Drenajes, Fstulas y

Ostomias
Dr. G. Pinedo
Departamento de Ciruga
Digestiva
 Ostomas:
Definicin
Es la comunicacin de una vscera hueca con el
exterior, generalmente hacia la pared
abdominal.

Pueden involucrar el aparato digestivo,

respiratorio y urinario. Dependiendo del
segmento exteriorizado es el nombre que
recibe por ejemplo colostoma cuando lo que se
exterioriza es el colon.
 Localizacin

Ostoma
Una ostoma ideal es la que se encuentra:
- En una posicin cmoda para el paciente
- Lejos herida operatoria
- Lejos prominencias seas, adiposas y de
pliegues
- Lejos de cicatrices preexistentes
- Lejos zonas de la piel afectadas por
enfermedades crnicas
- Pasa a travs del msculo recto del abdomen
 Ostomas
La creacin de una ostoma puede ser:
Digestivas

- Quirrgico - Endoscpica - Laparoscpica

Las ostomas digestivas pueden ser:

- Esofagostoma - Ileostoma

- Gastrostoma - Colostoma

- Yeyunostoma
 Ileostoma
Es la exteriorizacin del ileon distal hacia la pared
abdominal.

Esta ciruga es ms exigente en su confeccin debido

a que el contenido ileal es ms lquido y muy rico en
enzimas proteolticas que daan la piel al estar
expuestos a ella. De manera que esta ostoma debe
ser siempre protruida 2-3 cm. sobre el plano de la piel.

 Indicacin de Ileostoma:
- Proteccin anastomtica

- Enfermedaedes Inflamatorias Intestinales

Tipos de Ileostoma:

- Definitiva

- Temporal

 Creacin Ileostoma Definitiva

 Ileostoma Definitiva

Creacin Ileostoma en Asa

 Ileostoma en Asa

 Colostoma
Es la creacin quirrgica de una
comunicacin entre el colon y la piel
de la pared abdominal con el
propsito de crear una derivacin del
trnsito intestinal.
 Indicacin de Colostoma:
- Obstruccin de Colon

- Perforacin de Colon

- Traumatismo de Colon

- Neoplasias de Colon

- Enfermedades Inflamatorias Intestinales

 Tipos de Colostoma:

a. Definitiva

b. Temporal

 Colostoma Definitiva:

Se realiza generalmente tras la exresis del recto

y del aparato esfinteriano, siendo las
enfermedades ms comunes que llevan a esta
situacin el cncer de recto (tercio inferior) y los
carcinomas del canal anal, con menor frecuencia
es necesaria por Enf Crohn rectal y perineal.

 Colostoma Sigmoidea Definitiva

 Colostoma Temporal:

Es un procedimiento que permite desviar el

trnsito intestinal en forma temporal.

Se realiza:
- En ciruga de urgencia.
- Para proteger anastmosis difciles de realizar.
- En traumatismo de recto.
- En heridas perineales complejas o infecciones
perineales graves.

Tipos
Colostoma
Temporal:
a.- Sigmoidea terminal

b.- En asa

c.- Dividida (Devine)

d.- Paul-Mikulicz

e.- Hartmann

f.- Cecostomia sobre tubo

 Colostoma Sigmoidea Temporal

 Creacin Colostoma Temporal en

Asa

 Colostoma Temporal en Asa

 Isquemia:
- Incidencia 5-15%
- Esta puede ser secundaria
a:
-Desnudez de los vasos
mesentericos
- Estenosis a nivel fascia
- Excesiva tensin del asa intestinal

- Requiere de resolucin
quirrgica.
 Hemorragia:
- Incidencia 3-10%
- Hemorragias menores:
- Son frecuentes.
- Sangramiento de la
mucosa
- Es autolimmitado
- Responde a la compresin.
- Rara vez requieren de
ciruga.

- Sangramiento activo:
- Falla en la ligadura de
vasos - Requiere resolucin
quirrgica.
Separacin
Mucocutanea:
- La separacin del borde
mucocutaneo ocurre en algn grado
en la gran mayora de los pacientes.

- Se debe a tensin indebida y/o

separacin de las suturas.

- Prtesis con soporte pueden

resolver el problema.

- Separacin importante requiere

de resolucin quirrgica para asi
evitar estenosis y dermitis.
 Infeccion:
- Incidencia 5-15%

- Absceso infeccin
periostomia es
habitualmente secundario
a un hematoma infectado.

- Estricta atencin a la
hemostasia y evitar la
contaminacin de la herida
ayudan a evitar esta
complicacin.
 Retraccion:
- Incidencia 5-15%
- Ocurre por:
- Tensin (movilizacion inadecuada)
- Pared abdominal gruesa
- Mesenterio corto
- Retraccin especialmente la
ileostomia, produce graves
problemas a la piel.
- Las suturas de fijacin al intestino
no es suficiente si el intestino no ha
sido adecuadamente movilizado.
 Prolapso:
- Incidencia 5-15%

- Es ms frecuente de
observar en ostomas en asa.

- Puede ser manejado con

reduccin y prtesis de soporte.

- Requiere de resolucin
quirrgica- Realizar nueva ostoma
:

- Reconstitucin trnsito

 Hernia Paraostmica:
- Incidencia 3-15%

- Los factores que predisponen a

su desarrollo son:
- Ostomia lateral al recto del abdomen
- Gran apertura aponeurotica
- Obesidad
- Desnutricin
- Infeccin herida operatoria.

- Requiere de resolucin
quirrgica
 Estenosis:
- Incidencia 2-10%

- Puede ocurrir a nivel de la piel

o aponeurosis.

- Ocurre por:
- Isquemia segmento exteriorizado
- Infeccin local
- Apertura pequea en la piel

- Requiere de resolucin
quirrgica.
 Dermatitis:
- Incidencia 20-40%

- Esta es el resultado de:

- Exposicin contenido ostoma
- Reacciones alrgicas a la prtesis

- Para tratarse se puede

requerir:
- Skin barriers (pasta caraya)
- Corticoides locales
- Antifungicos locales
- Ocasionalmente antibiticos
- Rehacer ostomia

 Fstulas:
Definicin
Trayecto cuyas paredes estn formadas
generalmente por tejido de granulaci n y
que comunica dos superficies revestidas
de epitelio.
Fstula simple = comunicacin directa

entre intestino y piel.

Fstula compleja = fstula con absceso

asociado.
Fstula intestinal
Fstula intestinal
 Etiologa

Congnitas Traumticas

Post operatorias Inflamatorias

Post radioterapia
Neoplsicas
 Clasificacin
Anatmica Interna
Externa

Organo involucrado

Fisiolgico Bajo flujo (<200ml/d)

Moderado
Alto flujo (>500ml/d)

Etiolgico Enfermedad origen

 Fisiopatologa
Perdida de lquido entrico hacia la
superficie cutnea puede dar como
resultado (especialmente fstulas > 500 ml/d):
- Hipovolemia
- Trastornos hidroelectrolticos
- Trastornos cido-base
- Trastornos nutricionales y vitamnicos
- Problemas cutneos
- Infecciones
 Contenido

gastrointestinal
Tipo Volumen Na K Cl
HCO3
(mEq/l) (mEq/l) (ml/d) (mEq/l) (mEq/l)

Saliva 1500 10 26 15 50
Estomago 1500 60 -100 10 100 0
Duodeno 2000 130 5 90 0-
10
Ileon 3000 140 5 100 15 -
30
Pancreas 800 140 5 75 70 - 115
Bilis 800 145 5 100 15 - 35
 Estudio
Fistulografa la cual define el trayecto
fistuloso.

Estudio radiolgico del intestino con medio

de contraste el que permite el estado de
este y si existe obstruccin distal.

Eco y TAC los que permiten definir cavidades

y abscesos.
 Tratamiento
Fase I (dentro primeras 24 hrs ):

Restauracin de la volemia

Correccin desequilibrio hidroelectroltico y acidobase

Drenar abscesos y tratamiento antibitico

Proteccin de la piel

Somatostatina para reducir secreciones gastrointestinales

y pancrticas.
 Fase II (dentro 48 - 72 hrs):

Mantener terapia hidroelectroltica

Inicio nutricin parenteral

Permite reposo intestinal

Adecuada nutricin mejora tasa de cierre espontaneo
fstula
Disminuye mortalidad

La adecuada nutricin es el elemento aislado para obtener

xito en el tratamiento
 Fase III (dentro primera semana):

Iniciar nutricin enteral segn tolerancia y dbito

fstula

Demostrar anatoma de la fstula

Estudios con medio contraste del tubo digestivo

Fistulografa

Endoscopa si lo amerita

Ecografa

TAC abdomen
 Fase IV:

Mantener nutricin enteral hasta cierre

espontneo de fstula que ocurre
generalmente dentro 2 primeros meses y
sino hasta que el paciente est en
condiciones de tolerar una ciruga.
 El 60% de las fstulas cierra
espontneamente con tratamiento
conservador un mes post control de la
sepsis.
Mortalidad asociado a la fstula es aprox. 10%
Considerar ciruga si fstula no ha cerrado en 30-40 das
 Factores que influyen en

cierre espontaneo

Favorable Desfavorable
Continuidad intestinal Disrupcin intestinal
No asociada absceso Asociado absceso
Intestino sano Intestino con Enf intrnseca
Flujo distal libre Obstruccin flujo distal
Colonica, Biliopancraetica Gstrica, Duodenal
Defecto < 1cm Defecto > 1cm
Epitelizacin de trayecto fistuloso
Enteritis post Rt
 Tipos ciruga
Paliativas
Drenaje abscesos
Enterostoma para nutricin
Ostomas derivativas

Definitivas
Se indica una vez controlado proceso infeccioso y
estado nutricional adecuado
Pretenden restablecer continuidad intestinal y
eliminar fstula
 Paliativas:

Drenaje abscesos

Enterostoma para nutricin

Ostomas derivativas
 Definitivas:

Se indica una vez controlado proceso

infeccioso y estado nutricional adecuado.

Pretenden reestablecer continuidad

intestinal y eliminar fstula
 Fstulas
Fstulas esofgicas
digestivas
Fstulas gstricas
Fstulas duodenales
Fstulas biliares
Fstulas pancreticas
Fstulas de intestino delgado
Fstulas colnicas
 Pcte. al cual se le realiz
pancreatectoma distal por
fractura pancretica.

Drenaje presenta
abundante lquido seroso
con amilasa elevada

Estudio radiolgico revela

abigarrada fstula
pancretica.
Pcte portador Enf
Crohn.

Presenta ITU a
repeticin y neumaturia.

Estudio radiolgico
revel fstula
enterovesical.
Drenaje percutneo absceso
peridiverticular.

3 meses post drenaje

persiste con secrecin.

Estudio radiolgico revela

absceso y fstula colnica (A - B).

Se realiza drenaje quirrgico y

reseccin colon (segmento con
fstula) con anastomosis T-T.

Estudio radiolgico revela

ausencia cavidad y fstula (C).
Pcte que en ciruga
colnica se le lesiona
ureter siendo reparado
en mismo acto
quirrgico.

Estudio radiolgico
revela fstula
coloureteral
Drenajes
Definicin:
Estructura ajena al organismo que
mantiene la continuidad entre un
espacio o cavidad y el exterior. Sin
embargo en algunas situaciones
pueden comunicar dos cavidades
internas.
Idealmente suaves y plegables que no
irritan los tejidos vecinos.
Tipos de drenajes
Pasivos
Activos
Irrigacion-aspiracin
Babcock
Fallis
Extensin segn
ubicacin
Gstrico
Urinario
Biliar
Pleural
Etc..
Indicaciones
Drenajes Teraputicos: drenar
coleccin liquida o de gas de una
cavidad (ej.percutneo, pleural, etc..)

Drenajes Profilcticos: permitir

salida de exudados y fluidos que no
sern absorbidos por el propio
organismo (tubulares o aspirativos)
Drenajes tubulares
Caida libre: anstomosis esofago
yeyunal,biliares, colorectales,
transplante hepatico,etc..

Aspirativo: grandes lipomas

resecados, post- mastectomias,
etc..
Permanencia de los
drenajes
Depender de :
Calidad del exudado
Dbito: (depender si esta
conectado a cavidad peritoneal o
no por ej. sonda kehr se retirar a
las 3-4 semanas)
Riesgo de Drenajes
No sustituye una tcnica
quirrgica adecuada.
Contaminacin, Infeccin de
externo a interno, compresin de
estructuras vecinas, problemas
con el retiro, etc..