Laporan Kasus

Regional
Anestesi
Fredy Ferdian Pratama
11.2015.095
IDENTITAS
Nama : Ny L
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Sales marketing
Alamat : Jl tali 7 no 46, rt 002 rw 009,
Jakarta barat.
Tanggal Pemeriksaan : 6 Oktober 2016
Tanggal Masuk RS : 7 Oktober 2016
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri pada perut bawah
sebelah kanan
Riwayat Penyakit Sekarang:
o Pasien mengeluh nyeri pada perut bagian bawah sebelah kanan yang
timbul sejak 2 tahun yang lalu sebelum masuk rumah sakit.
o Nyeri dirasakan setiap kali pasien mengalami menstruasi. Nyeri yang
sangat hebat dirasakan pada hari pertama dan kedua dalam satu siklus
menstruasi, sampai mengganggu aktifitas sehari-hari.
o Pasien mengkonsumsi obat pereda nyeri setiap kali nyeri muncul, nyeri
membaik setelah itu namun akan terulang kembali pada bulan
berikutnya saat menstruasi mendatang.
o Nyeri menetap selama 2 tahun belakangan ini setiap pasien
menstruasi. Pasien mengatakan bahwa haid lancar setiap bulannya.
 ANAMNESIS
Riwayat penyakit penyerta : Tidak ada
Habit : Konsumsi teh dan kopi
Riwayat Operasi Sebelumnya : Tidak ada.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tinggi badan : 159 cm
Berat Badan : 74 kg
Tanda-Tanda Vital
o Tekanan darah : 125/80 mmHg
o Frekuensi nadi : 86x/menit
o Frekuensi nafas : 20x/menit
o Suhu : 36,5 oC
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normocephali, wajah simetris,
tidak ada benjolan, tidak ada oedema pada
wajah.
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-
Hidung : Tidak ada deviasi septum nasi.
Mulut dan gigi geligi : Buka mulut > 3 jari, gigi goyang
(-), gigi palsu (-)
Leher : Tidak pendek, tidak teraba masa
atau pembesaran, leher bebas.
 PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks
o Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris pada keadaan statis dan dinamis,
tidak tampak pelebaran sela iga.
o Palpasi : Tidak teraba retraksi sela iga, pergerakan dinding dada simetris
pada saat keadaan statis dan dinamis, vokal fremitus kanan dan kiri
simetris dan tidak mengeras, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa
pada dada.
o Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru.
o Auskultasi : Suara nafas vesikuler, whezing -/-, ronkhi -/-
Abdomen
o Inspeksi : Bentuk abdomen sedikit membuncit
o Palpasi : Nyeri tekan pada abdomen kuadran kanan bawah,
teraba massa pada abdomen kanan bawah dengan ukuran
kurang lebih 5 cm. Hati, limpa dan ginjal tidak teraba membesar.
o Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen, shifting dullnes ()
o Auskultasi : Bising usus (+) normal
 PEMERIKSAAN FISIK
Ekstremitas
o Otot: Normotonus, massa normal
o Sendi : Tidak kaku
o Gerakan : Aktif
o Kekuatan : +5/+5
 STATUS ASA
Kelas I : Pasien sehat organik, fisiologik ,
psikiatrik, biokimia.
Advis pre- operatif : Puasa 6-8 jam pre-operasi
 DIAGNOSA KERJA
Kista ovarium
Dasar Diagnosis Kerja:
Anamnesis:
o Nyeri yang dirasakan menetap setiap menstruasi selama 2 tahun
SMRS. Disertai adanya benjolan pada perut bawah sebelah kanan,
daerah nyeri
Pemeriksaan fisik:
o Pada palpasi didapatkan nyeri tekan di perut bawah sebelah kanan dan
benjolan dengan ukuran + 5 cm di perut kudran kanan bawah.
RENCANA TINDAKAN
BEDAH
Kistektomi
RENCANA TEKNIK
ANASTESI
Pre operasi:
Anamnesis:
o Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan dan makanan.
o Pasien tidak memiliki penyakit jantung, DM, hipertensi, penyakit paru-
paru, dan riwayat penyakit lainnya.
o Pasien tidak pernah menjalani operasi dan anestesi sebelumnya.
o Pasien mulai puasa 6-8 jam sebelum rencana operasi.
o Pemberian obat-obat premedikasi sesaat sebelum operasi.
 RENCANA TEKNIK
ANESTESI
Pemeriksaan Fisik:
o Airway paten, nafas spontan, tidak ada ronki, tidak ada wheezing
o Mallampati 1 (pilar faring, uvula dan palatum mole terlihat)
o Leher bebas, jarak tiromental > 7cm
o Buka mulut > 3 jari
o Tidak ada gigi goyang, dan gigi palsu
Tekanan darah : 125/80 mmHg
Frekuensi nadi : 86x/menit
Frekuensi nafas : 20x/menit
Suhu : 36,5 oC
Berat badan : 74 kg
 RENCANA TEKNIK
ANESTESI
Pemeriksaan Laboratorium
o HB : 11,0 g/dL
o HT : 34,5 %
o E : 3,96 Juta/uL
o L : 8.498/ mm3
o T : 412.200 / mm3
o BT : 2 menit
o CT : 12 menit
o GDS : 99 mg/dl
o GD 2j PP : 107 mg/dl
o Ureum : 23 mg/dl
o Kreatinin : 0.75 mg/dl
 RENCANA TEKNIK
ANESTESI
Jenis Anestesi : Regional Anesthesia
Teknik Anestesi : Spinal Anesthesia L3-L4,
LCS (+), darah (-), atraucan 26G.
Lama Anestesi : 11.10 15.50
Lama Operasi : 11.35 12.40
 RENCANA TEKNIK
ANESTESI
Obat-obat/ medikasi yang digunakan pada pasien
ini :
o Bupivacaine 15 mg
o Fentanyl 25 mcg
o Catapres 30 mcg
o Morphin 0,01 mg
o Ondansetron 4 mg
o Midazolam 2 mg
o Ephedrin 15 mg
o Ranitidin 50 mg
o Propofol 120 mg
o Petidin 25 mg
o Asam traneksamat 1000 mg
 PROSEDUR
PELAKSANAAN
Pre Operasi :
o Pasien dipersiapkan di ruang operasi dengan duduk pada meja operasi.
o Pasien dipasang manset, EKG, oxymeter pulse sebelum dilakukan
tindakan anestesi.
o Alat spinal anestesi dipersiapkan (handschoen steril, spuit 3 cc, spuit 1
cc, jarum spinal, lidocain HCl, Bupivacaine, Fentanyl, kapal steril, dan
alcohol+betadine spray).
o Menentukan lokasi crista iliaca kanan dan kiri lalu ditarik garis ke
medial dan diberi tanda dengan menggunakan marker.
o Melakukan tindakan sepsis antisepsis dengan menyemprotkan alcohol
+ betadine pada daerah yang akan ditusuk.
o Dengan spuit 1 cc diambil lidocain HCl sebanyak 1 cc.
o Dengan spuit 3 cc diambil fentanyl 25 mcg , morphin 0,01 mg,
catapres 30 mg dan bunascan 15 mg.
o Melakukan informed consent pada pasien dan meminta pasien
membungkukkan posisi badannya.
 PROSEDUR
PELAKSANAAN
o Dengan lidocain HCl 1 cc disuntikkan di daerah yang sudah diberi
tanda.
o Introducer dimasukkan dengan bevel menghadap ke atas secara
perlahan pada L3-L4.
o Jarum spinal beserta mandrinnya dimasukkan secara perlahan dengan
bevel menghadap ke atas hingga menembus ruang subarachnoid.
o Mandarin jarum spinal dilepas dengan perlahan sambil memastikan
keluarnya LCS berwarna jernih tanpa darah.
o Memasukkan bupivacaine 15 mg dan fentanyl 25 mcg ke dalam rongga
subarachnoid secara perlahan didahului aspirasi.
o Jarum spinal dan introducer dilepaskan secara perlahan.
o Daerah bekas penyuntikkan disemprot dengan alcohol+betadine spray,
kemudian ditutup dengan kasa steril serta diplester, dan pasien
dibaringkan di meja operasi.
 PROSEDUR
PELAKSANAAN
Intra Operasi :
o Tanda-tanda vital dimonitor termasuk tekanan darah, frekuensi
pernapasan, nadi dan saturasi oksigen selama operasi.
o Diberikan oksigen canul 2 liter/ menit.
o Obat ondansentron 4 mg, midazolam 2 mg, ephedrin 15 mg, ranitidin
50 mg, propofol 120 mg, petidin 25 mg, dan asam traneksamat 1000
mg dimasukkan melalui intravena.
o Cairan yang masuk sepanjang operasi adalah Hest 500 cc dan Ring As
1500 cc.
o Pendarahan 300 ml.
o Setelah operasi selesai, pasien dipindahkan ke ruang PACU.
 PROSEDUR
PELAKSANAAN
Post Operasi (pasca bedah di ruang pulih sadar)
:
o Keluhan pasien: pasien sadar penuh dengan Glasgow Coma Scale
(GCS) :15
o Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum : compos mentis, baik
Keluhan pasien : mual (-), muntah (-), pusing (+), dingin (-)
o Aldrete score
Kesadaran : 2 (sadar penuh)
Respirasi : 2 (sanggup diminta bernafas dalam dan
batuk)
Sirkulasi : 2 (tekanan darah naik/ turun berkisar 20%)
Warna kulit : 2 (merah muda, cappilari refill < 3 detik)
Aktivitas : 1 (2 anggota tubuh bergerak aktif/ diperintah)
o VAS : 0 (tidak nyeri)
 PROSEDUR
PELAKSANAAN
o Tekanan darah 125/80 mmHg, CRT < 3 detik
o Nadi : 82 x/menit, SpO2 : 100%
o Terapi pasca bedah:
Analgetik : ketorolak 30 mg drip dalam 500 cc 20 tetes per
menit
Antiemetik : Injeksi ondansentron 4 mg kalau perlu
Terapi lain sesuai DPJP