ARRITMIAS CARDIACAS

DR. JOSE ALBERTO CHIROQUE RAMOS.

MEDICINA INTERNA Y DE EMERGENCIA
HOSPITAL IV VICTOR LAZARTE-ESSALUD
DOCENTE DE MEDICINA UCV -UNT
 ARRITMIAS CARDIACAS

Para su comprensin ,tener en cuenta :

1. Su mecanismo.
2. El lugar de origen.
Los mecanismos que intervienen son :
1. Problemas de formacion de Impulsos o Automaticidad .
2. Problemas de conduccion de impulsos o Bloqueos o
reentrada .
3. Trastornos mixtos .
 La Arritmias Cardiacas constituyen
un problema frecuente en las
Emergencias.

El Diagnstico y Tratamiento deben

ser precoces por su carcter
potencialmente letal y su frecuente
repercusin hemodinmica.
 ARRITMIAS MAS FRECUENTES EN
EMERGENCIA :
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR :
- TAQUICARDIA SINUSAL.
- TAQUICARDIA AURICULAR PAROXISTICA
- FIBRILACION AURICULAR.
- FLUTTER AURICULAR .
- TSVP
BRADICARDIAS :
- BRADICARDIA SINUSAL.
- ENFERMEDAD DEL NODO: Sind. Bradi - Taqui
- BLOQUEOS A-V
TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES :
- TAQUICARDIA VENTRICULAR .
- FIBRILACION VENTRICULAR .
TRANSTORNOS DEL AUTOMATISMO
NORMAL

La actividad automtica es normal en el nodo

sinusal y en las fibras de Purkinje ( potencial 70
mV a 90 mV .

Este automatismo puede ser suprimido por

sobreestimulacion .Ejemplo : taquicardia
sinusal , ritmos idioventriculares acelerados
,taquicardia ventricular monomorfa repetitiva .

Un aumento de la despolarizacin de la fase 4

provocaria este tipo de arritmias .
 TAQUICARDIA SINUSAL

Aumento de la actividad simptica como

respuesta fisiolgica a las necesidades del
organismo .

La estimulacin simptica mxima aumenta la

frecuencia cardiaca por el nodo sinusal hasta 200
latidos por minuto .

El PRI es mas corto ( < 0.12 )

TAQUICARDIA SINUSAL
BRADICARDIA SINUSAL
FENOMENO DE REENTRADAS
 MECANISMOS DE RE- ENTRADA :

En un circuito de re-entrada se da origen

a regiones elctricamente paralelas pero
separadas y con velocidad de conduccin
diferentes .
Es el mecanismo mas frecuente .
Ejemplo de taquiarritmias de reentrada es
el sndrome de Wolf Parkinson White
(WPW) que se caracteriza por la
existencia de una va A V accesoria .
Cuando parte del ventrculo se pre
excita sobre esta va accesoria en lugar
de hacerlo en la va del nodo AV , el EKG
muestra un acortamiento del PRI y un
QRS ancho con la onda saliente Delta .
 EVALUACION DE ARRITMIAS :

EKG de 12 derivaciones .
EKG ambulatorio de 24 72 horas

( Holter ).
EKG de ejercicio ( ergometria ).
Estudio electrofisiologico .
Monitorizacin transtelefonica .
ARRITMIA CON QRS ESTRECHO:

Ladespolarizacin de los ventrculos es

normal sobre los tejidos de conduccion
especializados .

Laarritmia se origina en o por encima del

nodo Aurcula ventricular .
 ARRITMIA CON QRS ANCHO :

Laactivacin ventricular no es normal

sobre los tejidos de conduccion
especializados del corazn .

La
arritmia se origina por debajo del nodo
Aurcula ventricular , o una TSV con
conduccion aberrante .
 PREGUNTA No. 1

Hay complejo
QRS normal?
 Si el QRS no es normal ...
FIBRILACIONVENTRICULAR
TAQUICARDIA VENTRICULAR
ASISTOLIA

FIBRILACION VENTRICULAR
 ASISTOLIA

TAQUICARDIA DE COMPLEJOS ANCHOS

 Pregunta No. 2: Hay onda p
normal?
SiNO hay onda p normal,
tengo 2 opciones :

FIBRILACION AURICULAR
FLUTTER AURICULAR
 FIBRILACIN AURICULAR

FLUTTER AURICULAR
Pregunta No. 3: El intervalo PR
es normal ?
Si el intervalo PR es normal
pasar a la pregunta No. 4
Si el PR est prolongado, pensar
en
... BLOQUEOS
AURICULOVENTRICULARES
 BRADIARRITMIAS :

Son importantes cuando el pcte. Es sintomtico

con presincope ,sincope , disnea ,asfixia por bajo
gasto cardiaco.
Causas : hipoxia ,hiperkalemia, IMA .
Cardiopatas , ICC , Tono para simptico
incrementado.
Efecto de drogas: narcticos ,benzodiazepinas ,
digoxina , B-bloqueadores ,propranolol ,
bloqueadores de canales de calcio .
BLOQUEO AV DE PRIMER
GRADO
 BAV DE 2 GRADO TIPO
WENCKEBACH
Los intervalos PR son progresivamente mas
largos hasta que una onda P no es seguida de un
complejo QRS . Luego del latido bloqueado ,se
reinicia el ciclo otra vez.
La frecuencia ventricular es mas baja de lo
normal .
El ritmo es irregular .El intervalo R-R es
progresivamente mas corto .
El complejo QRS medira menos de 0.12 .
BLOQUEO AV DE SEGUNDO
GRADO MOBITZ I
BLOQUEO AV DE SEGUNDO
GRADO MOBITZ II
 BAV DE 2 GRADO TIPO MOBITZ 2

El PR es constante hasta que una onda P queda

bloqueada .
El complejo QRS puede ser ancho .
Puede existir 2 o mas ondas P bloquedas .

BAV DE 3 GRADO O COMPLETO

Hay una disociacion total de los ritmos auriculares y
ventricular con una frecuencia ventricular menor a la
frecuancia auricular.
Hay mas ondas P que complejos QRS .
No hay PRI y las ondas P no guardan relacion con los
complejos QRS .
El QRS puede ser normal o ancho > de 0.12 .
BLOQUEO AV DE TERCER
GRADO
 Pregunta No. 4

Cmo est
la frecuencia
cardiaca?
 FRECUENCIA LENTA (<60 LATIDOS
POR MINUTO):
BRADICARDIA
FRECUENCIA RAPIDA (>100 LATIDOS
POR MINUTO):
TAQUICARDIA
FRECUENCIA MUY RAPIDA (>150
LATIDOS POR MINUTO) :
TAQUICARDIA
SUPRAVENTRICULAR
BRADICARDIA SINUSAL
 TAQUICARDIA
SUPRAVENTRICULAR
CONTRACCIONES AURICULARES
PREMATURAS
CONTRACCIONES PREMATURAS
DE LA UNIN
TAQUICARDIA DE LA UNIN
 LATIDOS VENTRICULARES
PREMATUROS :

No esta precedido por una P prematura .

Se representa por un QRS ancho y anormal .
Esta seguido por una pausa compensadora.
Un patrn de bigeminismo es cuando cada
latido normal es seguido por un LVP y con
un acoplamiento constante .
Los LVP izquierdos son negativos y estn
asociados a cardiopata ; los LVP derechos
son positivos y se presenta en personas
con corazn normal.
EMERGENCIA MDICA
 LVP MULTIFORMES :

Cuando los complejos QRS son de diferente

morfologa en la misma derivacin .
Tambin se denominan multifocales .
 LVP induciendo FIBRILACION
VENTRICULAR :
Los LVP aparecen tan precozmente que
interrumpen el pico de la onda T
precedente .
El impulso es capaz de reentrar de forma
repetida dando lugar a una taquiarritimia o
taquicardia ventricular .
Los LVP de R sobre T son muy
peligrosos . Pueden inducir Fibrilacin
Ventricular en IMA, en hipopotasemia y en
presencia de un intervalo QT largo .
SISTEMA DE GRADUACION DE LOWN LVP
GRADO DESCRIPCION DE LVP

0 NINGUNO
1 MENOS DE 30/HORA
2 30 O MAS POR HORA
3 MULTIFORMES
4A DOS CONSECUTIVOS
4B TRES O MAS CONSECUTIVOS
5 R SOBRE T
 TAQUIARRITMIAS
SUPRAVENTRICULARES
Son producidas por la continua reentrada de un
impulso elctrico dentro del miocardio auricular.

I. TAQUICARDIA AURICULAR PAROXISTICA :

- Un foco auricular irritable que descarga una
frecuencia rpida y regular entre 160 y 200
latidos por minuto .
- El foco esta fuera del nodo sinusal y la P es
de morfologa anormal seguidas de un QRS
normal .
TAQUICARDIA AURICULAR PAROXISTICA
 TV V/S TSVP CON ABERRANCIA

Considerar Historia Clnica : antecedentes .

Ver si hay disociacin AV
Morfologa del complejo QRS : ver bloqueos de
rama .
Ver el eje elctrico : de acuerdo a hipertrofias o
bloqueos .
Ver latidos de fusin .
Ver latidos de captura .
 MORFOLOGIA DEL QRS EN TV :

Morfologa monobsica de R en V1 .
Presencia de rS y QS en V6 .
Complejo QR equifasico en V1 o V6 .
Desviacin del eje a la izquierda .
Duracin del QRS > 0.14.
Concordancia de la direccin predominante de los
complejos precordiales QRS anchos . De V1 a V6 todos
negativos o positivos .
Brugada : no hay RS en derivaciones precordiales .
Si se presenta un RS ,el intervalo desde el inicio del QRS
hasta el punto mas bajo de S ,excede a 0.10
CRITERIOS DE BRUGADA PARA DIFERENCIAR
TAQUIARRITMIAS DE QRS ANCHO
AUSENCIA DE MORFOLOGIA RS
EN TODAS PRECORDIALES

EL INTERVALO RS ES MAYOR DE
100MS EN CUALQUIER PRECORDIAL

EXISTE DISOCIACION A V

CRITERIOS MORFOLOGICOS EN
V1 Y V6
SI NO

TV TSVP +
ABERRANCIA
 MORFOLOGIA DEL QRS EN TSV CON
ABERRACION :

Patrn trifsico rsR en derivacin V1 .

Patrn qRs en la derivacin V6 .
Patrn QRS ancho idntico diagnosticado
previamente como una aberrancia .
Onda P previa al complejo QRS anormal .
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR CON
BCRDHH ( QRS ANCHOS )
 TAQUICARDIA DE QRS ESTRECHO:
ESTABILIDAD
ESTABLE INESTABLE
HEMODINAMICA

CARDIOVERSION
ELECTRICA
EKG DE 12 DERIVACIONES
ANALISIS DE ONDA P

FIBRILACION
AUSENCIA AURICULAR
ONDA P
DE ONDA P

TAQUICARDIA
P IGUAL A
ONDA P DIFER. P MULTIPLES DE LA UNION
RITMO SINUSAL
DE P SINUSAL TAM
T.SINUSAL

TSVP FLUTTER TAE

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR

FIBRILACIONAURICULAR
FLUTTER AURICULAR
TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL
TAQUICARDIA POR REENTRADA AV
 FIBRILACION AURICULAR

Se reconoce como una ondulacion irregular ,con un ritmo

ventricular irregularmente irregular .
La actividad auricular es caotica y desordenada y por
consiguiente con ausencia de onda P .
La frecuencia auricular es variable : 350 600 X.
Las ondas P son reemplazadas por ondas f .
Es causado por :
- cardiopatia reumatica .
- cardiopatia isquemica .
- Cardiopatia hipertensiva.
- ICC de cualquier causa .
- Tirotoxicosis .
FA : OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

CONTROL DE LA FRECUENCIA VENTRICULAR.

CONVERSION A RITMO SINUSAL .
PREVENCION DE LA RECURRENCIA.
PREVENCION DE LA TROMBOEMBOLIA .
 F. AURICULAR : TRATAMIENTO
NO HEMODINAMICAMENTE SI
ESTABLE

CONTROL DE FCV
BLOQUEADORES DEL
NODO AV

FA > 48 HORAS. FA < 48 HORAS

AMIODARONA
IBUTILIDE
ANTICOAGULACION PROPAFENO-
ETE . SI NO
CON WARFARINA NA
HAY TROMBO
POR 3 SEMANAS DIGITAL
VERAPAMILO

CARDIOVERSION CARDIOVERSION
ELECTRICA ELECTRICA
 FARMACOS PARA FA

ANTIARRITMICOS DOSIS

5 10 MGR. EV EN BOLO
VERAPAMILO 5 ug./Kg./ Min. en infusion

0.25 mg./ Kg en Bolo .

DILTIAZEM 0.35 mg./Kg. 2do. Bolo .

DESALANOSIDO C 0.8 1.2 mgrs.

5 mg/ Kg EV dosis de carga .
AMIODARONA 10 mgrs./ Kg. Infusion en 24
horas .
150 mgrs. c/ 8 horas V.O.
PROPAFENONA
 PAUSA SINUSAL :
Falla del nodo sinusal para generar un impulso a tiempo .
Las pausas pueden durar por varios segundos y causar
sincope .
La terapia definitiva requiere la implantacin de un
marcapaso .

BLOQUEO CARDIACO DE 1 GRADO

El PRI sera constante a lo largo del EKG y medira mas de

0.20 .
La onda P es positiva y es conducida a un complejo QRS .
El complejo QRS medira menos de 0.12 .
 FLUTTER AURICULAR

Es frecuente en cardiopatia isquemica y rara en

valvulopatia mitral .
Se presenta en forma transitoria luego de la
cirugia cardiaca.
Su patron tipico en dientes de serrucho u
ondas f se ven mejor en deflexiones negativas .
Son positivas en V1 y V2 ; negativas en V5 y V6 .
La frecuencia ventricular es mas lenta , va de 2:1
3:1 , 4:1 etc. Y es regularmente irregular .
 FLUTTER : MANEJO

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO :

A . Terminacion : Butilide 1 mgr. EV en 10 min.
Sotalol 1 mgr/ Kg. EV en 10
Amiodarona 5 mgs./ Kg. EV en
10 minutos .
B . Prevencion y recurrencia : Clase I-A y clase IC
C . Prolongando el Periodo Refractario : Clase III
D . Control de FV : B bloqueantes .
BCC.
Digital .
Amiodarona .
 FLUTTER AURICULAR : MANEJO

Cardioversion electrica sincronizada :

- Iniciar con 50 Joules .
Control de FV con drogas que bloquean la
conduccion del nodo AV :
- Verapamilo : 5 10 mg. EV en bolo .
5 ug./ Kg / min. en infusion .
- Diltiazem : 0.25 mg / Kg. en bolo .
- Deslanosido C : 0.8 1.2 mgs.
- Amiodarona : 5 mg / Kg. En dosis de carga .
10 mg / Kg. En infusion .
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR

ESTABLIDAD
NO HEMODINAMICA SI

OXIGENOTERAPIA MANIOBRAS VAGALES

SEDACION ADENOSINA
CARDIOVERSION: VERAPAMILO
25 JOULES AMIODARONA
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR

FARMACOS DOSIS

MANIOBRA VAGAL SENO CAROTIDEO

ADENOSINA 6 12 MGR. EV EN BOLO

RAPIDO .

VERAPAMILO 5 10 MGR. EV EN BOLO

DILTIAZEM 0.25 MGR. / Kg. EN BOLO

TMTO. DEFINITIVO ABLACION :CATETER DE

RADIOFRECUENCIA .
 TAQUICARDIA VENTRICULAR :

Es una arritmia que amenaza la vida.

Las torsades de pointes es una forma de TV.
El ritmo es regular .
Su frecuencia va desde 100 a 250 mgr.
Hay ausencia de onda P o PRI .
El QRS es ancho y cambia constantemente.
Se origina en 3 o mas focos ectopicos e
irritables localizados en el ventriculo .
 TV : tratamiento

Evaluar ABCD
Realizar RCP hasta tener desfibrilador.
FT/TV en el desfibrilador ,cuando hay
inestabilidad hemodinmica .
Oxigenoterapia , sedicin con midazolam EV
Cardioversion : 25 o 50 Joules .
Cuando hay estabilidad hemodinmica usar :
Lidocaina en bolo de 3mgr / Kg.
Amiodarona : 5 mgr/ Kg. en bolo.
 DESFIBRILAR HASTA 3 VECES
FV/TV SIN PULSO PARA FV/TV (200-300-360 j)

RITMO LUEGO DE
3 PRIMEROS
SHOCKS

RETORNO A PEA ASISTOLIA

FV/TV LA CIRCULAC.
PERSISTENTE ESPONTANEA
EVALUAR SIGNOS VITALES
RCP /TET SOPORTE DE VIA AEREA
VEV SOPORTE VENTILATORIO
FARMACOS ADECUADOS
ADRENALINA
1 MG. C/ 3-5
DAR GOLPE PRECORDIAL EN PARO CARDIACO CUANDO NO HAY
PULSO NI DESFIBRILADOR .
DESFIBRILAR EPINEFRINA 2-5 MG.EN BOLO EV CADA 3 5 MINUTOS, CUANDO
360 JOULES FALLA EL PRIMER ESQUEMA .
DAR BICARBONATO DE SODIO 1 MG. / KG. ,CUANDO HAY
FARMACOS HIPERKALEMIA PRE- EXISTENTE .
DE BENEFICIO LIDOCAINA EN BOLO DE 1.5 MGRS. /KG. HASTA 3 MG./K.
PROBABLE AMIODARONA 5 MGR. / KG. SULFATO DE MAGNESIO 1-2 MG.
 FIBRILACION VENTRICULAR :

No hay despolarizacin ventricular .

No hay gasto cardiaco .
Mltiples focos irritables en los ventrculos que
generan impulsos caticos e incoordinados .
El ritmo es irregular .
La FV gruesa indica reciente inicio y es
rpidamente corregida por desfibrinacin.
La FV fina que llega a asistolia con frecuencia ,
significa de mayor tiempo de inicio y la
resucitacin es mas difcil .
 FV :TRATAMIENTO

Hay que desfibrilar 03 veces seguidas , y luego

aplicar RCP y manejo de la via aerea ,
Si persiste la arritmia , colocar TET .
Administrar epinefrina 1mg. Cada 3-5 minutos ev.
Continuar RCP basica y avanzada .
Desfibrilar hasta 360 Joules .
 Hay QRS normal? -FV
-TV
NO
SI -ASISTOLIA

Hay onda p normal? -FA

-FLUTTER AURICULAR
NO
SI

El intervalo PR es normal ? -BLOQUEOS AV

NO
SI
-TAQUICARDIAS
Cmo est la frecuencia ? NO -BRADICARDIAS
-TSVP
SI
RITMO SINUSAL NORMAL
 HORA DE EVALUAR
LOS
CONOCIMIENTOS
ADQUIRIDOS!!!