Hgado Graso No

Alcohlico (HGNA)
 Nuevo juguete de los hepatologos

Dcada de los 70 Hepatitis B

Dcada de los 80 Vacuna contra hepatitis B

Dcada de los 90 Hepatitis C

Ao 2000 HGNA y EHNA

Hgado graso no alcohlico (HGNA)
Dimensin del problema

Muertes hepticas

5-10% cirrosis ?

30 - 40% de las EHNA

progresarn a fibrosis

EHNA: ~3%

HGNA ~20% de la poblacin

El sindrome metablico es una
enfermedad multisistmica y la
esteatosis / NASH es su
manifestacin heptica
 El HGNA es el componente heptico del
sindrome metablico
Trigliceridos > a 150 mg/dl
Dislipidemia Diabetes
Coleterol HDL < a 40 mg/dl hombre y
< 50 mg/dl mujer
Glicemia > a 110 mg dl
Resistencia a la
insulina

Obesidad HTA
central HGNA (80 %)
Circunferencia abdominal Tensin arterial > a 130/85
>aAumento
102 cmdel diametroy abdominal
hombre > 88 mujer Panel de tratamiento de adultos (ATP III)
= > riesgo cardiometablico (RCM) (Tres o ms de los siguientes criterios)
Esteatohepatitis no alcohlica (EHNA)

AVANCES CONSEGUIDOS

Clarificacin conceptual
Estudios de prevalencia
Hiptesis patognicas
Criterios diagnsticos
Ensayos teraputicos
Esteatohepatitis no alcohlica (EHNA)

AVANCES CONSEGUIDOS

Clarificacin conceptual
Estudios de prevalencia
Hiptesis patognicas
Criterios diagnsticos
Ensayos teraputicos
Esteatohepatitis no alcohlica (EHNA)

La primera sospecha puede

ser clnica
Como llega el paciente a la consulta?

Hallazgo ecogrfico ocasional

Hallazgo de hepatomegalia

Consulta por hepatomegalia dolorosa

Hallazgo de laboratorio heptico alterado

Derivado por el cirujano (hallazgo intraquirrgico)

Derivado por el clnico (Esteatosis en el estudio
de una dislipemia)
 CLINICA
Descartado el alcohol

45-100% Asintomtico
Fatiga
Hepatomegalia
Dolor en hipocondrio derecho
Hipertransaminasemia ( ALT / AST )
Trastornos del sueo

COMPLICACIONES 5-10%
 LABORATORIO

Hipertransaminasemia leve a moderada (ALT/AST)

Fosfatasa alcalina
GT
Hipoalbuminemia Investigar HCV en todo
cuadro de esteatosis
Prolongacin del TP
Hiperbilirrubinemia
Ferritina (50%)
% saturacin de transferrina (10%)
Gen HFE (C282Y heterozigota) ?
Esteatohepatitis no alcohlica (EHNA)

Frecuente asociacin de
insulino - resistencia y virus C
 Sindrome metablico, esteatosis y HCV

RI en pacientes HCV+ [1] Esteatosis en pacientes HCV+ [2]

3 100
P = .002

Pacientes con esteatosis

80
Score RI- HOMA

2 P = .02
60

(%)
40
40
1
20 16

0 0
HCV+ Controles sanos No-obesos Obesos*
(n = 121) (n = 137) (n = 91) (n = 42)
*BMI 30.
1. Hui JM et al. Gastroenterology 2003;125:1695-1704.
2. Cesario K, et al. J Hepatol. 2005;42(suppl 2):201-202.
 Insulin Resistance and HCV:
Effects on Response to Therapy

100
PEG-IFN alfa-2b or alfa-2a
% SVR in Genotype 1

+ RBV 10001200 mg
80
60.5
60
40
40
20
20
n=43 n=45 n=25
0
HOMA <2 HOMA 24 HOMA >4

HOMA: HOmeostasis Model of Assessment: an index of insulin resistance

calculated as fasting insulin (mIU/L) fasting glucose (mmol/L) 22.5.
Romero-Gomez et al. Gastroenterology 2005;128:636-41.
Expresin histolgica de esteatosis en el genotipo 3 y
el patrn de respuesta al tratamiento

(1a) Esteatosis heptica en paciente HCV G3 antes de la terapia con IFN (1b) durante
la respuesta (1c) en la recidiva
Rubbia-Brandt et al. J Hepatol 2000
 Metformin with Peginterferon Alfa - 2a and Ribavirin
in the Treatment of Naive Genotype 1 Chronic
Hepatitis C Patients with Insulin
Resistance ( TRIC - 1 ) :

Final Results of a Prospective, Multicenter, Randomized

and Double - Blinded placebo control Trial.

Romero-Gmez M, Diago M, Andrade RJ, et al

AASLD , Hepatology 2008

 Biomarcadores (APRI, Fibrotest)) Panel
sricos de combinado de
fibrosis fibrosis

Test simple: ac.

OELF:edad,
Edad, hiperglicemia,
hialurnico, propeptido
BMI, plaquetas
colgeno tipo III
Exmes Diagnstico albumina y AST/ALT
sricos
simples de EHNA Tcnincas
genmicas y
(ALT, AST, HOMA) protemicas

(Expresin gentica
de biomarcadores y
Exmenes perfiles protemicos)
Biopsia
(Ecografa, TC, radiolgicos
heptica
RMI, Fibroscan)
 porque no hablamos de lo que tenemos?

Exmes Diagnstico
sricos
simples de EHNA
(ALT, AST, HOMA)

Biopsia Exmenes
(Ecografa, TC, radiolgicos
heptica
RMI, Fibroscan)
Esteatohepatitis no alcohlica (EHNA)

Los tests positivos para resistencia

insulnica no son sinnimo de EHNA
sino de sindrome metablico
Evaluacin de la resistencia insulnica

HOMA score = Insulinemia (U/ml) x glicemia (mmol/l)

22.5

HOMA score = > 1,64

Resistencia insulnica
 porque no hablamos de lo que tenemos?

Exmes Diagnstico
No Hasta donde
reemplazan
sricos a lalos
histologa
mtodos pero pueden
por evaluar el
imgenes
simples de EHNA
pueden
grado de ayudar a cuantificar
fibrosis y diagnosticar la enfermedad?
la grasa heptica
(ALT, AST, HOMA)

Biopsia Exmenes
(Ecografa, TC, radiolgicos
heptica
RMI, Fibroscan)
Prevalencia de esteatosis en estudios
ecogrficos de la poblacin general

2005, Italia 2005 2005

Japn China
 DIAGNOSTICO POR IMAGENES

Ultrasonografa

No es suficientemente
sensible para detectar
HIGADO esteatosis leve

RION

Sensibilidad 89%
Especificidad 93%
(33-66%) (>66%)
(<33%)
Higado normal Higado esteatsico

Schwenzer N. J Hepatol 2009

 DIAGNOSTICO POR IMAGENES

Ultrasonografa Tomografa computada

HIGADO

RION

Sensibilidad 89% Sensibilidad 93%

Especificidad 93% Especificidad 93%
Con realce de contraste
 Tomografa computada

Hgado hiperdenso con respecto a los vasos hepticos

Diferencia de atenuacin con respecto al bazo

Schwenzer N. J Hepatol 2009

 FibroScan

Pulso mecnico de una onda

elstica a travs del higado
 Ventajas
Ideal y desventajas
para el diagnstico de lasano
de hgado elastografa
o cirrtico
No diferencia claramente los estadios intermedios
No necesita ayuno
Duracin del exmen : 5 minutos
Predice recurrencia postransplante
Se correlaciona con la HVPG, varices esoggicas
Aumenta con el MELD y el Child-Pugh score
Puede confundir si el paciente tiene:
- Marcada esteatosis
- Colestasis
- Adiposidad visceral
 Los mejores candidatos al fibroscan

Contraindicacin de tcnicas invasivas

Enfermedad leve
Sospecha de cirrsis
Renuente a relizarse la biopsia
Renuente a realizar tratamiento
 Unidades
Magnetic Centinelas
resonance imaging of hepatic fibrosis:
Emerging clinical aplications
Talwalkar et al.
Hepatology 2008
Resonancia magntica con contraste

Elastografa por resonancia magntica

Espectroscopa por resonancia

Reticulaciones hiperintensas y ndulos hipointe

 Mide promedio de rigidez del tejido

Elastografa por resonancia magntica Talwalkar et al. Hepatology 2008

 3.2 0.8 kPa.

11.3 2.8 kPa.

Elastografa por resonancia magntica Talwalkar et al. Hepatology 2008

 Unidades
Magnetic Centinelas
resonance imaging of hepatic fibrosis:
Emerging clinical aplications
Talwalkar et al.
La espectroscopa por RMN
Resonancia magntica con contraste
analiza el Hepatology 2008

contenido de triglicridos en hgado y lo

expresa
Elastografa en formamagntica
por resonancia cuantitativa
HGNA en 31% de 2287 individuos en una
Espectroscopa por estudiada
poblacin resonancia en Dallas

Browning et al, Hepatology 2004

Reticulaciones hiperintensas y ndulos hipointe

Proton espectroscopia por RMI

Schwenzer N. J Hepatol 2009

Proton espectroscopia por RMI

Schwenzer N. J Hepatol 2009

 porque no hablamos de lo que tenemos?

Exmes Diagnstico
sricos
simples de EHNA
(ALT, AST, HOMA)

Biopsia Exmenes
(Ecografa, TC, radiolgicos
heptica
RMI, Fibroscan)
La histologa es el gold standard
del diagnstico

Adems estadifica
la enfermedad
La clasificacin
Hgado Graso No delAlcohlico
higado graso no alcohlico
(HGNA )
es exclusivamente anatomopatolgica

Esteatosis simple (ES) Esteatohepatitis (EHNA)

Cirrsis

Estadios de la
enfermedad
Clasificacin del Hgado Graso No Alcohlico
(de acuerdo a los hallazgos histolgicos)

Tipo 1: esteatosis

Tipo 2: esteatosis + inflamacin lobular

Tipo 3: esteatosis + balonizacin

Tipo 4: esteatosis + balonizacin + hialina de

Mallory o fibrosis perisinusoidal
Clasificacin del Hgado Graso No Alcohlico
(de acuerdo a los hallazgos histolgicos)

Tipo 1: esteatosis

Tipo 2: esteatosis + inflamacin lobular

Tipo 3: esteatosis + balonizacin

Tipo 4: esteatosis + balonizacin + hialina de

Mallory o fibrosis perisinusoidal
Clasificacin del Hgado Graso No Alcohlico
(de acuerdo a los hallazgos histolgicos)

Tipo 1: esteatosis

Tipo 2: esteatosis + inflamacin lobular

Tipo 3: esteatosis + balonizacin

Tipo 4: esteatosis + balonizacin + hialina de

Mallory o fibrosis perisinusoidal
Clasificacin del Hgado Graso No Alcohlico
(de acuerdo a los hallazgos histolgicos)

Tipo 1: esteatosis

Tipo 2: esteatosis + inflamacin lobular

Tipo 3: esteatosis + balonizacin

Tipo 4: esteatosis + balonizacin + hialina de

Mallory o fibrosis perisinusoidal
HGNA
BIOPSIA HEPTICA EN LA ENFERMEDAD
POR HGADO GRASO: SI O NO?

Argumentos a favor: Argumentos en contra:

Distincin entre ES y EHNA Frecuente Error de muestreo

Gradacin y estadificacin Riesgos y costo
Reconocer otras causas de Igual tratamiento en las ES y
hgado graso EHNA de causa metablica
Potencial error de muestreo de la biopsia heptica

Bedossa P, et al. Hepatology. 2003;38:1449-1457

Primer biopsia Segunda biopsia
Manejo de la esteatosis heptica

Cuando realizamos la biopsia

heptica?
 Sospecha clnica o radiolgica de HGNA

Enzimas hepticas

Normales Elevacin persistente

Siempre tenemos que

Repetir AST/ALT en 6 m respetar este
Factores algorritmo?
de riesgo
(obesidad, DBT)

No Si

Biopsia heptica
Tratar alteraciones MTB
y reevaluar enzimas

Enzimas
Enzimas normales control
Esteatohepatitis no alcohlica (EHNA)

AVANCES CONSEGUIDOS

Clarificacin conceptual
Estudios de prevalencia
Hiptesis patognicas
Criterios diagnsticos
Ensayos teraputicos
 Consideraciones en la eleccin del
tratamiento de la EHNA

Slo un subgrupo de pacientes requerir una

terapia farmacolgica

Donde basar la indicacin terapeutica?

Eficacia probada
Seguridad
A quienes debemos tratar ?
 Grupos de pacientes a los cuales debemos
dirigir la indicacin de tratamiento

1- Enfermedad subyacente: Sindrome metablico

2- Terapias hepticas especificas: Prevenir la

progresin de la esteatohepatitis

3- Enfermedad heptica avanzada: Sreening de

complicaciones tratables
 Pasos a seguir en el enfoque teraputico

Ciruga

Terapia farmacolgica

Cambios en el estilo de vida

Composicin Actividad
calrica fsica

La estrategia debe ser confeccionada individulamente

El tratamiento debe ser considerado de acuerdo
al mecanismo de accin implicado en la injuria

Antioxidantes y
Mejorando la hepatoprotectores
resistencia
insulnica Disminuyendo
los lpidos
plasmticos

Mejorando la Agentes
obesidad miscelneos