Doenas Orificiais

CLNICA CIRRGICA

RENATA CHIARI DE FO MORAES

 Anatomia

Esfncter
interno

Esfncter
externo

Papila Anal

Linha Pectnea
Doena Hemorroidria
Plexo Hemorroidrio
 Plexo Hemorroidrio
Plexo hemorroidrio interno formado pela ltima
artria sigmidea e artria retal superior. Suas veias
drenam para o sistema porta, via veia mesentrica
inferior. Supre o canal anal acima da linha pectnea.
Inervao visceral autnoma (desconforto anal).
Plexo hemorroidrio externo formado pela artria
retal inferior. E suas veias drenam para a veia cava
inferior, via veias ilacas internas. Supre canal anal
abaixo da linha pectnea, msculos e pele perianal.
Inervao somtica, rica em fibras sensitivas da dor.
Artria retal mdia anastomose com as artrias
retais superior e inferior, auxiliando irrigao do canal
anal.
 Anatomia

Distribuio habitual dos 3 grupos hemorroidrios:

 Definio e Epidemiologia

Hemorridas caracterizam-se por dilataes de veias do

plexo hemorroidrio existente no canal anal.
Ocorrem em ambos os sexos
Maior prevalncia entre 45-65 anos, embora possam
ocorrer em qualquer faixa etria
50% da populao acima de 50 anos apresenta algum
grau de dilatao do plexo hemorroidrio
 Etiopatogenia

Dilatao anormal das veias do plexo hemorroidrio

Dilatao anormal das anastomoses arteriovenosas que
se localizam na submucosa dos coxins vasculares
Destruio do suporte fibromuscular (sustentao)
deslocamento para baixo ou prolapso anormal do plexo
hemorroidrio
Dificuldade no esvaziamento sangneo do canal anal no
ato defecatrio (falha de relaxamento no esfncter
interno) ingurgitao venosa
 Etiopatogenia

Dieta pobre em fibras e pouca ingesto de lquidos

endurecimento das fezes esforo defecatrio excessivo
Hbitos defecatrios errneos
Predisposio familiar
Fatores desencadeantes:
Constipao intestinal

Abuso de laxativos

Diarria crnica

Gravidez (aumento da presso intra-abdominal)

Posio ortosttica do ser humano

 Classificao

Quanto localizao:
Hemorrida interna: origem no plexo hemorroidrio
superior, recoberta por mucosa, acima da linha
pectnea
Hemorrida externa: origem no plexo hemorroidrio
inferior, recoberta por pele, abaixo da linha pectnea
Hemorridas mistas: existncia concomitante de
hemorridas externas e internas
 Classificao

Mamilo hemorroidrio interno:

1 grau: se projeta para dentro da luz do canal anal,
mas sem prolapso abaixo da linha pectnea
2 grau: exterioriza-se durante a evacuao, com
reduo espontnea
3 grau: exterioriza-se durante a evacuao, mas no
retorna espontaneamente, necessita de reduo digital
4 grau: permanece exteriorizada, no pode ser
reduzida
 Quadro Clnico
Assintomtico
Sangramento vermelho vivo, durante ou imediatamente
aps a evacuao (queixa mais comum)
Dor (trombose hemorroidria edema, ulcerao e
necrose)
Desconforto anal
Prolapso do mamilo hemorroidrio
Prurido e ardncia perianal
Tenesmo
Sensao de esvaziamento incompleto do reto ps-
evacuao
 Diagnstico

Anamnese e exame fsico

Exame proctolgico:
Inspeo esttica (mamilos hemorroidrios externos e
internos prolapsados)
Inspeo dinmica (grau de prolapso ao esforo)

Toque retal

Anuscopia (mamilos hemorroidrios internos)

Retossigmoidoscopia

Enema opaco e/ou colonoscopia (queixa de sangramento

retal cuja fonte no foi diagnosticada, idade > 50 anos,
fatores de risco para CA de clon)
Diagnsticos diferenciais
 Tratamento clnico

Medidas higienodietticas: proibio do uso de laxativos;

dieta rica em fibras (farelos, germe de trigo, verduras,
legumes, frutas); ingesto abundante de lquidos;
supresso bebida alcolica e condimentos (irritantes de
mucosa)
Cuidados locais: limpeza anal com banhos de assento com
gua morna; no usar papel higinico
Medicao tpica: pomadas e/ou supositrios base de
anestsicos e antiinflamatrios.
Drogas vasoativas: melhora o sangramento, edema e
inflamao dos mamilos hemorroidrios, endoflebite local
causadora de dor anal
Tratamento ambulatorial hemorridas internas

Escleroterapia: hemorridas de 1 e 2 graus sangrantes.

Injeo perivascular de substncia que provoca fibrose,
impedindo a estase sangnea.
Crioterapia: hemorridas de 1 grau. Congelamento do
mamilo, provocando sua necrose.
Fotocoagulao: hemorridas de 1 e 2 graus. Aplicao
de raios infravermelhos no mamilo hemorroidrio,
produzindo necrose e ocasionando fibrose da submucosa.
Ligadura elstica: hemorridas de 2 e 3 graus
sangrantes. Colocao de anel de borracha na base do
mamilo, sempre acima da linha pectnea, provocando sua
isquemia e necrose.
 Tratamento cirrgico

Hemorroidectomia
Mtodo mais eficaz para tratar doena hemorroidria
Indicaes:
Mamilos hemorroidrios externos ou mistos
Mamilos hemorroidrios internos de 3 ou 4 graus

Trombose hemorroidria

Insucesso na terapia conservadora

 Tratamento cirrgico

Hemorroidectomia aberta

Hemorroidectomia fechada
Fissura Anal
 Definio

uma lacerao da pele que recobre o canal anal

(anoderma) e que se estende da linha pectnea at a linha
anocutnea.
 Localizao

Linha mdia posterior (80%) disposio elptica do

esfncter externo com a confluncia das fibras do interno
rea de menor resistncia na linha mdia posterior
facilita laceraes no esforo evacuacional; menor
irrigao da linha mdia

Linha mdia anterior nas mulheres (10%) tambm rea de

maior fraqueza

Leses anteriores e posteriores (5%)

Paredes laterais (4%)

 Patogenia

Fator desencadeante trauma do canal anal na

eliminao de fezes endurecidas e de calibre
aumentado

Fissura anal aguda: lacerao superficial do canal

anal. Evoluo favorvel ou persistncia.

Fissura anal crnica: persistncia da fissura,

aprofundamento da leso. Msculo esfncter interno
o fundo da ulcerao.
 Patogenia

Trade da fissura anal crnica:

Fissura
Elevao da pele do anoderma plicoma sentinela
Hipertrofia da papila anal correspondente, na linha
pectnea

Hipertonia do esfncter anal interno secundria dor.

Reduo do relaxamento esfincteriano na distenso da
ampola retal com dificuldade de iniciar a evacuao
Ciclo dor-espasmo do esfncter anal interno-dor
manuteno da fissura crnica.
 Quadro Clnico

Dor intensa no momento da evacuao, que permanece

por minutos ou horas, latejante ou ardente
Sangramento anal vivo (trauma da leso pela passagem
das fezes)
Obstipao intestinal (freqentemente associada
fissura e agravada pois os pacientes evitam
voluntariamente o ato da defecao)
Infeco secundria das fissuras
 Diagnstico

Histria clnica (suficiente para o diagnstico)

Inspeo do nus (parte distal da fissura e plicoma
sentinela)
Toque retal com ou sem anuscopia (aps melhora dos
sintomas. Hipertonia esfincteriana, lcera linear, papila
hipertrfica)
Investigao do sangramento anal (cncer colorretal)
Fissuras no medianas sem sintomas tpicos
(investigao de doenas inflamatrias intestinais - RCU
e D. Crohn, DSTs - sfilis e linfogranuloma venreo,
neoplasias - CA epidermide e adenocarcinomas,
doenas infectocontagiosas - TB e blastomicose)
 Tratamento Fissura Anal Aguda

Objetivo: eliminar o trauma a evacuao

Dieta rica em fibras (vegetais, trigo, aveia)

Evitar ingesto de irritantes do canal anal (bebidas
alcolicas e condimentos)
Evitar o uso de papel higinico na higiene anal aps as
evacuaes, lavar a regio anal
Laxantes
Analgsicos
 Tratamento Fissura Anal Crnica

Esfincterotomia qumica:
Relaxamento do esfncter interno em 6 a 8 semanas de
tratamento
Precursores do xido ntrico: gliceriltrinitrato,
nitroglicerina ou dinitrato de isossorbida (creme)
Bloqueadores de canais de clcio: nifedipina (creme ou
VO 20mg); diltiazem (creme ou VO 60mg)
Toxina botulnica: injees intramusculares. Previne
liberao de acetilcolina pelos terminais pr-sinpticos.
Incontinncia anal passageira
 Tratamento Fissura Anal Crnica

Tratamento cirrgico:
ndice de cura de 90-98%, com resultados imediatos
Seco parcial das fibras do esfncter interno na regio
lateral
Resseco do plicoma sentinela e da papila anal
hipertrfica, se sintomticos
Complicaes: pouco freqentes; incontinncia a gases
ou fezes, insucesso na cicatrizao, recidivas

Ps-operatrio:
Higiene local
Analgsicos
Abscesso Perianal
 Etiologia e Etiopatogenia

6 a 10 glndulas no canal anal cada 1 ou 2 desemboca

em uma cripta.

Obstruo dos ductos das glndulas por fezes, corpos

estranhos ou trauma (edema) estase infeco nas
glndulas anais (teoria criptoglandular)

E. coli a principal bactria encontrada

Infeco crnica persistente profunda deve ser o fator

de manuteno do processo
 Incidncia e Classificao

Maior incidncia na faixa etria entre 30 e 50 anos

Predominncia no sexo masculino

Classificao:
Perianal
Submucoso

Interesfincteriano alto

Interesfincteriano baixo

Isquiorretal
 Quadro Clnico e Diagnstico

Assintomtico (interesfincteriano) ou
Dor perianal latejante
Edema, endurecimento da regio
Febre (geralmente ausente, exceo abscessos volumosos)

Exame fsico: fornece o diagnstico

Tumorao avermelhada, dolorosa, com aumento da
temperatura local, de consistncia macia
Drenagem espontnea de pus
Toque retal: doloroso, palpao de abaulamento dentro
do canal anal (interesfincteriano e submucoso)
 Tratamento

Drenagem do abscesso
Antibioticoterapia
Fstula Anal
 Definio, Etiologia, Patogenia

uma comunicao entre o canal anal ou reto (orifcio

interno) e o perneo (orifcio externo).

secundria a infeco criptoglandular, bem como o

abscesso perianal.
Abscesso manifestao aguda

Fstula manifestao crnica da mesma condio,

possivelmente mantida pela persistncia de epitlio
da glndula anal em parte do trajeto fistuloso, que
impede dua cicatrizao
 Classificao
4 grupos:
Interesfincteriana
(75%)
Transesfincteriana
(25%)
Supra-esfincteriana
(4%)
Extra-esfincteriana
(1%)
 Quadro Clnico e Diagnstico
Secreo anal permanente ou intermitente, que pode ser
purulenta, serosa ou sanguinolenta
A fstula indolor
Ardor e prurido na regio anal

Exame fsico:
Orifcio nico ou mltiplos na margem anal com tecido
granulao; cicatrizes na pele perianal
palpao, sente-se o trajeto fistuloso como um
endurecimento linear (fibroso), que se estende do orifcio
externo em direo ao canal anal
Sada de pus (espontnea ou a compresso do trajeto)
 Diagnstico

Retossigmoidoscopia e/ou colonoscopia (descartar

neoplasia ou doenas inflamatrias)
RX simples ou TC com injeo de contraste no orifcio
externo da fstula (visualizao do trajeto fistuloso)
fistulografia
 Tratamento

Drenagem da infeco interesfinctrica primria

Fistulostomia abertura de todo o trajeto da fstula,

do orifcio externo ao interno. Inciso inclui todos os
planos, inclusive o muscular retirada do tecido de
granulao cicatrizao por segunda inteno

Fistulectomia (procedimento mais utilizado na prtica)

resseco de todo o trajeto da fstula com sutura
local
Condiloma Acuminado
Agente etiolgico: papilomavrus humano (HPV)
70-80% leses no canal anal e margem anal
10% exclusivamente canal anal
Leso elevada, branca ou pigmentada, superfcie granular,
aparncia de couve-flor. Poucas ou muitas leses, pequenas ou
grandes, que podem confluir
Dor leve, prurido, sangramento, secreo anal
Diagnstico:
Aparncia macroscpica

cido actico epitlio infectado pelo HPV fica aceto-branco

Anuscopia deteco de leses internas

Tratamento:
Ablao fsica (crioterapia, exciso cirrgica,
eletrocoagulao, laser)
Agentes custicos tpicos

Imunoterapia
Sfilis
Agente etiolgico: Treponema pallidum
Manifestaes clnicas:
Leso primria: leses ulceradas no-dolorosas, podem
ser mltiplas, irregulares, excentricamente localizadas
Dor forte (cancro no canal anal), tenesmo, secreo
mucide
2 lceras opostas, configurando imagem especular

Adenopatia inguinal

Leso secundria: condiloma latum. Leso verrucosa,

que varia de amarronzada a rsea. Secreta muco.
Associada a prurido e odor desagradvel. Comum e
HIV positivos
Diagnstico:
lceras suspeitas biopsiar e examinar material em
microscpio de campo escuro
Testes sorolgicos FTA, VDRL

Tratamento:
Penicilina G benzatina,
2,4 milhes de unidades
 Referncias Bibliogrficas

Sabiston Tratado de Cirurgia. 15 Edio, volume

1, Editora Guanabara Koogan - 1999.
Coelho, Jlio. Aparelho Digestivo, volume 1, 3
edio, 2006, Atheneu.
Quilici, Flvio A. Doenas Anorretais, editora Altana,
2002.
Obrigada!!!