Hemorragia subaracnoidea

Extravasacin de sangre en el espacio subaracnoideo o leptomenngeo

Clasificacin:
Primaria: sangrado en el espacio subaracnoideo
Secundaria: sangrado de otro espacio menngeo
Espinal: sangrado en el espacio subaracnoideo espinal o medular
Etiologa

Incidencia: > Mujeres y predomina entre los 40 y 60 aos

795, 000 personas sufren ACV nuevo o recurrente cada ao
610, 000: primeros ataques
185, 000: ataques recurrentes
87%: ACV isqumicos
10%: ACV hemorrgico intracerebral
3%: ACV hemorrgico subaracnoideo
Factores de Riesgo:
HTA, tabaquismo,
abuso de alcohol y
drogas
mbito Nacional

MINSA: 10ma causa de enfermedad en el Per (2%)

Tasa de Mortalidad: 0.26 por mil
Tasa de Incidencia: 1 por mil
 Causas de hemorragia
subaracnoidea espontanea

Aneurisma Malformacin Otras Alteracin de la Otros

arterial vascular alteraciones de coagulacin
la pared
vascular
Por defecto Aneurisma Arteriosclerosis Trastornos de Tumor
congnito Arteriovenoso Arteriopata no la coagulacin intracraneal
Adquirido Angioma inflamatoria Tratamiento o espinal
Arterioesclertico cavernoso Inflamacin anticoagulante Hemorragia
Infeccioso o Angioma Infeccin Leucemia intracerebra
mictico Venoso Txicos, drogas Coagulacin l
Neoplsico Telangiectasia intravascular Trombosis
Disecante capilar diseminada venosa
cerebral
 Cuadro Clnico

20 30 %: sntomas prodrmicos
Parlisis III PC + midriasis paralitica + dolor
periorbitario: Aneurisma arteria comunicante posterior
Parlisis IV PC: aneurisma seno cavernoso
Defecto visual: Aneurisma porcin supraclinoidea de la
cartida interna
Cefalea centinela intensa, sin sntomas o signos de
focalidad neurolgica puede preceder en das o
semanas a una HSA grave
Cuadro Clnico

Inicial: Cefalea brusca, intensa, localizada

o generalizada
Espontanea o al esfuerzo fsico (20%)
Irradiada: columna vertebral
Raquialgia: inicial de HSA espinal
Nauseas
Vmitos
Agitacin, confusin, disminucin transitoria de la conciencia
Crisis epilpticas
Sntomas neurolgicos focales: paresia, hipoestesia, afasia, alteracin visual, diplopa,
ataxia
Cuadro Clnico

Signo habitual:
Rigidez de Nuca
Kernig y Brudzinki +
MAV: se ausculta un soplo orbitario o en la superficie del crneo
Examen fondo de ojo: Edema de papila y hemorragia prerretiniana o subhialoidea
Ocasiones: Hipertermia, leucocitosis, hiperglucemia, alteraciones en el EKG y sndrome
de inmunodepresin
Escala de Hunt y Hess

Grado Caractersticas
Grado I Asintomtico o mnima cefalea; rigidez de nuca ligera
Grado II Cefalea, rigidez de nuca, paresia nervios craneales
Grado III Confusin o somnolencia, signos neurolgicos focales leves
Grado IV Estupor, paresia o plejia
Grado V Coma, rigidez de descerebracion

Mortalidad minima: Grado I; Maxima: Grado V

Tratamiento quirrgico: Grado I III
Diagnostico

TC cerebral: valor diagnostico 95%, topografa, pronostico clnico y estimar riesgo

Puncin lumbar: detectar sangre o productos de degradacin de hemoglobina
Xantocroma: 12 h. sangrado
Angiografa: etiologa del sangrado y definir anatoma del aneurisma
TC + Angiografa: sensibilidad y especificidad 95 100% (aneurismas > 5mm.)
Doppler transcraneal: demostracin y seguimiento de un vasoespasmo arterial
Estudio hematolgico completo, coagulacin, funcin renal, EKG, Rx Torax
Pronstico

HSA aneurismtica, peor pronstico y > incidencia de complicaciones

HSA morbilidad y mortalidad > 40%
15% fallece antes de llegar al hospital
Pronstico: Complicaciones

Nueva hemorragia: 30% de pacientes; mortalidad 42%

Riesgo elevado durante las primeras 24 h.
Vasoespasmo: 60 70% de pacientes; sintomtico 20 30% de pacientes
Mortalidad 7%; incidencia situada entre los das 5 y 15 luego del sangrado
Hidrocefalea: Presente estadio inicial 15 20%
Crisis comiciales: < 5%, factor predictivo es la cantidad de sangre TC
Hiponatremia: 30% de pacientes
Favorece: edema cerebral y riesgo de infarto cerebral secundario a vasoespasmo
Tratamiento

Paciente tratado en UCI hasta el cierre del aneurisma

Monitorizacin durante los primeros das de hospitalizacin
TTO inicial:
Asegurar la va respiratoria y el estado hemodinmico
Reposo absoluto, elevar la cabeza del paciente 30
Tratamiento

Mantener:
Isoosmolaridad: < 320 mmol
Normonatremia: 135 150 mEq/L
Euvolemia: PVC 8 12 mmHg
Normoglucemia
Apirexia
PAS: < 220 mmHg en aneurisma tratado < 170 mmHg si presenta oclusin
TTO curativo: obliteracin de aneurisma, por va endovascular o quirrgica
Va endovascular: debe realizarse en las 24 - 48 h.