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Caso Clnico:

Esquistossomose
Apresentao: Ricardo Silva Filho
Coordenao: Dra Luciana Sugai
www.paulomargotto.com.br
Braslia, 10 de junho de 2011
Escola Superior de Cincias da Sade 9ESCS)/SES/DF
Admisso (27/05/11)
AJTJ, 7a, masculino, natural de Piratinis-PI,
procedente da Fercal-DF.

HDA: Criana advinda do Hospital Regional de


Sobradinho onde encontrava-se internada em
tratamento para pneumonia, em uso de Unasyn.
Tem histria de incio de quadro de tosse e
coriza hialina h 09 dias, sem outras queixas.
Evoluiu h 07 dias com febre no aferida,
associada a dor abdominal difusa. Nega colria,
acolia/hipocolia fecal, perda ponderal, discrasias
sanguneas, vmitos, diarria e outras queixas.
Me relata que mdicos do HRS notaram o
surgimento de leses na face (tipo
telangiectasias) admisso, no entanto refere
que o paciente sempre apresentou-as, no se
tratando de leses novas. H 03 dias relata
tambm o aparecimento de leso ulcerada em
cartilagem nasal esquerda.
Durante internao no HRS, criana evoluiu
com aumento da hepatoesplenomegalia,
ictercia, leses microbolhosas em lbios (estas
j em regresso) e sinais de insuficincia
heptica.
Ao exame na ocasio, segundo relatrio
anexo, apresentava-se com hiperemia
conjuntival bilateral, petquias em face em
MMSS, teleangiectasias em MMSS e MMII,
adenomegalia cervical, fgado a 6cm do RCD e
bao a 6cm do RCE.
No momento, criana sem novas queixas.
Eliminaes fisiolgicas preservadas. Aceitando
bem a alimentao segundo relatos.

Reviso de Sistemas:
- Me relata episdios de epistaxe recorrentes,
ocasionais h cerca de 1 ano
Ant Patolgicos:
- Aos 3 anos, relatam quadro de hepatite no
investigado, com melhora espontnea.
- Nega patologias prvias, internaes ou
alergias.
Ant Fisiolgicos:
- Me G3PC3A0
- Nasceu de parto cesreo, por DCP segundo a
me. P=3100g. Sem outros dados no carto da
criana. Nega intercorrncias durante a
gestao e o parto.
- Vacinas em dia
Ant Familiares:
- Me: 26 anos, teve quadro de mola hidatiforme.
- Pai: 32 anos, hgido.
- Irmo: 3 anos, teve quadro de dor na perna
inespecfica no investigada (SIC).
- Irm: 2 anos, Hgida
- Nega outras patologias na famlia.
Exame Fsico:

- REG, hipocorado +/4+, hidratado, afebril, ictrico


leve, dispnico leve, taquicrdico.
- Otoscopia e Oroscopia sem alteraes
- Rinoscopia: Mucosa nasal hiperemiada, no
observei leses intranasais. Sem sinais de
secreo sanguinolenta no momento.
- Pele: Leses tipo teleangiectasias em plpebras
superior, regio jugal, MMSS e MMII. Discretas
petquias em face. Mltiplos hematomas e
equimoses em locais de puno e coleta de
sangue. Leso ulcerada sem exsudato em
cartilagem nasal E.
- Presena de circulao colateral.
- AR: MVF algo diminudo em base E, discretos
roncos basais. FR: 24irpm
- ACV: Ictus cordis calmo, palpvel no 6-7EICE
na linha axilar anterior, RCR em 2T, BNF sem
sopros. FC:120bpm
- Abdome: semiplano, RHA normoativos, fgado
endurecido com borda romba palpvel a cerca
de 6cm do RCD e bao palpvel a 4-5cm do
RCE.
- Extremidades: sem edemas.
- SN: Pupilas isocricas fotorreagentes, no
observei edema de papila/nervo ptico corado
fundoscopia simples. Glasgow 15. Sem dficit
motores ou focais.
Exames do HRS
21/05: Ht 33,3% / Leuco 10100 (0-0-0-0-3-70-20-3) /
Glicemia 140 / TGO 659 / TGP 306 / Protenas totais
11,4 / Albumina 2,8 / BT 3,8 / BD 1,2 / BI 2,6 / LDH 486

23/05: Sorologia Toxo IgM negativa/ CMV IgG 93 e IgM


negativa / Mono negativa

26/05: Hb 9,6 / Ht 29,2% / Plaq 178 mil / Leuco 4120


(bast: 2% / neutrfilos 55% / Linf: 28% e mono:10%) /
TGO 306 / TGP 174 / GGT 203 / FAL 1144 /LDH 504 /
BT 2,9 / BD 2,4
Exames do HRS
INR: 1,81 (23/05)
Sorologias hepatite C (anti HCV) negativa;
Hepatite B (anti HBc total e HBsAg) negativos.
Sorologia para hepatite A, Leptospirose e
Leishmaniose em andamento.
Raio X de trax: infiltrado intersticionodular
bilateral difuso, condensao D. Cardiomegalia?
HD:
- PNM bilateral
- Hepatoesplenomegalia a/e (Esquistossomose?
Hepatopatia Crnica?)
EVOLUO
Paciente apresentando melhora clnica progressiva,
permanece internado para investigao, sendo tratado com
Unasyn (D14-ainda em uso) e vitamina K*
Exame fsico atual:
-BEG, hipocorado, Hidratado, afebril, ictrico (+/4+),
eupneico
- Pele: regresso das teleangiectasias
- Leso ulcerada em cicatrizao sem exsudato em
cartilagem nasal E (aspecto de regresso).
- AR: MV pouco rude, sem RA; ausncia de esforo
respiratrio.
- ACV: RCR em 2T, BNF sem sopros e RA.
- ABD: semiplano, RHA+, fgado endurecido com borda romba
palpvel a cerca de 3 cm do RCD, bao palpvel a 2cm do
RCE; circulao colateral discreta em abdome e trax.
Exames do HRAS
27/05:
- Teste rpido de calazar negativo
- Ceruloplasmina: 53mg/dl (VN:22-61mg/dl)
- TAP: 22,0/ TTPA: 44s (VN:34s)/ INR: 1,96

- Eletroforese de protenas:
Predomnio de gamaglobulina e albumina.
PT=11,8
Albumina=2,7g/dl (22,9%)
Gama = 7,38g/dl (62,5%)
Globulina=9,10g/dl
Relao A/G=0,3
Exames do HRAS
30/05:
- Fundo de olho: normal.
- USG:Moderada hepatoesplenomegalia com
dilatao das veias do hilo esplnico e de porta
e com hiperecogenicidade periportal, este ltimo
sugerindo processo inflamatrio. VB colabada,
aparentemente sem alteraes.Sem outros
achados. O aspecto pode corresponder a
indicao clnica de esquistossomose
Exames do HRAS
05/06:
- TAP= 16,2s/ TTPa= 35,9s/ INR= 1,27
- EPF negativo
- Aguardando resultado de Kato-Katz
- Solicitado EDA
- Obs: foi solicitada bioqumica por diversas
vezes, porm SES no disponibilizava dos
reagentes no perodo.
ESQUISTOSSOMOSE
Esquistossomose
AE: Schistossoma mansoni

Hosp. Definitivo: ser humano (sist venoso


mesentrico)

Hosp. Intermedirio: caramujo (Biomphalaria)

Prevalncia de 10 a 12 milhes de casos em


todo Brasil (zona da mata e partes do agreste)
Ciclo evolutivo e transmisso
O habitat do esquistossoma adulto so os
ramos do sistema venoso porta, principalmente
no territrio da veia mesentrica superior (onde
machos e fmeas copulam).

Mdia de 500 vermes/indivduo.

Fmeas fecundadas migram p/ vnulas


mesentricas do sigmide e reto, onde iniciam a
ovopostura (1000 ovos/dia/verme).
Ciclo evolutivo e transmisso
Aps 6 dias, os ovos tornam-se maduros e uma
pequena parte consegue atravessar a parede
capilar, caindo no lmem intestinal para serem
eliminados nas fezes.
Patognese e Quadro Clnico
O contato do S. mansoni com o ser humano
pode produzir a doena em 3 fases diferentes:

1-Durante a penetrao cutnea pelas cercrias.

2-No momento em que acabam de surgir os


vermes adultos.

3-Aps a disseminao e instalao tecidual


dos ovos eliminados pelas fmeas.
Patognese e Quadro Clnico
Esquistossomose aguda:
Dermatite cercariana:
- Prurido na regio cutnea por onde as cercrias
penetram (imediatamente aps a penetrao)
- Erupo maculopapular pruriginosa que se
instala aps 12-24h, podendo durar mais de 1
semana
Patognese e Quadro Clnico
Febre de Katayama:
- 4 a 8 sem da infestao (quando vermes adultos
acabaram de instalar na circ. venosa mesent).
- Febre (intermitente), cefalia,, tosse, mialgia,
nuseas, vmitos, diarria, etc.
- Ex. fsico: hepatoespleno, micropoliadenopatia
generalizada, rash cutneo e at angioedema.
- Laboratrio: eosinofilia intensa, leucocitose
(>25.000), VHS bastante elevado.
- Curso autolimitado (mximo de 8 semanas).
Patognese e Quadro Clnico
Esquistossomose crnica:
- Assintomtica na maioria dos casos.

- Alguns pacientes podem desenvolver


importantes sndromes clnicas.

- Granuloma esquistossomtico: reao


imunolgica local aps a disseminao e
instalao dos ovos eliminados pelas fmeas.
Patognese e Quadro Clnico
Fibrose de Symmers:
- Fgado abarrotado de ovos nos seus espaos
porta, desenvolve uma progressiva fibrose
periportal nodular.
- Hepatomegalia de consistncia endurecida e
nodular.
- A funo dos hepatcitos totalmente
preservada.
- O grande problema dos granulomas e fibrose
a sndrome de hipertenso portal.
Patognese e Quadro Clnico
Forma hepatointestinal:
- Decorrente da presena de ovos nos espaos-
porta do fgado e na mucosa intestinal e
colorretal.
- Apresentao clnica muito variada (dispepsia,
eructao, vmitos, pirose, anorexia, associado a
dor abdominal e pequenos surtos diarricos ou
at disenteria)
- Ex. fsico: emagrecimento, hepatomegalia, corda
clica sigmoideana.
Patognese e Quadro Clnico
Forma hepatoesplnica:
- Forma clnica mais importante.
- O que a define a presena de esplenomegalia
associada a hipertenso portal.
- O pcte apresenta-se com sinais de hipertenso
porta, como varizes de esfago, circulao
colateral, hematmese, etc.
- Ascite no comum (obstruo pr-sinusoidal)
Patognese e Quadro Clnico
Forma pulmonar:
- 20 a 30% dos casos
- A maioria dos pctes a exibe associada forma
hepatoesplnica da parasitose.
- Clinicamente divide-se em 2 formas
vasculopulmonares: Hipertensiva (obstruo) e
Ciantica (micro FAVs)
Patognese e Quadro Clnico
Forma Renal:
- mais frequente na forma hepatoesplnica.
- O tipo de leso mais encontrada a
glomerulonefrite membranoproliferativa.
- Clinicamente a nefropatia manifesta-se atravs
de proteinria e Sd. Nefrtica
- Aps 10 a 15 anos, 50 a 60% dos pctes
progrediro para rins em fase terminal.
Patognese e Quadro Clnico
Neuroesquistossomose:
- Acredita-se na existncia de 3 mecanismos para tal
acometimento:
1. Embolizao de ovos atravs da rede arterial, por
anastomoses arteriovenosas prvias.
2. Migrao de ovos atravs de anastomoses entre os
sistemas venosos portal e de Batson.
3. Oviposio in situ, aps migrao anmalados
helmintos
- O QC depender da localizao dos ovos (medula
espinhal toracolombar mais frequente mielite
transversa).
Diagnstico Diferencial
Calazar
Doena de Wilson
Mononucleose
Doena Inflamatria Intestinal
Sndrome do clon irritvel
Hepatites
Neoplasias
Etc.
Diagnstico
Avaliao Inespecfica:
- Eosinofilia, plaquetopenia, hipoalbuminemia.
- Elevao da gamaglobulina!
- Obs: Ecocardio, Eco abdominal, EDA...

Provas Imunolgicas:
- Intradermorreao, fixao do complemento,
imunofluorescncia direta e ELISA de captura.
- Mais utilizadas na fase crnica.
Diagnstico
Mtodos Parasitolgicos:
- EPF (Lutz e Kato-Katz) -Bipsia Retal
Tratamento
Suporte:

- Dermatite: anti-histamnicos locais e


corticoesterides tpicos.
- F. Katayama: hidratao, antitrmicos,
analgsicos e antiespasmdicos.
- Outros: B-bloqueadores, controle da dispepsia,
diarria...
Tratamento
Especfico:
Praziquantel:
- 40 mg/Kg, dose nica (80-90% de cura).
- Obs: no deve ser administrado em gestantes e
lactantes no devem amamentar durante as 72h
subsequentes.
- Contra-indicado na insuficincia heptica, renal
e cardaca graves e na forma hepatointestinal
descompensada.
Tratamento
Oxaminiquine:
- 20 mg/Kg, dose nica.
- Deve ser associada Prednisona, 1mg/Kg/dia
(1 dia antes da droga especfica).
- Contra-indicado em grvidas, lactantes,
crianas menores de 2a, hipertenso porta
descompensada e insuficincias renal, heptica
e cardaca graves.

Tratamento cirrgico*
Tratamento
Controle de cura:

- Seis EPFs (1/ms ou 2 a cada 2 meses)


- Bipsia retal no sexto ms ps-tratamento
Obrigado!
Ddos Clayder, Alexandre e Ricardo
ESCS!