Guias Sepsis

GUAS INTERNACIONALES
PARA MANEJO DE SEPSIS

GRAVE Y SHOCK SPTICO
CAMPAA SOBREVIVIR A LA SEPSIS
M Del Carmen Crdoba Nielfa.

DEFINICIONES
SIRS.
Sepsis.
Sepsis grave.
Shock sptico.
SIRS/SEPSIS
SIRS: se manifiesta por 2 o ms de los
siguientes:
Temperatura >38C / <36C
F. Cardaca >90 latidos/min
F. respiratoria >20 rpm o PaCO 2 <32 mmHg.
Leucocitos >12,000 cells/mm 3, <4000 cells/mm3 o
>10 % formas inmaduras.
SEPSIS:
SIRS + Evidencia o sospecha clnica de infeccin.
SEPSIS GRAVE
Sepsis asociada con hipoperfusion,
hipotensin o disfuncin de un rgano.
Hipotensin: TAS<90 mmHg/ TAM<70
mmHg /Descenso de 40 mmHg o 2DE de
la TA normal para esa edad en ausencia de
otras causas de hipoTA.
Hipoperfusin: acidosis lctica, oliguria o
alteracin aguda del estado mental.
Fracaso orgnico.
SHOCK SPTICO
Hipotensin inducida por la sepsis a

pesar de una resucitacin con fludos
adecuada y alteraciones en la perfusin
que pueden incluir acidosis lctica,
oliguria, o alteracin aguda del estado
mental.
A. RESUCITACIN INICIAL POR OBJETIVOS
(6 HORAS)
Corregir hipoperfusin (Lactato <4 mml/l o 36

mg/dl)
PVC 8-12 mmHg [VMI 12-15 mmHg]
TAM >65 mmHG.
Diuresis >0,5 mg/kg/h.
SatvcO2 >70 % o SatvmO2> 65%.

Hto <30%: Transfundir CH.
Hto>30%: Dobutamina (mx. 20ug/kg/min)
A. RESUCITACIN INICIAL POR OBJETIVOS
(6 HORAS)
B. SCREENING DE SEPSIS Y MEJORA DEL
CUMPLIMIENTO
Realizar screening de sepsis grave en pacientes

muy enfermos:
Incremento de la identificacin precoz.
Introduccin temprana de las terapias.
Los esfuerzos por mejorar el cumplimiento

podran ser usados para mejorar el pronstico de
los pacientes
La aplicacin de los paquetes de medidas mejoria
de la calidad de los cuidados en los pacientes
spticos y una disminucin de la mortalidad.
C. DIAGNSTICO
1. Extraer cultivos antes tratamiento antibitico (mx 45

min).
2 HC (aerobio y anaerobio) por extraccin percutnea
directa o por accesos vasculares diferentes (recin
instaurados o recientemente: <48horas).
Otros cultivos: orina, secreciones, lceras, LCR
PCR virus gripe
Biomarcadores: PCT/PCR No hay recomendacin
C. DIAGNSTICO (cont.)
2. Se sugiere la deteccin de Galactomanano

cuando se sospechan candidiasis invasivas.
Falsos positivos en pacientes con colonizacin.
3. Estudios de imagen para encontrar la fuente de

la infeccin:
Trasporte del paciente vs estudios a pie de
cama.
Riesgo-beneficio.
D. TRATAMIENTO ANTIBITICO
1. Tratamiento antibitico intravenoso dentro de la primera

hora tras la identificacin del shock sptico (IB)/sepsis
grave (IC).
En shock sptico cada hora de retraso en la administracin del
AB est asociada con aumento de la mortalidad.
2. Terapia AB de amplio espectro (bacterias, virus, hongos, si
se sospechan) y a las dosis adecuadas para adecuada
penetracin. (IB).
Adecuar tratamiento a la flora habitual/resistencias del hospital.
Cuando se sospeche infeccin fngica: fluconazol o
equinocandina (guias IDSA).
Desescalar en cuanto se identifique el germen causante.
Ajustar las dosis si fracaso renal/heptico y monitorizar niveles
plasmticos.
EQUINOCANDIN
A:
Pacientes muy
enfermos.
Recientemente tratados
con otro antifngico.
Sospecha de infeccin
por Candida glabrata
3. Rgimen antimicrobiano reevaluado diariamente

desescalar y prevenir el desarrollo de resistencias,
reducir toxicidad y costes (GRADO 1B).
Se puede mantener tto AB combinado hasta
antibiograma.
4. Discontinuar el tto AB guiado por el descenso de

procalcitonina no ha mostrado evidencia (Grado 2C).
5. La terapia antibitica frente a los patgenos ms

probables:
NEUTROPNICOS con S. GRAVE bacterias multirresistentes
(MDR) como Acinetobacter y Pseudomona spp (Grado 2B)
Shock sptico+ I. Respiratoria sospechar P. aeruginosa :
B-Lactmico+ Aminoglucsido/Fluorquinolona Grado 2B
Shock sptico 2 a bacteriemia por S. pneumoniae:
B-Lactmico + macrlido Grado 2B.
6. Terapia combinada emprica en sepsis grave: 3-5 das.

Desescalar en cuanto se conozca germen y
antibiograma. (Grado 2B)
7. Duracin entre 7 y 10 das. Terapias ms

prolongadas:
Escasa respuesta clnica.
Grado
Focos de infeccin no drenados (abscesos, etc.)
2C
Bacteriemia por S. aureus.
Algunas infecciones fngicas y vricas.
Deficiencias inmunolgicas, incluida la neutropenia.
8. Sepsis grave/shock sptico con sospecha origen viral (Grado

2C):
Tto antiviral temprano ante sospecha o confirmacin de v. Influenza
si:
Infecciones severas, complicadas o progresivas que requieren
ingreso.
Tratamiento inhibidores de la Neuraminidasa (Oseltamivir/Zanamivir):

H1N1
Influenza A (H3N2)/ Influenza B.
Cuando tipo de virus influenza o subtipo A es desconocido.
9. Ojo con CMV, Herpes simplex, varicela zoster sobre todo en ID.
10. No se recomienda AB en estados inflamatorios no debidos a
infeccin detener precozmente para evitar resistencias.
E. CONTROL DEL FOCO
1. Control del foco en las primeras 12h tras diagnstico

(Grado 1C).
Intervencin ms efectiva y de la manera menos invasiva,
si es posible (p.e. drenaje percutneo en vez de quirrgico).
2. Necrosis peripancretica infectada RETRASAR la

intervencin definitiva hasta delimitado el tejido viable y
no viable.
3. Si un dispositivo/catter de acceso vascular se considera

el causante retirarse tan pronto colocado uno nuevo.
F. PREVENCIN DE LA INFECCIN
1. Se recomienda la descontaminacin selectiva oral y

digestiva (SOD y SDD)para reducir la incidencia de la
NAVM. Grado 2B.
2. Se sugiere el gluconato de Clorhexidina (CHG) como

descontaminante orofarngeo. Grado 2B.
o Fcil de administrar.
o Reduce riesgo NAVM.
o Debate/preocupacin por resistencias antibiticas en ascenso
que no se ven modificadas por la SDD.
3. SOD vs CHG ms aceptada es CHG pero menos

estudios.
SOPORTE HEMODINMICO Y TERAPIAS
COMPLEMENTARIAS
G. FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.

H. VASOPRESORES.
I. INOTROPOS.
J. CORTICOIDES.
K. TRANSFUSIONES SANGUNEAS.
L. OTRAS MEDIDAS (IG, Selenio, Protena C
recombinante).
M. VENTILACIN EN SDRA.
N. SEDOANALGESIA Y RELAJACIN.
O. CONTROL GLUCEMIA.
P. TCRR.
Q. TRATAMIENTO CON BICARBONATO.
R. PROFILAXIS TVP Y LAMG.
S. NUTRICIN.
COMPLEMENTARIAS

H. VASOPRESORES.
I. INOTROPOS.
J. CORTICOIDES.
L. OTRAS MEDIDAS (IG, Selenio, Protena C recombinante).
P. TCRR.
S. NUTRICIN.
G. FLUIDOTERAPIA
Cristaloides como fluidoterapia de eleccin en sepsis

grave/S. sptico. Grado 1B.
Se desaconseja uso de Hidroxietil Almidn
(VOLUVEN).Grado 1B.
Se sugiere el uso de Albmina cuando requieren

abundantes cantidades de cristaloides. Grado 2C.
Sobrecarga inicial en pacientes con

hipoperfusin/hipovolemia: mnimo de 30 ml/kg . Grado 1C.
Una porcin de esta cantidad puede ser Albmina 20% .
Continuar la fluidoterapia hasta conseguir la mejora

hemodinmica (variacin volumen sistlico, TA, ndice
cardiaco).
COMPLEMENTARIAS

H. VASOPRESORES.
I. INOTROPOS.
J. CORTICOIDES.
P. TCRR.
S. NUTRICIN.
H. VASOPRESORES.
Se recomienda iniciar aminas vasoactivas cuando TAM<

65 mmHg. Grado 1C.
La TAM debe individualizarse: mayor en arterioesclerosis e HTA.
Objetivos: perfusin perifrica, [lactato], estado mental, diuresis.
S. Sptico severo (TAD muy baja): aminas y fluidoterapia a la vez.
Se recomienda colocacin de catter arterial. (UG)
La Noradrenalina es el agente de primera eleccin.

Grado 1B.
Adrenalina:
Cuando sean necesarios agentes adicionales para mantener TA.
Grado 2B.
H. VASOPRESORES. Continuacin
VASOPRESINA (>0,03 U/min) aadido a NA para alcanzar

TAM o para bajar dosis NA (UG).
Efecto Vasoconstrictor: dosis depend activa V1R en msculo liso vascular.
NO a dosis bajas efecto vasodilatador (OTR y V2R) + NO en endotelio.
Se reserva como terapia rescate Dosis altas: isquemia esplcnica,
cardiaca
Deficiencia relativa Vasopresina: [Vasopresina] tras 24-48h S. sptico.
DOPAMINA:
Vasopresor alternativo a NA en pacientes altamente seleccionados (Grado
2C): bajo riesgo de taquiarritmias, bradicardias relativas, etc.
Dopamina a bajas dosis NO recomendadas para proteccin renal (G 1C)
FENILEFRINA. Solo en las siguientes circunstancias:

Pacientes en que la NA produce serias arritmias.
Pacientes con GC alto y TAM persistentemente baja.
Cuando combinacin vasoactivos +Inotropos+dosis bajas Vasopresina ha
fallado.
COMPLEMENTARIAS

H. VASOPRESORES.
I. INOTROPOS.
J. CORTICOIDES.
P. TCRR.
S. NUTRICIN.
I. INOTROPOS
DOBUTAMINA:
Se recomienda probar con Dobutamina sola o
aadido a las aminas vasoactivas cuando:
Disfuncin miocrdica: GC bajo y presiones de llenado bajas.
Persisten signos de hipoperfusin a pesar de lograr adecuado
volumen intravascular y adecuada TAM (GRADO 1C).
NO se recomiendan el uso de Dobutamina para

aumentar el gasto cardiaco a niveles supranormales.
No se ha demostrado beneficio en pacientes spticos en el
incremento (por encima niveles normales) de la entrega de
oxigeno con DOBUTAMINA
COMPLEMENTARIAS

H. VASOPRESORES.
I. INOTROPOS.
J. CORTICOIDES.
P. TCRR.
S. NUTRICIN.
J. CORTICOIDES
HIDROCORTISONA:
NO usar en pacientes con S. sptico si con la adecuada
fluidoterapia y el tto con aminas se restaura la
estabilidad HD.
En caso de no ser as HIDROCORTISONA 200 mg/24h
d.u.
Infusin continua en vez bolos HiperGlu e HiperNa. GRADO 2D.
Reducir paulatinamente/Retirar (<3-7 das tto) al retirar aminas.
NO usar el test de estimulacin de ACTH para identificar

aquellos pacientes con S. Sptico que deberan recibir
Hidrocortisona.
No evidencia de que esta distincin suponga mejora tras administracin
corticoides, ya que hay otros factores que pueden influir: p.e: ETOMIDATO.
[Corticoides] (18 ug/dl) en un pacientes con shock tto Corticoides
segn las guas tradicionales de I. Suprarrenal.
COMPLEMENTARIAS

H. VASOPRESORES.
I. INOTROPOS.
J. CORTICOIDES.
P. TCRR.
S. NUTRICIN.
K. PRODUCTOS SANGUNEOS.
TRANSFUSIONES SANGUNEAS: Grado

Transfundir cuando Hb <7 g/dl excepto: 1B
Isquemia miocrdica, hipoxemia severa, hemorragia aguda
NO utilizar Eritropoyetina para tratar la anemia en

sepsis grave.
El efecto de EPO en sepsis grave y S. Sptico podra ser ms
beneficioso que en otras situaciones crticas disminuye
requerimientos de transfusiones.
Grado
2D
PLASMA FRESCO CONGELADO:
Corregir coagulacin en sangrado agudo o pre-procedimiento
invasivo/ciruga.
K. PRODUCTOS SANGUNEOS.
CONCENTRADO DE PLAQUETAS: Grado

10,000/mm3 profilctica. 2D
20,000/mm3 si tiene riesgo significativo de sangrado.
50,000/mm3 en caso de sangrado, ciruga o
procedimientos inv.
Grado
ADMINISTRACIN ANTITROMBINA 1B
Se desaconseja en tto Sepsis grave y S. sptico.
COMPLEMENTARIAS

H. VASOPRESORES.
I. INOTROPOS.
J. CORTICOIDES.
L. OTRAS MEDIDAS (IG, Selenio, PCArh).
P. TCRR.
S. NUTRICIN.
L. OTRAS MEDIDAS
INMUNOGLOBULINAS: Grado
2B
No utiliza IG en pacientes adultos con sepsis grave o S. sptico.
Ms estudios para comprobar si real descenso mortalidad vs
placebo.
Grado
SELENIO 2C
Durante la sepsis y fallo multiorgnico la [selenio] en sangre (cofactor de la
glutationperoxidasa) se reduce.
EC: Como afecta a mortalidad y desarrollo de infecciones no
significativos.
Se desaconseja en tto Sepsis grave y S. Sptico del Selenio iv.
Esto no excluye el uso como parte de los oligoelementos de la NPT.
PROTEINA C ACTIVADA RECOMBINANTE

ltimos estudios aumento hemorragia y mortalidad RETIRADA.
COMPLEMENTARIAS

H. VASOPRESORES.
I. INOTROPOS.
J. CORTICOIDES.
L. YA
OTRAS MEDIDAS (IG, Selenio, PCArh).
M. VENTILACIN EN SDRA. COMENTADO
N. SEDOANALGESIA Y RELAJACIN. EN SESIONES
P. TCRR.
PREVIAS
S. NUTRICIN.
COMPLEMENTARIAS

H. VASOPRESORES.
I. INOTROPOS.
J. CORTICOIDES.
L. OTRAS MEDIDAS (IG, Selenio, PCArh).
P. TCRR.
S. NUTRICIN.
N. SEDOANALGESIA Y RELAJACIN
SEDOANALGESIA: Grado
1B
Minimizar la sedacin (tanto en perfusin como
intermitente) en pacientes spticos ventilados.
Puede reducir tanto los das de VMI como estancia en UCI y
hospital (Cl. Morfico vs sedantes).
RELAJANTES MUSCULARES
Evitarlos si es posible en pacientes spticos que no tengan SDRA.
Si hay que mantenerlos monitorizar la profundidad del bloqueo
neuromuscular con el tren de 4. GRADO 1C
Se sugiere curso corto de tratamiento (<48h) para pacientes con
SDRA inducido por sepsis y con PAFI< 150 mmHG. GRADO 2C.
COMPLEMENTARIAS

H. VASOPRESORES.
I. INOTROPOS.
J. CORTICOIDES.
P. TCRR.
S. NUTRICIN.
O. CONTROL DE GLUCEMIA.
Control estricto de glucemia en pacientes spticos.

Comenzar con pauta de Insulina tras 2 determinacin >180 mg/dl.
Preferibles niveles diana 180 mg/dl ms que 110 mg/dl. Grado 1A.
Monitorizar las glucemias cada 1-2h hasta que los niveles de glucosa
estn estables 4 horas. Grado 1C.
Precaucin con los niveles obtenidos por glucemia capilar.

Pueden no estimar con exactitud niveles arteriales/plasma. Grado 1B.
COMPLEMENTARIAS

H. VASOPRESORES.
I. INOTROPOS.
J. CORTICOIDES.
P. TCRR.
S. NUTRICIN.
P. TCNICAS DEPURACIN
EXTRARRENAL
Las TCRR y la HD intermitente son equivalentes en

pacientes con sepsis grave y FRA:
Son similares en cuanto a supervivencia a corto plazo.
No hay estudios suficientes en cuanto a tolerancia
hemodinmica de una u otra tcnica en pacientes
spticos.
Tcnicas continuas para facilitar el manejo de fluidos

en pacientes spticos HD inestables.
Dosis para TCRR: 20-25 ml/kg/h.
Mayores dosis no han demostrado beneficio
COMPLEMENTARIAS

H. VASOPRESORES.
I. INOTROPOS.
J. CORTICOIDES.
P. TCRR.
S. NUTRICIN.
Q. TTO CON BICARBONATO
BICARBONATO SDICO (BNa):

NO usar BNa con el propsito de mejorar la HD o
disminuir los requerimientos de aminas en pacientes con
acidosis lctica inducida por hipoperfusin con ph 7,15.
GRADO 2D.
Se asocia con sobrecarga de Na y fluidos, aumento del

lactato y PCO2 y descenso del Ca inico. Se necesitan
ms estudios.
COMPLEMENTARIAS

H. VASOPRESORES.
I. INOTROPOS.
J. CORTICOIDES.
P. TCRR.
S. NUTRICIN.
PROFILAXIS TVP:
Profilaxis TVP diaria en pacientes con Sepsis grave. GRADO 1B
HBPM (GRADO 1B) vs H. no fraccionada 2 veces da o 3 veces da (Grado
2C)
Si ACl crea<30 ml/min Dalterparina (Fragmin) o HNF.
Se combinarn F y medias compresin neumtica siempre que sea posible.
(G2C)
Cuando contraindicacin de F dispositivos automticos (medias
compresin gradual/compresin neumtica intermitente). (Grado 2C).
Cuando el riesgo disminuya se inciar farmacoprofilaxis. (Grado 2C).
Profilaxis LAMG:
AntiH2 o IBP F. Riesgo de sangrado: coagulopata, VMI >48h, hipotensin...
Preferiblemente IBP (Grado 2D).
Pacientes sin F.R de sangrado no dar profilaxis (Grado 2B)
COMPLEMENTARIAS

H. VASOPRESORES.
I. INOTROPOS.
J. CORTICOIDES.
P. TCRR.
S. NUTRICIN.
S. NUTRICIN
N. Enteral u oral (si es posible) preferible a dieta

absoluta/perfusin Glucosado en primeras 48h tras el
diagnstico. Grado 2C.
La primera semana tras diagnostico N.E. Con baja dosis

caloras
500 Cal/da subir nicamente si es tolerada.
Grado 2B
Usar N. Enteral o perfusin Glucosa preferible a NPT/NTP+N.

enteral en primeros 7 das despus dx Sepsis grave/S. sptico.
Grado 2B
Usar Nutricin sin suplementos inmunomoduladores

especficos (Arginina, Glutamina, antioxidantes, Omega-3). Grado
2C.
GRACIAS
PRXIMO DESTINO.

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PARA MANEJO DE SEPSIS

CAMPAA SOBREVIVIR A LA SEPSIS

M Del Carmen Crdoba Nielfa.

Hipotensin inducida por la sepsis a

Corregir hipoperfusin (Lactato <4 mml/l o 36

TAM >65 mmHG.

Diuresis >0,5 mg/kg/h.

SatvcO2 >70 % o SatvmO2> 65%.

Realizar screening de sepsis grave en pacientes

Los esfuerzos por mejorar el cumplimiento

1. Extraer cultivos antes tratamiento antibitico (mx 45

2. Se sugiere la deteccin de Galactomanano

3. Estudios de imagen para encontrar la fuente de

1. Tratamiento antibitico intravenoso dentro de la primera

3. Rgimen antimicrobiano reevaluado diariamente

4. Discontinuar el tto AB guiado por el descenso de

5. La terapia antibitica frente a los patgenos ms

6. Terapia combinada emprica en sepsis grave: 3-5 das.

7. Duracin entre 7 y 10 das. Terapias ms

8. Sepsis grave/shock sptico con sospecha origen viral (Grado

Tratamiento inhibidores de la Neuraminidasa (Oseltamivir/Zanamivir):

1. Control del foco en las primeras 12h tras diagnstico

2. Necrosis peripancretica infectada RETRASAR la

3. Si un dispositivo/catter de acceso vascular se considera

1. Se recomienda la descontaminacin selectiva oral y

2. Se sugiere el gluconato de Clorhexidina (CHG) como

3. SOD vs CHG ms aceptada es CHG pero menos

G. FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.

G. FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.

Cristaloides como fluidoterapia de eleccin en sepsis

Se sugiere el uso de Albmina cuando requieren

Sobrecarga inicial en pacientes con

Continuar la fluidoterapia hasta conseguir la mejora

G. FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.

Se recomienda iniciar aminas vasoactivas cuando TAM<

La Noradrenalina es el agente de primera eleccin.

VASOPRESINA (>0,03 U/min) aadido a NA para alcanzar

FENILEFRINA. Solo en las siguientes circunstancias:

G. FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.

NO se recomiendan el uso de Dobutamina para

G. FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.

NO usar el test de estimulacin de ACTH para identificar

G. FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.

TRANSFUSIONES SANGUNEAS: Grado

NO utilizar Eritropoyetina para tratar la anemia en

CONCENTRADO DE PLAQUETAS: Grado

G. FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.

PROTEINA C ACTIVADA RECOMBINANTE

G. FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.

G. FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.

G. FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.

Control estricto de glucemia en pacientes spticos.

Precaucin con los niveles obtenidos por glucemia capilar.

G. FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.

Las TCRR y la HD intermitente son equivalentes en

Tcnicas continuas para facilitar el manejo de fluidos

G. FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.

BICARBONATO SDICO (BNa):

Se asocia con sobrecarga de Na y fluidos, aumento del

G. FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.

G. FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.

N. Enteral u oral (si es posible) preferible a dieta

La primera semana tras diagnostico N.E. Con baja dosis