in Co-Gn (1y 8mos) = +10.3 mm


GRACIAS !!!