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FIEBRE: DEFINICIN

Elevacin de la temperatura por encima


de la variacin diaria normal.
Acompaado de intranquilidad o estupor.
Alteracin del propio encfalo o bien a sustancias
toxicas que inciden en los centros
termorreguladores.
LUGAR VALOR NORMAL RANGO NORMAL
(C) (C)
Axilar - Inguinal 36.5 36.2 36.8
Oral 37 36.7 37.3
Otica 37.3 37 37.9
Rectal Vaginal 37.5 37.2 37.8
Fiebre en el paciente
postoperado
Fiebre > 38 C:
Comn en primeros das despus de una
ciruga importante.
La mayora de la fiebre inmediatamente
despus de la ciruga:
Estmulo inflamatorio de la ciruga.
Resolucin espontnea.
Tambin manifestacin de una
complicacin grave.
Fiebre en el paciente
postoperado
Diagnstico diferencial amplio:
Causas Infecciosas:
Infeccin de la zona quirrgica.
Patologas hospitalarias:
Neumona nosocomial.
Infeccin del tracto urinario.
Fiebre medicamentosa.
Causas no Infecciosas:
No asumir que la fiebre es infecciosa.
Pancreatitis, TVP, IAM, TEP, abstinencia
alcohlica, gota.
Causas Infecciosas de fiebre postoperatoria
Infeccin del lecho quirrgico.
Neumona (asociada a VM y aspiracin).
Infeccin del tracto urinario (usualmente asociado a catter
vesical)
Asociada a infeccin de catter intravascular.
Diarrea asociada a medicamentos.
Sinusitis.
Parotitis.
Absceso intrabdominal.
Meningitis.
Colecistitis acalculosa.
Infecciones virales asociadas a transfusin.
Infeccin de cuerpo extrao (dispositivos endovasculares,
ortopdicos, vvulas cardacas portsicas, injertos).
Osteomielitis.
Endocarditis.
Causas No Infecciosas de fiebre postoperatoria

Inflamacin del lecho quirrgico sin infeccin:


Hematoma / Seroma.
Reaccin a la sutura.
Trombosis:
TVP.
TEP (trombtico o embolismo graso).
Inflamatorias:
Gota / pseudogota.
Pancreatitis.
Vascular:
Infarto cerebral / hemorragia.
Hemorragia subaracnoidea.
Infarto de miocardio.
Isquemia / Infarto intestinal.
Otras:
Medicacin.
Abstinencia de drogas / alcohol.
Reacciones transfusionales.
Rechazo de trasplante.
Hipertiroidismo
Hipoadrenalismo.
Fiebre neoplsica.
Fiebre en el paciente
postoperado
FISIOPATOLOGA DE LA FIEBRE:
Manifestacin de la liberacin de citoquinas en
respuesta a gran variedad de estmulos:
Trauma tisular.
Factores genticos.
Endotoxinas y exotoxinas.
Citoquinas asociadas con la fiebre:
IL-1, IL-6, TNF-alfa, INF-gamma.
Producidas por variedad de clulas y tejidos.
AINEs y esteroides:
Suprimen la liberacin de citoquinas.
Magnitud de la respuesta febril.
Velocidad de recuperacin.
Fiebre en el paciente
postoperado
Trauma tisular:
Liberacin de IL pirgenas no necesariamente
indican infeccin.
Magnitud del traumatismo tisular grado
de respuesta febril:
Colecistectoma laparoscpica Vs abierta:
< dao tisular.
< fiebre postoperatoria.
By pass coronario con bomba Vs sin bomba:
< fiebre postoperatoria.
Fiebre en el paciente
postoperado
Factores genticos:
Magnitud de liberacin de IL en respuesta al
dao tisular.
Magnitud de la fiebre postoperatoria
autolimitada.
Nios con osteognesis imperfecta respuesta
febril > y ms sostenida.
Causa segn momento de
aparicin
Diagnstico diferencial priorizado
momento de aparicin de la fiebre.
Inmediata quirfano / horas tras ciruga.
Aguda 1 semana.
Subaguda 1-4 semanas.
Diferida > 1 mes.
Fiebre Inmediata (horas po)
Causas (limitadas).
Reacciones adversas a medicamentos / derivados
sanguneos:
Reacciones inmunolgicas:
Antibiticos y derivados sanguneos.
Hipotensin (vasodilatacin), rash.
Hipertermia maligna.
30 minutos / horas (incluso tras conclusin de la IQ)
Relacionada con anestsicos inhalados.
Traumatismo previo o como parte de la ciruga.
Resolucin en 2-3 das.
Mayor duracin e intensidad cuanto ms agresiva es la ciruga.
Infecciones previas a la ciruga.
Fiebre Aguda (1 semana
po)
Causas (numerosas):
Infecciones nosocomiales:
Las ms frecuentes.
Infecciones de la comunidad:
Presentes antes de la ciruga.
Infecciones virales de vas respiratorias altas.
No infecciosas:
Pancreatitis, IAM, TEP, TVP, abstinencia alcohlica, crisis
gotosa.
Fiebre Aguda (1 semana
po)
Neumona:
NAVM: riesgo
con la duracin de la VM.
en la 1 semana po y con la extubacin.
N. aspirativa: ms suceptibles...
status mental.
Reflujo por la anestesia y analgesia.
SNG ( reflujo GE y riesgo de aspiracin).*
ITU:
Frecuente en pacientes con catter vesical y
procedimientos GU.
Riesgo con la duracin de la cateterizacin.
Fiebre Aguda (1 semana
po)
Infeccin del lecho quirrgico:
Aparicin subaguda ( 1 semana po).
Necrosis pocas horas po:
Estreptococo del grupo A.
Clostridium perfringens.
Infecciones asociadas a catteres
vasculares:
Aparicin subaguda.
A considerar en cualquier paciente con un catter
(sobre todo si se puso sin asepsia).
Fiebre Subaguda (1- 4 semana
po)
Infeccin del lecho quirrgico:
Frecuente en este perodo (incluso ya en casa).
Diarrea por antibiticos.
Clostridium difficile.
Reacciones adversas a frmacos:
Betalactmicos, sulfamidas.
Anti-H2, procainamida, fenitonna, heparina.
Tromboflebitis:
Pacientes inmovilizados.
Fiebre Subaguda (1- 4 semana
po)
TVP/TEP:
Pacientes debilitados por enfermedades crnicas o ciruga.
Estancia po en UCI:
Mayor riesgo de fiebre subaguda (complicaciones
postquirrgicas).
Infecciones nosocomiales (terapia invasiva).
Infecciones relacionadas con dispositivos:
Bacterianas o fngicas.
Infeccin del catter (CVC) con/sin bacteriemia, NAVM, ITU,
sinusitis.
Fiebre diferida (> 1 mes
po)
No infecciosas (raras):
Sndrome postpericardiotoma (tras ciruga cardaca).
Infecciones virales (postransfusionales):
CMV, virus de la hepatitis y VIH.
Parasitarias:
Toxoplasmosis, babesiosis, plasmodium malariae).
Raras por transfusiones.
Infecciones del lecho quirrgico:
Microoganismos indolentes y Celulitis diferida recurrente.
Endocarditis infecciosa:
Adquisicin por bacteriemia po.
Presentacin clnica semanas/meses po.
Causas Infecciosas
Causas infecciosas ms frecuentes en el
po:
Infeccin de lecho quirrgico.
Neumona (especialmente NAVM).
ITU.
Infecciones asociadas a catteres
vasculares.
Causas Infecciosas
Causas infecciosas menos frecuentes:
Organismos de la comunidad (reingresos):
Infeccin del lecho quirrgico por Pasteurella multocida
(perros/gatos al lamer la herida).
Infecciones virales asociadas a transfusin de
derivados sanguneos:
Virus del Nilo Occidental:
Transfusin / Transplante.
Perodo de incubacin: 2-21 das
Transmisin nosocomial: SARS.
NAVM viral por reactivacin de virus latentes (CMV, VHS) en
inmunocomprometidos.
Causas Infecciosas
Otras infecciones po:
Sinusitis y otitis media:
En pacientes con SNG o tubo nasotraqueal.
En paciente crtico una sinusitis moderada puede no ser clnicamente
evidente.
Meningitis bacteriana:
Intervenciones Neuroqx / Cabeza y cuello fisura en espacio
subaracnoideo fuga LCR.
Parotiditis:
S. Aureus.
En pacientes con manipulacin de la cavidad oral / deshidratacin po.
(menos frecuente en la actualidad).
Colecistitis acalculosa:
Infeccin po tras ciruga de aneurisma artico.
Sndrome del shock txico:
Raro; en pacientes con compresin nasal o vaginal.
Facilita el crecimiento de S. Aureus / St. grupo A.
Causas no infecciosas
Incluyen causas subyacentes no evidentes por el
estrs de la ciruga.
Medicacin.
Hipertermia maligna.
Inflamacin.
Gota.
Pancreatitis.
TVP.
Embolismo de grasa.
Accidente cerebrovascula e ictus.
Reaccin a transfusin.
Endocrinas.
Atelectasias.
Causas no infecciosas
Medicacin:
Causa no infecciosa ms frecuente de fiebre.
Antibiticos y heparina (ms frecuentes).
Sndrome serotoninrgico:
Medicamentos comunes en el po interactan con antidepresivos para
producir fiebre en este sndrome.
Hipertermia maligna:
Desorden gentico de herencia dominante raro.
Se manifiesta tras tratamiento con agentes anestsicos
(succinilcolina y halotano).
Aparece a la hora de la anestesia general y raramente ms all de
las 11 horas.
Sndrome neurolptico maligno:
Fiebre alta y rigidez tras ciruga.
Tratamiento con antipsicticos (haloperidol).
Causas no infecciosas
Inflamacin (seroma / hematoma):
Inflamacin del lecho quirrgico sin infeccin.
Gota y pseudogota:
Asociada a artritis y derrame articular.
Factores de riesgo para gota:
Ciruga oncolgica.
Neoplasia concomitante.
Factores de riesgo para pseudogota:
Manipulacin articular.
Hiperpartiroidismo.
Causas no infecciosas
Pancreatitis:
Ciruga del abdomen superior.
Reaccin adversa a medicacin perioperatoria.
Alcoholismo preoperatorio.
TVP y TEP:
Procedimientos que resultan directa o
indirectamente en stasis venoso:
Cirugas oncolgicas, plvicas, ortopdicas o
neurolgicas.
Causas no infecciosas
Embolismo graso:
Cirugas por traumatismos contusos importantes.
Ciruga ortopdica de huesos largos y fracturas plvicas.
Liposuccin.
Sndrome torcico agudo de clulas falciformes.
Accidente cererovascular e ictus:
IAM y hemorragia subaracnoidea.
Reaccin transfusional:
Reacciones hemolticas y serolgicas tardas.
Previa sensibilizacion a antgenos extraos por transfusiones
previas o embarazos mltiples.
Sndrome del dao pulmonar agudo relacionado con
transfusin (activacin del complemento por incompatibilidad
de Ac).
Causas no infecciosas
Endocrinas:
Hipertiroidismo o tormenta tiroidea (ciruga tiroidea
o del cuello y en otras).
Insuficiencia adrenal aguda o crisis Addisonianas:
Infarto adrenal bilateral por coagulopatas.
Difcil diagnstico
Atelectasia:
Explicacin de fiebre sin otra causa.
Ocurren a la vez pero parece ser una coincidencia ms
que una explicacin causal.
Consideraciones
en
Cirugas Especficas
Ciruga cardiotorcica
Fiebre comn en primeros das tras ciruga
cardiotorcica.
No indicado estudio adicional hasta el 3 da po en
pacientes febriles sin otra clnica.
No existen indicadores individuales de infeccin:
Neumona (5 %): se relaciona con:
Reintubacin, hipotensin, alteracin neurolgica y
transfusin de > 3 unidades de derivados sanguneos.
Derrame pleural es la regla tras ciruga cardaca
(raramente se precisa toracocentesis).
Infeccin de herida esternal y
Mediastinitis.
Infeccin de herida esternal:
1 5% tras esternotoma media.
Se detecta tras una media de 7 das po (rango
de 3 a 417 das). Rara >1 mes po.
Primera manifestacin de infeccin de herida
esternal (incluso antes de inflamacin evidente
de la herida).
Infeccin de herida esternal y
Mediastinitis.

Factores de riesgo para infeccin de


la herida esternal:
Cirugas: emergentes, largas, complejas o que
incluyan injerto de arteria mamaria.
Pacientes: mayores, diabticos, obesos o
fumadores.
Infeccin de herida esternal y
Mediastinitis.
Mediastinitis:
Se asocia con gran mortalidad (14-47%).
Causa de:
Hospitalizacin prolongada.
Reintevencin y reingreso.
Sospechar ante HC para S. aureus:
Incluso sin datos de infeccin en herida.
HC para otros microorganismos no se asocian con
mediastinitis (< 12%).
Infecciones de la herida por SCN son menos aparentes
clnicamente que por S. aureus.
Sospechar esta etiologa si dehiscencia de la herida
esternal sin infeccin evidente.
Infeccin de herida esternal y
Mediastinitis
Infecciones fngicas po:
Candida (ms frecuente).
Aspergillus:
Meses-aos po.
Fiebre persistente y HC negativos.
Mortalidad > 80%.
Mantener vigilancia hospitalaria para identificar y
tratar brotes.
Ciruga cardiotorcica

Sndrome postpericardiectoma:
Causa no infecciosa importante.
Aparece das-semanas po.
Cansancio y dolor torcico con/sin derrame
pericrdico.
Ciruga vascular
Infecciones de injertos:
Origen:
Inoculacin directa del lecho quirrgico.
Va hematgena (menos frecuente).
Ms frecuente en ciruga de injertos en:
Regin inguinal y raz de miembros.
Aparicin precoz tras ciruga:
Pueden ocurrir tras meses-aos.
Ciruga vascular
Infecciones de injertos:
Diagnstico complicado:
Sntomas y signos sistmicos: cansancio, anorexia,
fiebre.
Pruebas de imagen:
TC, RMN, Gammagrafa.
Bajo VPN pero si son positivas ayudan a aspiracin
de muestra para anlisis microbiolgico.
Ciruga vascular
Causas no infecciosas:
Sndrome postimplantacin:
Ciruga endovascular de aneurismas articos
con stents endoluminales.
Fiebre alta, leucocitosis, PCR y gas periprotsico.
La fiebre se resuelve sin antibiticos.
Sndrome del dedo gordo azul:
Por embolizacin arterial.
Por embolizacin desde un injerto infectado.
Ciruga abdominal
La causa primaria de fiebre po exclusiva de la
ciruga abdominal Absceso abdominal
profundo.
Diagnstico diferencial complicado con absceso,
hematoma y coleccin benigna de fluido:
Estudios de imagen.
Aspiracin con aguja.
Tratamiento antibitico emprico frente a:
Anaerobios.
Ciruga abdominal
Trombosis esplenoportal:
Fiebre tras esplenectoma.
Factores de riesgo:
Esplenomegalia masiva.
Trastornos mieloproliferativos y hemolticos.
Pancreatitis:
Causa fiebre durante po de ciruga de
abdomen superior ms que otras cirugas.
Otras cirugas
Ciruga obsttrica y
ginecolgica:
Endometriosis postparto:
Fiebre, dolor plvico y exudado vaginal
purulento.
En pacientes con:
Otras comorbilidades mdicas preexistentes.
Rotura prematura de membranas.
Parto dificultoso.
Tras monitorizacin fetal interna.
Otras cirugas
Diagnstico diferencial de fiebre en po de
ciruga ginecolgica:
ITU.
Celulitis.
Fascitis necrotizante.
Absceso superficial.
Absceso profundo.
Tromboflebitis plvica.

Como en otras cirugas:


Fiebre en 1-2 da po usualmente es autolimitada.
Pruebas extensas de laboratorio no hacen falta.
Otras cirugas
Ciruga Urolgica:
Combinar urinanlisis + urocultivo.
Infecciones profundas (absceso prosttico o
perinefrtico) pueden presentarse con fiebre,
dolor y hallazgos relativamente benignos.
Diseminacin desde las vas urinarias bajas a
la mdula espinal por el plexo venoso de
Batson y presentarse tras la resolucin de la
ITU.
Otras Cirugas
Ciruga ortopdica:
Fiebre autolimitada en primeros das.
Dx diferencial (fiebre persistente):
Infeccin lecho quirrgico.
Infeccin de prtesis.
Hematoma.
TVP.
Repetir purebas de imagen y a veces PAAF.
Otras Cirugas
Transplante:
Consideracin especial por la Causas frecuentes:
Infecciones bacterianas.
Reacciones a frmacos.
TVP
Inmunosupresin reactivacin de infecciones virales y
parasitarias del paciente o donante.
Causa de fiebre diferida:
Rechazo del injerto
Linfoma relacionado con la inmunosupresin.
Manejo de la fiebre po
Necesidad de pc en funcin de los hallazgos de la
H clnica y EF (no a todos!):
Rx trax.
Urinanlisis.
Cultivos de sangre y orina.
Valorar siempre tomando en cuenta cuando
aparece la fiebre.
Procalcitonina:
Clulas C del tiroides.
Marcador ms especfico que la PCR de infeccin
bacteriana.
No evidencia de que sea un marcador de infeccin
seguro.
Tratamiento
Retirar tratamientos innecesarios:
Catteres.
Medicacin.
Paracetamol pautado durante 1-2 das:
disconfort y el estrs fisiolgico.
demandas metablicas de la fiebre y los escalofros.
No ocultara un proceso patolgico significativo.
Tratamiento adicional segn el origen de la fiebre.
Tratamiento
Inicio de antibiticos:
Depende de un cuidadoso estudio clnico que
incluya la estabilidad del paciente:
Ciruga mayor + UCI + Inestabilidad hemodinmica
atb de amplio espectro tras cultivos.
Tratamiento emprico antifngico no iniciar a no
ser que haya alto riesgo.
Resistencia de patgenos nosocomiales:
Antibiograma.
Tratamiento
Inicio de antibiticos:
Retirada si:
Foco no aparente.
Cultivos negativos tras 48 horas.
Desescalar si:
Infeccin del lecho quirrgico y/o cultivos positivos.
Tratamiento con atb > 48 h infeccin identificada
slo.
Usar tx emprico segn ecologa local.
Tx definitivo segn suceptibilidad que muestren los
cultivos.
Correcta seleccin de atb menos reacciones adversas y
resistencia.

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