ENFERMEDAD PULMONAR

OBSTRUCTIVA CRNICA
David Vlez Hurtado
Residente de tercer ao. Medicina
interna.
 DEFINICIN

EPOC

Enfermedad sistmica inflamatoria

Obstruccin al flujo areo no es completamente
reversible
Obstruccin progresiva con hiper-reactividad
bronquial
 TIPOS DE EPOC

Bronquitis crnica
Tos crnica productiva por 3 meses/ao en 2 aos
consecutivos

Enfisema
Disnea
 DEFINICIN

s
 DEFINICIN

s
 EPOC - ENFERMEDAD SISTMICA

Miopata

Caquexia

Osteoporosis

Perdida de peso

Enfermedad cardiovascular

Anemia
 DIAGNSTICO Sospecha clnica

Disnea
Tos crnica o produccin de esputo
Historia de tabaquismo - Exposicin a humo

Ha utilizado inhaladores?
Consultas a urgencias por disnea y requiri
nebulizaciones?

Ausencia de disnea o sibilancias no excluye el

diagnstico de EPOC
 DIAGNSTICO Confirmacin
espiromtrica
La espirometra debe ser realizada a todos
los pacientes con EPOC
CVF normal o disminuida

VEF1 muy disminuido

VEF1/CVF < 0.7

Prueba con broncodilatador

 CLASIFICACIN ESPIROMTRICA

VEF1/CVF < 0.7 +

Estadio I Leve: VEF1 >80% predicho

Estadio II Moderada: 50 79%

Estadio III Severa: 30 49%

Estadio IV Muy severa: <30% o <50% + falla

resp. crnica
AYUDAS DX
 AYUDAS DX

GASES ARTERIALES

Se solicitan:
Cuando el paciente tiene un EPOC estadio IV
Cuando tenga signos de cor pulmonale
En todo paciente con exacerbacin severa de
EPOC
AYUDAS DX
MANEJO DEL EPOC ESTABLE
 MANEJO DEL EPOC ESTABLE

Dejar de fumar

Es la intervencin mas efectiva y menos costosa

para disminuir la progresin de la enfermedad
 MANEJO DEL EPOC ESTABLE

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Controlar sntomas
Prevenirlos
Reducir la frecuencia y severidad de las
exacerbaciones
Mejorar la clase funcional
Mejorar la tolerancia al ejercicio
Disminucin de la funcin pulmonar a
largo plazo ?
 MANEJO DEL EPOC ESTABLE

BRONCODILATADORES
Frmacos primordiales en el manejo sintomtico
del EPOC
Agonistas B2 Anticolinrgicos Metilxantinas

La eleccin depende de la disponibilidad de medicamentos y la

respuesta
La combinacin mejora la eficacia y disminuye efectos adversos
Los broncodilatadores de larga accin son mas efectivos y
convenientes que los de corta accin
 MANEJO DEL EPOC ESTABLE

METILXANTINAS

Teofilina de liberacin prolongada 125mg

Dosis bajas: Disminuye exacerbaciones

Dosis altas: Efecto broncodilatador

 MANEJO DEL EPOC ESTABLE

ESTEROIDES

Disminucin de la frecuencia de exacerbaciones en

pacientes con VEF1 <50%

El tratamiento con esteroides inhalados aumenta

la probabilidad de neumona
 MANEJO DEL EPOC ESTABLE

ESTEROIDES ORALES

No es recomendado (evidencia A)

Efectos adversos:
Infecciones
Miopata por esteroides
MANEJO DEL EPOC ESTABLE
MANEJO DEL EPOC ESTABLE
Vacunacin

Influenza

Neumococo
>65 aos
<65 aos si VEF1 <40%
 MANEJO DEL EPOC ESTABLE

OXIGENO

>15h/da en pacientes con indicacin

Aumento de la sobrevida

Estadio IV +
PaO2 < 55
PaO2 55 60 con HTP, edemas,
policitemia
Exacerbacin
aguda del EPOC
Definicin
Cambio agudo en la situacin clnica basal del
paciente mas all de la variabilidad diaria, que
cursa con aumento de la disnea, de la tos o de
la expectoracin y que es suficiente para
justificar un cambio teraputico.

Definitions of exacerbations: does it really matter in clinical trials on CO

Effing TW. 2009.
Causas
Infeccin del rbol traqueobronquial 50 60%
Polucin del aire 10%: Tabaquismo, exposicin
ocupacional
Causa no identificable 30%

Falla cardiaca congestiva, infecciones no

pulmonares, TEP, broncoaspiracin.
Evaluacin diagnstica
Oximetra de pulso
Rx de torax
Gases arteriales
HLG
EKG
Ionograma

BPN
Enzimas cardiacas
Criterios de
hospitalizacin
Aumento marcado de la intensidad de los sntomas
Falta de respuesta al tratamiento inicial
Mal soporte social

Factores de riesgo para morir de una exacerbacin:

Edad
EPOC severo (VEF1 <50%)

Diabetes y otras comorbilidades

Pre-UCI

Acidosis respiratoria
Pronstico
Mortalidad hospitalaria 3 4%
UCI ~ 25%
43 46% dentro de 1 ao despus de la
hospitalizacin
Oxigenacin
Suplemento de oxigeno para alcanzar
saturaciones por lo menos de 90%

Incapacidad de corregir hipoxemia con FIO2 baja ~

--TEP?
--SDRA?
--Neumona?
B2 agonistas de corta
accin
Evidencia A
Aumentar la dosis y la
frecuencia
Salbutamol
2.5mg diluido en 3ml de SSN
c/1-4h
4 8puff con espaciador c/1-4h

Nebulizaciones vs
inhalaciones?
Excrecin urinaria de salbutamol
igual en ambos grupos de tto
Broncodilatadores anticolinrgicos
Si no hay una respuesta rpida al tratamiento
con B2 la adicin de un anticolinrgico es
recomendado
Metilxantinas
Rol en las exacerbaciones agudas es
controversial

A pesar de la limitada evidencia de su eficacia

y su riesgo de toxicidad la aminofilina IV es
usada comnmente

Tratamiento de segunda lnea cuando hay una

respuesta inadecuada a los broncodilatadores
de corta accin
Corticoesteroides
Evidencia A
Aumento del tiempo en que se dara una nueva
exacerbacin
Disminucin de la tasa de falla al tratamiento
Acortamiento de das de hospitalizacin
Mejora de la hipoxemia y VEF1
REACCIONES ADVERSAS
Hiperglucemia
Aumento del apetito
Ganancia de peso
Depresin y otros desordenes
psiquitricos
Insomnio
Hipertensin

En promedio 1 efecto adverso

ocurra por cada 5 pacientes
tratados
 Conclusiones
El tratamiento de una exacerbacin con
corticoesteroides oral o parenteral reduce
significativamente la falla del tratamiento y la
necesidad de tratamiento medico adicional y acorta la
duracin de la hospitalizacin.
Tambin mejora la funcin pulmonar, disnea y
gasometra
Aunque existe un aumento en la incidencia de eventos
adversos, la mayora son efectos farmacolgicos
conocidos de los esteroides y no es comn que
persistan luego de interrumpir el tratamiento.
Corticoesteroides
DOSIS Y DURACIN?
La dosis y duracin optima es desconocida

Regmenes frecuentemente utilizados

Metilprednisolona 60mg IV c/6h o c/12h 3 4 dias
Hidrocortisona por 4 dias

Prednisolona oral 40mg/da7 10 das

Corticoesteroides
Sin diferencias en:
--Das de hospitalizacin
--Resultado en la espirometra
--Tasas de falla al tratamiento
RCT
Dosis equivalentes
Indicaciones del tratamiento IV

*pH <7.26 o pCO2 > 70

Corticoesteroides
ESTEROIDES INHALADOS
No tienen un papel en el manejo de la
exacerbacin aguda
La eficacia en exacerbaciones no ha sido
estudiada en ensayos aleatorizados

No deben ser un sustito para el tratamiento con

esteroides sistmicos
Ventilacion mecanica no invasiva
Evidencia A
Mejora la acidosis respiratoria
Disminuye pCO2
Disminuye FR y severidad de la disnea
Disminuye das de hospitalizacin

Disminuye mortalidad y tasa de intubacin

VMNI
Criterios de seleccin
Disnea moderada a severa con uso de
msculos accesorios y movimiento paradjico
abdominal.
Acidosis moderada a severa (pH< 7.35) y/o
hipercapnia (PaCO2 >45)

Adecuada oxigenacin o ventilacin no es

alcanzada usando una mascara con alto flujo
NPPV
Criterios de exclusin
Inestabilidad cardiaca (hipotensin, arritmias,
IAM)
Cambio en el estado mental (paciente no
cooperador)
Alto riesgo de broncoaspiracin
Secreciones viscosas o copiosas
Impedimentos anatmicos
Ventilacin mecnica
invasiva
Incapacidad de tolerar o falla con la
ventilacin no invasiva
Somnolencia y alteracin del estado de
conciencia
Hipoxemia amenazante de la vida
Acidosis severa (pH <7.25) y/o hipercapnia
(PaCO2 > 60)
Paro respiratorio
Exacerbacion de
causa infecciosa
70 80% de las exacerbaciones son causadas
por infeccin respiratoria aguda

Estudios de broncoscopias:
Al menos 50% de los pacientes tienen altas
concentraciones de bacterias
Inflamacin neutroflica

New strains of bacteria and exacerbations of chronic obstructive

pulmonary disease. Sethi S, et al. N Engl J Med. 2002
Microorganismos
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa

Chlamydia pneumoniae 3 5% (Mycoplasma

pneumoniae y Legionella spp son incluso ms
raros)
Examen de esputo
Muchas veces no es til su realizacin por:
Cultivos y gram durante las exacerbaciones son
similares a los realizados cuando la enfermedad
esta estable
Los patgenos mas comunes son difcilmente
aislados (aumento de falsos negativos)

El cultivo del esputo no debera ser realizado

durante la mayora de las exacerbaciones del
EPOC
Indicacin de antibiticos
Pacientes con exacerbaciones de EPOC con 3
sntomas cardinales: Aumento de la disnea,
aumento del volumen del esputo y aumento
de la purulencia del esputo Evidencia B

2 de los 3 sntomas cardinales (uno de ellos

debe ser el aumento de la purulencia)
Evidencia C
Indicacin de antibiticos
Pacientes con exacerbaciones que requieren
ventilacin invasiva no invasiva Evidencia B

Mayor mortalidad
Mas incidencia de neumonia nosocomial
Indicacin de antibiticos
Duracin del tratamiento
3 - 7 das Evidencia D

5 das vs 7 10 das
Quinolonas, cefixime y claritromicina
Datos de Identificacin
Paciente femenino
70 aos
Mestiza
Natural y residente de Betulia (Antioquia)

Motivo de Consulta:
Estoy muy asfixiada
Enfermedad Actual
Paciente que ingresa el 19/10/2010 al servicio
de urgencias por cuadro de 2 meses de
evolucin de edemas hasta llegar a ascitis.

Desde hace 2 semanas progresin de la disnea

hasta el reposo y expectoracin verdosa.
Antecedentes personales de importancia:
Patolgicos:
HTA
EPOC Gold IV, O2 dependiente, clase
funcional IV.

Txicos:
Exfumadora pesada.
Examen Fsico de Ingreso
Paciente con piel ciantica; dolor 2/2;
posicin antlgica.
Signos Vitales
PA: 122/67 mmHg.
FC: 90/min.
FR: 30/min
Saturacin O2: 56%.
Normotrmica
Glasgow: 15/15
Examen Fsico de Ingreso
Se encuentra cianosis peribucal, facies
astnicas, Ingurgitacin Yugular a 45;
polipnica; con esfuerzo respiratorio.

RsCsRs con soplo sistlico grado III/VI. Ruidos

respiratorios disminuidos.

Abdomen tenso, sin hepatomegalia, asctico.

Edema de MsIs grado II.

Evolucin
19/10/2010
pH: 7,36
PO2: 80 mmHg
pCO2 45
HCO3: 27 mEq/L
Saturacin O2: 94%

BUN: 39 mg/dl
PCR: 6,86
Leu: 9000/mm3
Radiografa de Trax
Cardiomegalia, ateromatosis artica.

Infiltrados intersticiales bilaterales; derrame

pleural bilateral pequeo.

20/10/2010

Continua con disnea y con requerimiento

de FIO2 0.5
Diagnsticos
Falla cardiaca descompensada
Cor Pulmonare (FE conservada)
Exacerbacin de EPOC
EPOC por tabaquismo
HTA.

Se traslada a sala de hospitalizacin.

Evolucin
21/10/2010
PA: 110/60 mmHg.
FC: 84/min.
FR: 22/min.
Saturacin de O2: 99%
FiO2: 28%

La paciente relata mejoria clinica

Persiste con disnea y ruidos respiratorios
disminuidos.
Evolucin
Se encuentra paciente somnolienta por lo
cual se toman gases arteriales:
pH: 7,25
PCO2: 84
HCO3: 36

Se hizo necesario ventilacin mecnica para

controlar la hipercapnia dado el riesgo de falla
ventilatoria y muerte. Por lo cual se traslada a
UCI.
NEUMONA
David Vlez H.
 NEUMONA

Los medicamentos que aumentan el pH

gstrico incrementan la incidencia de
neumona?
 NEUMONA - Etiologa

S. pneumoniae

Patgenos atpicos:
M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittaci

Virus: Influenza

H. Influenzae ~ Ancianos, fibrosis qustica y EPOC

Moraxella catarrhalis ~ EPOC

 NEUMONA - Etiologa

Bacilos gram negativos

Neutropnicos, fibrosis qustica, Bronquiectasias, aspiracin,
EPOC severo.

S. Aureus
ERCT, adictos a drogas IV, influenza previa.

Legionella

Anaerobios
 NEUMONA - Etiologa

Otros patgenos menos comunes

Aspiracin (incluyendo alcohlico): Anaerobios y BGN

Absceso pulmonar: MRSA, anaerobios orales, hongo, TBC

Heces de aves y murcilagos: Histoplasma capsulatum

Pjaros: Chlamydophila psittaci

Conejos: Francisella tularensis

 NEUMONA - Clnica

Tos con o sin produccin de esputo

Fiebre 80% (y menos en ancianos)
Dolor pleurtico
Disnea
 NEUMONA - Clnica

Otros hallazgos comunes:

Sntomas GI
Cambios en el estado mental

Examen fsico:
Taquicardia, taquipnea, crpitos o signos de
consolidacin.

Leucocitosis (o leucopenia)
PCR alta
 NEUMONA - Imgenes

-La radiografa es requerida para el Dx

Rayos X negativo y alta sospecha clnica:

--Repetir Rx de trax en 24 48 horas

--TAC de trax
NEUMONA - Imgenes
Neumona del segmento lateral del lbulo medio
Neumona del segmento medial del lbulo medio
 NEUMONA Dx etiolgico

Gram y cultivo de esputo

Rendimiento: 40-50%
>25 PMN <10 cel epiteliales

Hemocultivos
-Positivos 7 16%

Antgenos urinarios
- Legionella
 NEUMONA Dx etiolgico

PCR - Reaccin en cadena de la polimerasa

-Aumenta el rendimiento diagnostico comparado

con los procedimientos convencionales (43% vs
21%)

-Estudios no demostraron reduccin en el uso de

antibiticos
-Alto costo
-No esta disponible en todos los laboratorios
-Contaminacin
 NEUMONA Dx etiolgico

PROCALCITONINA

< 0.1mcg/L no antibiticos

> 0.25 antibiticos
Decisin correcta en el 83% de los casos

-Correlacin con la severidad de la neumona

 NEUMONA Manejo

INDICACIONES DE HOSPITALIZACIN

-Severidad de la infeccin
-Tolerancia a la va oral
-Alteracin cognitiva
-Soporte social

Score 0 1 Ambulatorio
CURB 65 Confusin Score 2 Hospitalizar
Urea BUN > 20 Score 3 o mas UCI

Respiracin > 30/min

Blood presure <90/60
> 65 aos
Neumona no complicada sin necesidad de
hospitalizacin

Sin comorbilidades ni uso reciente de

antibiticos BTS
IDSA/ATS

Macrolido o Doxiciclina Amoxicilina o Doxiciclina

Con comorbilidades y uso reciente de

antibiticos
Betalactamico + macrolido
Quinolonas respiratorias
Neumona con necesidad de hospitalizacin

IDSA/ATS BTS

Betalactamico + macrolido No grave

Quinolonas respiratorias Amoxicilina IV

Moderada(CURB 2)
Betalactamico + macrolido
Quinolonas respiratorias
 Neumona con necesidad de UCI

Betalactamico potente
Macrlido
(ceftriaxona o ampicilina sulbactam)

Alerga a la penicilina:
Quinolona respiratoria + aztreonam
 NEUMONA Manejo

RESPUESTA

Fiebre 3 das
Tos y fatiga 14 das

1/3 : Al menos un sntoma, tos, fatiga o disnea persisti a los

28 das

RX DE TORAX ?
 NEUMONA Manejo

DURACIN DEL TRATAMIENTO

5 das y cuando cumpla:

Afebril 48 72 horas
Sin oxigeno suplementario
Sin factores de inestabilidad clnica: FC >100 Fresp >24 o PAS
<90

Excepciones:
Infeccin extrapulmonar como meningitis o endocarditis
P. Aeruginosa o S aureus
 NEUMONA Manejo

CAMBIO A TRATAMIENTO ORAL A LOS 3 DAS

Criterios:
Resolucin de la fiebre
FC <100 Fresp <24 y TA normal
Saturacin >90%
Disminucin de RFA
Estado mental normal
Tolerancia a va oral
 NEUMONA Manejo

FALTA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO

Causas:
Enfermedad severa
Derrame pleural con criterios de drenaje
Resistencia
Nuevamente revisar la HC para ver si riesgo de microorganismo
inusuales
Complicaciones intercurrentes (metstasis spticas: endocarditis,
artritis)
Deterioro de la enf de base
Desarrollo de superinfeccion nosocomial
Dx errneo: aspiracin, SDRA, vasculitis, TEP, ICC, Fiebre
medicamentosa
Datos de Identificacin
Paciente femenino
87 aos
Residente en Bello

Motivo de Consulta:
Dolor abdominal y vmito.
Enfermedad Actual
Paciente que ingresa el 16/10/2010 al servicio
de urgencias por cuadro de 2 meses de
evolucin de dolor intenso en epigastrio que
se exacerb el mismo da del ingreso, no
irradiado y asociado a nuseas, mesis,
anorexia y fiebre objetiva de 38.5 c.

Vmito alimentario y blanquecino, no lo refiere

como bilioso.
Antecedentes personales de importancia:
Patolgicos: Pancreatitis severa de origen biliar
(Agosto/2010).
Quirrgicos: Apendicetoma y colecistectoma hace
dos meses.
Txicos: Exfumadora pesada.

Antecedentes Familiares:
Diabetes Mellitus 2
Enfermedad Arterial Obstructiva Crnica
Cardiopata dilatada de origen hipertensivo
Examen Fsico de Ingreso
Paciente con deshidratacin leve; dolor 4/4;
posicin antlgica.
Signos Vitales
PA: 140/90 mmHg.
FC: 98/min.
FR: 18/min
Saturacin O2: 90%.
FiO2: 21%.
Normotrmica
Glasgow: 15/15
Examen Fsico de Ingreso
RsCsRS; sin sobreagregados patolgicos.

Abdomen blando, depresible, levemente

doloroso a la palpacin en epigastrio; sin

signos de irritacin peritoneal.
Llenado capilar <2 seg.

Sin edemas.
Enfoque ?

Plan
Observar paraclnicos para dilucidar causa de dolor,
posiblemente relacionada con antecedente previo de
Pancreatitis Aguda severa vs dolor abdominal por
Enfermedad Renal Terminal +Uremia.
Evolucin
17/10/2010 Leucocitos: 7000/mm
pH: 7,28 3

PCO2: 34 mmHg Neu: 4400/mm 3

PO2: 76 mmHg Plaquetas:
HCO3: 16 mEq/L 393000/mm 3
BUN: 56 mg/dl PCR: 7,5
Creatinina: 7,8 Hb: 10,6 g/dl
mg/dl Perfil heptico:
Glucemia: 358 normal
mg/dl
Evolucin
Se realiza Ecografa abdominal y se mide la Amilasa
pancretica, sin encontrase alteraciones, por lo cual se
descarta pancreatitis.

La paciente continua disneica.

Se confirma Enfermedad Renal Terminal estado 5

agudizada, requiriendo inicio de Terapia de Reemplazo
Renal de manera electiva.

Hiperparatiroidismo secundario, anemia multifactorial,

hiperfosfatmica y producto Ca-Fsforo elevado.
Enfoque ?
Evolucin
19/10/2010
Se programa para acceso vascular y hemodilisis. Y
luego de realizado el procedimiento la paciente
presenta diaforesis, disnea de reposo y agitacin
psicomotora. Adems, se encuentra taquicardica,
taquipneica y con dificultad respiratoria

PA: 203/116 mmHg

FC: 130 /min
FR: 40/min
Dextrometer: 145 mg/dl.
Enfoque ?
Edema pulmonar por crisis hipertensiva post-
dialtica.
Evolucin
19/10/2010
PH: 7,26
PCO2: 28,3 mmHg
HCO3: 12, 4 mEq/L

A pesar de controlar presiones arteriales

continua disneica y con alteracion del sensorio
Enfoque ?
Evolucin
20/10/2010
PA: 125/86 mmHg
FC: 132/min.
FR: 16/min

Temperatura: 36,2 C.
Saturacin de O2: 90%
FiO2: 0,8?

Se toma Radiografa de trax que muestra

imagen interpretada como Neumona
Lobar derecha
Se toma Radiografa de trax que muestra
imagen interpretada como Neumona
Lobar derecha
Se toman hemocultivos en donde se obtiene
crecimiento de CGP.

c. Lctico: 45
 ABSCESO PULMONAR

Etiologa: Aspiracin de anaerobios orales. S. aureus.

Klebsiella

Factores de riesgo
Conciencia, disfagia, caries, inmunocompromiso, malignidad

Tratamiento emprico?

Duracin?

No respuesta

Tratamiento quirrgico?
 DERRAME PLEURAL

Transudados: ICC, Cirrosis y ascitis. SNo, Mixedema.

Exudados: Infeccin, cncer, pancreatitis, TEP *, AR, LES,

quilotrax
Sndrome de Meigs: Tumores de ovario con ascitis y derrame
pleural
Sndrome de Dressler: Luego de Cx cardiaca o IAM

Derrame pleural masivo

Malignidad 55%
Paraneumonico 22%
TBC 12%
 DERRAME PLEURAL

Enfoque
Sospecha de transudado por clnica y Rx ~ Diurticos de ASA
Continua el trasudado a pesar de diurticos o sospecha de
exudado inicial ~Toracocentesis

Criterios de Light?.
 DERRAME PLEURAL

Glucosa < 60 ~ empiema, neoplasia, TBC, LES, AR

TG > 110 ~ Quilotrax

ADA > 50 ~ TBC pleural

Citologa ~ Sensibilidad del 60% para neoplasias malignas

Linfocitosis > 50% ~ Cncer, TBC*, linfomas, sarcoidosis,

pleuresa reumtica
Linfocitos > 90% TBC o linfoma

Eritrocitos > 100.000: Malignidad, TEP, neumona

LDH > 1000 ~ Empiema, AR, paragonimiasis pleural

 SAHOS

Fisiopatologa

Factores de riesgo ~Obesidad

Sntomas

Complicaciones

Gold standar~ polisomnografa

 SAHOS

Roncador crnico y somnolencia diurna excesiva ~

Realizar polisomnografa:
--IAH > 15

--IAH >5 mas 1 de:

Somnolencia diurna excesiva
Despertar con sensacin de ahogamiento
Roncador crnico o pausas respiratorias

--Resultado negativo~ si la sospecha clnica es alta repetir la

polisomnografia
 TEP

Factores de riesgo

Sntomas
Disnea 80%
Taquipnea 70%
Dolor pleurtico 52%
Hipoxemia

Dmero D
Alto valor predictivo negativo en ptes con probabilidad baja o
moderado
 TEP

Probabilidad clnica - Score de Wells:

TVP o TEP previo: 1.5
Cx o inmovilizacin reciente: 1.5
Cncer: 1
Hemoptisis: 1
FC>100: 1.5
Signos de TVP: 3
Dx alternativo es menos probable: 3

Improbable 0-4
Probable >4

Probabilidad baja 0-3

Intermedia: 4-10
Alta:11 o mas
 TEP

Riesgo de muerte temprana

Alto (>15%): Hipotensin o shock

Intermedio (3-15%): Por lo menos 1 de:

--Disfuncin VD en eco: : Dilatacin VD, hipocinesia o sobrecarga
de presin
--Injuria miocrdica: troponina positiva

Bajo (<1%): Ninguno

 TEP

Que hacer en ptes con alto riesgo (hipotension y

shock)

Disponibilidad inmediata de angioTAC: positivo: trombolisis o

embolectoma

No disponibilidad: Eco-fast:
Si positiva y pte sigue inestable: trombolisis o embolectoma
Si positiva y pte se estabiliza: Confirmar con angioTAC

 TEP

Que hacer en ptes sin alto riesgo:

Determinar la probabilidad clnica
Probable: angioTAC multidetector

No probable: Dimero D (si el ensayo es de alta sensibilidad,

puede ser baja o moderada probabilidad, si es el normal debe ser
baja probabilidad)
--Negativo: no tto
--Positivo: AngioTAC multidetector
 TEP

Sisospecha clnica alta iniciar anticoagulacin

sin esperar pruebas

Si el pte tiene TEP de alto riesgo:

Algunos prefieren HNF IV por la preocupacin de la absorcin
adecuada subcutnea y porque van a ser llevados
probablemente a trombolisis

Trombolisis
En todos a menos que contraindicado

 TEP

Duracin de la anticoagulacin
Factor de riesgo reversible: 3 meses

No provocado: Al menos 3 meses, luego de esto evaluar riesgo

beneficio de continuar anticoagulacin crnica:
Si bajo riesgo de sangrado y buen soporte social: crnico
Si segundo episodio: crnico