Semiologia Oritaria

Tema:
rbita
Profesor titular:
Dr. Jos Angel Meza
La rbita, a pesar de sus
pequeas dimensiones, posee
una multiplicidad de
componentes anatmicos, que
permite el asiento de una muy
variada patologa. El
conocimiento detallado de la
anatoma orbitaria es
Objetivo:
Describir las principales lesiones de la

rbita incluyendo neoformativas,
inflamatorias y traumticas as como sus
caractersticas radiolgicas
fundamentales.
Fuente: Fuente: Oftalmologa en atencin primaria Capitulo V Francisco Javier Martnez Montes, Carmen Salto Gonzlez Pag 55-92
Fuente: Cap. I anatoma y fisiologa del ap ocular Flix Jesus Alan Fernndez, Manuela Crdenas Lara, Miguel Angel Alan Fernndez y
Ana Martos Aguilera
Fuente: Pea, Luis, Manual de Oftalmologa, Edit. Mediterrneo, Santiago de Chile, 2002.
La rbita, Se denomina as
a las dos cavidades
existentes a cada lado de la
nariz, en la unin entre el
tercio superior y el tercio
medio de la cara. Cada una
de forma piramidal, con
vrtice posterior y base
anterior, consta de cuatro
paredes: Una superior, una
externa, una inferior y otra Profundidad: 40 mm Ancho de
abertura: 40 mm
interna; con excepcin de la Alto abertura: 35 mm Distancia
interior: 25 mm
base, las otras paredes Volumen: 30 cc
estn
Fuente: constituidas
Fuente: Oftalmologa en atencin primaria Capitulo por
V Francisco Javier Martnez Montes, Carmen Salto Gonzlez Pag 55-92
huesos, de la siguiente
Ana Martos Aguilera
La pared externa est constituida por el
malar y ala mayor del esfenoides, limitando
por detrs y abajo con la hendidura
esfemaxilar, y por detrs y arriba con la
hendidura esfenoidal.
La pared superior esta constituida por el
hueso frontal y ala menor del esfenoides. En
ella se aloja la fosa lagrimal por fuera y la
polea del oblicuo mayor o superior por dentro.
Est prxima a la fosa craneal anterior y los
senos frontales.
La pared inferior o suelo est constituida por
el malar, palatino y maxilar. Siendo la porcin Se encuentran 7 huesos en la orbita:
Amarillo: hueso frontal, Verde: hueso
posteromedial ms dbil lo que facilita las lagrimal,
fracturas por hundimiento en esta zona. Marrn: hueso etmoides, Azul: hueso
cigomtico, Morado: hueso maxilar,
La pared interna o medial est constituida Aqua: hueso palatino, Rojo: hueso
esfenoides
por el hueso lagrimal, etmoides, esfenoides y
maxilar.
Fuente: Siendo en atencin
Fuente: Oftalmologa la lmina papircea
primaria Capitulo del Martnez Montes, Carmen Salto Gonzlez Pag 55-92
V Francisco Javier
etmoides especialmente frgil.
Fuente: Cap. I anatoma
Ana Martos Aguilera
y fisiologa del ap ocular Flix Jesus Alan Fernndez, Manuela Crdenas Lara, Miguel Angel Alan Fernndez y
La hendidura esfenomaxilar comunica la rbita
con la fosa pterigomaxilar, pasando por esta
hendidura la arteria oftlmica que viene de la
cartida externa y las venas orbitarias que
drenan en la vena yugular externa.
En la hendidura esfenoidal se inserta el anillo
de Zinn en el que se originan los msculos
extraoculares a excepcin del oblicuo menor.
En la parte externa pasan el nervio lagrimal, el
nervio frontal, el IV par y venas oftlmicas. En
la porcin externa pasan el VI par, el nervio
Por el canal ptico pasan el nervio nasal, ptico,
III par arteria
y ramas oftlmica
simpticasy ramas del ganglio
simpticas. El nervio ptico tiene ciliar.una longitud intraorbitaria media de 25
mm, aunque la distancia entre el globo y el canal ptico es de 18mm, lo que
permite la movilidad y as como algunos desplazamientos.
El contenido orbitario es de aproximadamente 30 ml y est constituido por el
globo ocular, nervio ptico, msculos extraoculares, arterias, venas, nervios
perifricos,
Fuente: glndula
Fuente: Oftalmologa lagrimal
en atencin y grasa
primaria Capitulo orbitaria.
V Francisco Javier Martnez Montes, Carmen Salto Gonzlez Pag 55-92
Ana Martos Aguilera
Ana Martos Aguilera
PLORACIN Y SEMIOLOGA DE LA RBITA
1.- INSPECCIN
Valoraremos la situacin y constitucin de
la rbita, as como la presencia de
enoftalmos o de exoftalmos.
En la situacin y constitucin de la rbita
podremos encontrar un aumento de la
separacin entre ambas rbitas, definido
como hipertelorismo.
En caso de presencia de anoftalmos o
microftalmos se asociar con frecuencia
disminucin del crecimiento
El enoftalmos bilateral seorbitario.
presentar en la atrofia de tejido graso y
conectivo senil as como en la deshidratacin importante, se presentar
un enoftalmos unilateral de origen traumtico en las fracturas por
hundimiento de la pared lateral o el suelo de la rbita con herniacin de
tejido.
Ana Martos Aguilera
ORACIN Y SEMIOLOGA DE LA RBITA 1.- INSPECCIN
El exoftalmos lo definimos como
protusin del globo ocular. Su medida
la podemos realizar con una regla
sobre el reborde rbitario externo o
bien con exoftalmmetro (el mas
usado es el de Hertel). En condiciones
normales la lnea en la zona media del
reborde rbitario superior y el inferior
es tangente a la cornea.
La medida normal es de menos de 21
mm y una diferencia inferior entre
Debemos diferenciarlo del falsoambos ojos inferior
exoftalmos a 2mm. del ojo en
por aumento
caso de buftalmos, miopa elevada o estafiloma posterior.
Ana Martos Aguilera
ORACIN Y SEMIOLOGA DE LA RBITA
1.- INSPECCIN
En cuanto a las caractersticas del
exoftalmos o proptsis, tendremos que
destacar:
a) Uni o bilateralidad
El exoftalmos endocrino es general
bilateral aunque asimtrico, puede
presentarse tambin de forma bilateral
b) la
en Desplazamiento
tromboflebitis delocular
seno cavernoso
oSer axialcartidocavernosa.
fstula en el de origen endocrino o bien cuando la lesin se encuentre
situada en el cono muscular como en el glioma del nervio ptico. Ser
lateral en direccin opuesta a la lesin cuando esta est situada fuera del
cono muscular como tumores seos o afecciones de la glndula lagrimal.
Ana Martos Aguilera
EXPLORACIN Y SEMIOLOGA DE LA RBITA
1.- INSPECCIN
destacar:
c) Constancia
Ser pulstil en la fstula cartidocavernosa
directa o en tumor vascular arterializado,
ser intermitente en las varices orbitarias, y
ceder en pocos das cuando hay
d) Consistencia componente inflamatorio secundario a
Ser blando y reductible en angiomas,
procesos varices o aneurismas,
como sinusitis la
o pseudotumor.
consistencia dura en muchos tumores.
Ana Martos Aguilera
1.- INSPECCIN
destacar:
e) Tiempo de desarrollo
Es rpido en procesos infecciosos agudos,
hemorragia orbitaria y ser lento en los de
origen endocrino y tumoraciones.
g) Sintomatologa extraocular
Es inexistente en tumores primarios sin metstasis y lesiones benignas de
localizacin primaria en la rbita. En el exoftalmos endocrino puede
presentarse con o sin alteracin tiroidea. La infeccin grave como la
celulitis orbitaria o la tromboflebitis cursa con afectacin del estado
general.
Ana Martos Aguilera
2.- PALPACIN
Valoraremos en primer lugar el reborde

seo; en l nos encontraremos unas
prominencias seas en condiciones
normales, como son la cresta lagrimal
anterior, sutura cigomticomaxilar junto a la
salida del nervio infraorbitario, muesca
supraorbitaria y la trclea a 5 mm detrs del
arco orbitario.
Encontraremos alteraciones por solucin de continuidad en las fracturas,
especial sensibilidad al dolor en la neuralgia del trigmino, siendo el dolor
de la sinusitis de localizacin ms posterior. Al realizar compresin
encontraremos una disminucin a la retropulsin en tumor intracnico y la
oftalmopata tiroidea.
Ana Martos Aguilera
3.- MOTILIDAD OCULAR

Encontramos una disminucin de la
motilidad ocular en miopata restrictiva,
la compresin del nervio ptico como la
producida por el meningioma de su
vaina, en las fracturas por hundimiento
y en las lesiones neurolgicas.
4.- AGUDEZA VISUAL

Puede haber una disminucin de la agudeza visual producida por varios
mecanismos como son la queratopata de exposicin, por pliegues
coroideos o por compresin del nervio ptico, a veces con escasa
proptsis como en el caso de la oftalmopata tiroidea o en el glioma del
nervio
Fuente: ptico.
Fuente: Oftalmologa en atencin primaria Capitulo V Francisco Javier Martnez Montes, Carmen Salto Gonzlez Pag 55-92
Ana Martos Aguilera
5.- OFTALMOSCOPIA
En el fondo de ojo podremos encontrar
alteraciones con congestin venosa y
edema de papila debido a un aumento
de la presin intraorbitaria. Atrofia
ptica por lesin del nervio ptico.
Pliegues coroideos por compresin
posterior del globo. Derivaciones
pticocilares caractersticas del
meningioma del nervio ptico aunque a
veces se presenta
6.-REACCIONES en el glioma del
PUPILARES
nervio
Nos ptico..
pueden informar del posible sufrimiento del nervio ptico por
compresin en cuyo caso presentar una pupila de Marcus-Gunn.
Ana Martos Aguilera
7.- PROPIEDADES DINMICAS
El aumento de tamao con la compresin
yugular se produce en el hemangioma
capilar en nios y en las varices rbitarias.
Presentar pulsacin con soplo en los
tumores muy vascularizados y la fstula
cartidocavernosa directa.
Puede presentar pulsacin sin soplo en los
defectos seos de rbita como
encefalocele,
8.- LMPARA DE acompandose
HENDIDURA de
bradicardia
Son y vasos
tpicos los cefalea cuandode
encabeza semedusa
realizaa nivel conjuntival en la fistula
presin.
carotidocavernosa. Hay vasos tortuosos sobre el msculo lateral
hipertrofiado asociado a conjuntivitis lmbica superior tpica de
oftalmopata tiroidea.
Ana Martos Aguilera
9.- PRUEBA DE DUCCIN FORZADA
Nos permite diferenciar las lesiones restrictivas de las
neurolgicas en los movimientos oculares. Presenta la prueba
positiva aquellas en las que la limitacin de los movimientos es
evidente al intentar movilizar el globo ocular con pinza bajo
anestesia general como en la oftalmopata tiroidea o el
atrapamiento muscular por fractura por hundimiento. La prueba
ser negativa en las alteraciones neurolgicas.
Ana Martos Aguilera
10.- RADIOGRAFA
Con ella pondremos de manifiesto soluciones de continuidad
traumticas o congnitas, calcificaciones como las que se presentan
en el meningioma, carcinoma de glndula lagrimal, retinoblastema o
los flebolitos de las varices orbitarias. Tambin veremos las erosiones
seas secundarias a tumores y el aumento del canal ptico tpico del
glioma del nervio ptico. Ser una exploracin muy til para descartar
la presencia de cuerpo extrao radiopaco.
Las proyecciones que usaremos son:
Caldwell con la nariz y frente en la placa que da una visin
general de la rbita.
Waters con la barbilla elevada para el suelo de la rbita.
Rhese para agujeros pticos, no debe haber ms de 1 mm
de diferencia entre ambos.
Lateral
Fuente: Fuente:para nasofaringe
Oftalmologa y basal-axial
en atencin primaria para
Capitulo V Francisco Javier senos etmoidales
Martnez Montes, Carmen Salto Gonzlez Pag 55-92
yMartos
Ana esfenoidales.
Aguilera
11.- ECOGRAFA, TAC, RESONANCIA.
La ecografa es una exploracin inocua, y
es especialmente til en la diferenciacin
de lesiones vasculares.
Con la TAC conseguimos una mayor
definicin de las lesiones y permite la
localizacin de cuerpos extraos.
La resonancia tiene la ventaja de no
someter al paciente a radiciones
ionizantes, consigue una mayor
diferenciacin de los tejidos blandos y
hemorragias. En general esta
contraindicado en pacientes con
marcapasos y cuerpos extraos metlicos
mantables.
12.- PUNCIN BIOPSIA
Ana Martos Aguilera
A veces ser precisa para el diagnstico de
certeza realizndose si es posible con
PATOLOGIA RBITARIA
Las afecciones de la rbita
constituyen un grupo
heterogneo de patologas que
clasificamos segn su origen en:
1.-Malformativa
2.-Vascular
3.-Inflamatoria o infecciosa
4.-Endocrina
5.-Traumtica
6.-Tumoral.
Ana Martos Aguilera
PATOLOGIA RBITARIA
1.- SNDROMES MALFORMATIVOS
Son alteraciones del desarrollo seo que
no veremos aqu pues nos interesa la
patologa senil
2.- VASCULAR
En este apartado veremos.
a) La fstula cartidocavernosa es una
comunicacin anormal entre la arteria
cartida y el seno cavernoso. Esta
comunicacin puede realizarse
directamente o bien indirectamente
siendo la con
En la fstula directa el mecanismo de produccin sintomatologa diferente
mayor frecuencia entre
es debido a
ambas.
traumatismos craneales de forma aguda, aunque a veces se produce de forma
espontnea sobretodo en mujeres postmenopusicas con hipertensin arterial. En la
fstula indirecta la comunicacin se produce a travs de las ramas arteriales
menngeas siendo este caso la sintomatologa ms larvada.
Ana Martos Aguilera
PATOLOGIA RBITARIA
2.- VASCULAR
a)La fstula cartidocavernosa
La clnica florida consiste en congestin del
segmento anterior con quemoss,
dilatacin de los vasos sanguneos
conjuntivales y epiesclerales (imagen en
cabeza de medusa), exoftalmos pulstil
con soplo audible que disminuye con la
compresin de la cartida externa
ipsilateral, as mismo tambin suele
presentar oftalmopata, aumento de
presinradiologa
El tratamiento se realizar mediante intraocular y congestin yvascular
intervencionista, su
visible
indicacin deber individualizarse por oftalmoscopia.
segn la gravedad que vendr
condicionada por la presencia de un glaucoma secundario intratable,
un soplo muy severo, un gran exoftalmos o diplopa de larga duracin.
Ana Martos Aguilera
PATOLOGIA RBITARIA
2.-VASCULAR
b) Las varices orbitarias son
dilataciones venosas con frecuencia
congnitas y unilaterales. Se
caracterizan por aumento de volumen
ocasionado por aumento de la presin
venosa producido por el llanto o la
maniobra de valsalva, sin asociarse a
soplo. Son fcilmente visibles con
ecografa. Con TAC o radiografa se
visualizan a episodios
Pueden sufrir veces calcificaciones
de trombosis y hemorragias. La actitud
denominadas flebolitos.
teraputica ser expectante y solo se actuara quirrgicamente en
caso de presentar trastorno funcional importante.
Ana Martos Aguilera
3.- PATOLOGIA INFLAMATORIA O PATOLOGIA RBITARIA
INFECCIOSA
-La celulitis rbitaria es una
infeccin que afecta por detrs del
septum rbitario, siendo su gravedad
es mayor. Su origen con frecuencia es
secundaria a sinusitis etmoidal aunque
tambin puede deberse a otras
afecciones como una dacricistitis aguda
o secundaria a traumatismo. Los
agentes microbianos
Excepcionalmente causantes
est causada pueden
por hongos como los mucor en personas
ser varios, siendo los ms frecuentes
debilitadas y aspergillus, siendo en estos casos muy agresivos. La clnica de la
los estreptococos,
celulitis rbitaria es de estafilococos y
exoftalmos monolateral de rpida evolucin con
haemophilus
edema palpebral y quemosis, pudiendo complicarse con afectacin del
sistema nervioso por abscesos cerebrales, meningitis y trombosis del seno
cavernoso. La afectacin ocular puede ser severa. El tratamiento se realiza
conFuente:
Fuente: antibioticoterapia
Oftalmologa en atencin intravenosa.
primaria Capitulo V Francisco Javier Martnez Montes, Carmen Salto Gonzlez Pag 55-92
Ana Martos Aguilera
3.- PATOLOGIA INFLAMATORIA O PATOLOGIA RBITARIA
INFECCIOSA
-El pseudetumor orbitario lo
constituyen un grupo de lesiones
orbitarias que se comportan
clnicamente como neoplasicas siendo
histologa inflamatoria pura. Cursa con
exoftalmos de inicio progresivo, con
Suele ser unilateral,
disminucin estando asociado
de la motilidad ocular ams
enfermedades sistmicas como
la enfermedad
marcado de Wegener,
cuando se poliarteritis
afectan nodosa
los o sarcoidosis en su
presentacin
msculos bilateral.
extraoculares.
Cuando se localiza en el seno cavernoso y la hendidura esfenoidal
constituye el sndrome de Tolosa-Hunt que afecta al II, III, IV, V y VI par.
El diagnstico de certeza se realizar con puncin biopsia.
El tratamiento con corticoides produce una mejora clnica en la
mayora
Fuente: de los casos,
Fuente: Oftalmologa en atencinaunque losV casos
primaria Capitulo resistentes
Francisco Javier precisarn
Martnez Montes, Carmen Salto Gonzlez Pag 55-92
Anaradioterapia
Martos Aguilera o agentes citotxicos.
4.- PATOLOGA ENDOCRINA PATOLOGIA RBITARIA
La oftalmopata tiroidea es una enfermedad que

con frecuencia se asocia a la enfermedad de
Graves, aunque se puede presentar sin
alteracin tiroidea previa.
La proporcin de sexo femenino es de 8:1, suele
ser bilateral aunque asimtrica, siendo su edad
de presentacin mas frecuente entre los 30 y 50
aos e incluso mayores.
Su origen parece deberse a una alteracin
autoinmune a travs de una inmunoglobulina
que actuara sobre las estructuras orbitarias
produciendo una hipertrofia de los msculos
extraoculares, infiltracin por clulas
inflamatorias de las estructuras rbitarias que
posteriormente
Fuente: pasaran
Cap. I anatoma y fisiologa
Ana Martos Aguilera
a Jesus
del ap ocular Flix producir fibrosis
Alan Fernndez, Manuela Crdenas Lara, Miguel Angel Alan Fernndez y
sobre
Fuente: Pea, todo ende Oftalmologa,
Luis, Manual los msculos extraoculares,
Edit. Mediterrneo, as
Santiago de Chile, 2002.
PATOLOGIA RBITARIA 5.- PATOLOGA TRAUMTICA
Podemos encontrar lesiones en todas sus
estructuras. Con frecuencia se asocian a
otras lesiones del macizo facial. Dentro
de las lesiones de la rbita propiamente
dichas destacamos las fracturas por
hundimiento, que suele afectar con
mayor frecuencia al suelo de la rbita,
cursando con clnica enoftalmos,
anestesia infrarbitaria y diplopa en
Puede haber atrapamiento del msculo recto inferior y del oblcuo
grade variable.
menor que a veces requerir ciruga para su liberacin. La
presencia de cuerpo extrao intrarbitario puede descartarse con
radiologa simple si es metlico y con TAC si es radiopaco.
Ana Martos Aguilera
PATOLOGIA RBITARIA
6.- PATOLOGA TUMORAL
Puede estar causada por multitud de tumores
primarios, metastticos o por invasin por
contigidad desde estructuras vecinas.
Presentan con frecuencia un exoftalmos no
reducible, siendo este de carcter axil cuando
la localizacin del tumor es intracnica,
presentando desviacin al lado opuesto a la
El meningioma primario del nervio ptico
representa la proliferacin de las clulas de
lesin en los de localizacin extracnica.
la capa meningotelial de las vellosidades
aracnoideas dentro de la vaina del nervio Destacaremos algunos de los tumores ms
-ptico.
Meningioma de la vaina del nervio
caractersticos de ptico.
rbita: Es mas frecuente
en mujeres de mediana edad. Tiene un crecimiento lento,
pudiendo producir un edema de papila y posterior atrofia ptica,
con la perdida de visin progresiva acompaante unilateral. En
oftalmoscopia con frecuencia es visible la derivacin pticociliar.
Su Fuente: Oftalmologa en atencin primaria Capitulo V Francisco Javier Martnez Montes, Carmen Salto Gonzlez Pag 55-92
Fuente:
Anatratamiento
Martos Aguilera es quirrgico.
PATOLOGIA RBITARIA
- Glioma del nervio ptico. Es un

tumor de crecimiento lento. Con
frecuencia se asocia
neurofibromatesis tipo-I. Suele
producir un agrandamiento del
agujero ptico correspondiente. El
pronstico es mejor en nios que en
adultos y se ensombrece si hay
afectacin intracraneal.
Ana Martos Aguilera
PATOLOGIA RBITARIA 6.- PATOLOGA TUMORAL
- Hemangioma capilar es el
tumor rbitario benigno mas
frecuente de la infancia. Se
caracteriza por exoftalmos que
aumenta con el llanto o
maniobra de Valsalva sin soplo
ni pulsaciones. Se suele
presentar en el periodo
perinatal con tendencia a la
desaparicin espontnea, en la
mayora de los casos antes de
Ana Martos Aguilera
los ocho aos.

PATOLOGIA RBITARIA
- Hemangioma cavernoso. Es
tumor benigno rbitario mas
frecuente en adultos jvenes.
Suele estar bien encapsulado y
de localizacin intracnica. Su
tratamiento es quirrgico, ya que
su crecimiento puede condicionar
una lesin por compresin del
nervio ptico.
Ana Martos Aguilera
PATOLOGIA RBITARIA 6.- PATOLOGA TUMORAL
- Tumores metastticos. En
nios el neuroblastoma es el
que con mayor frecuencia se
presenta. En adultos la
localizacin del tumor primario
suele estar en la mama o el
pulmn. El tratamiento es el del
tumor primario.
Ana Martos Aguilera
Ana Martos Aguilera
En
resumen: La rbita, a pesar de sus pequeas
dimensiones, posee una multiplicidad de
componentes anatmicos, que permite el asiento
de una muy variada patologa. El conocimiento
detallado de la anatoma orbitaria es
fundamental para que se pueda realizar un
diagnstico correcto.
Ana Martos Aguilera

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Describir las principales lesiones de la

Valoraremos en primer lugar el reborde

3.- MOTILIDAD OCULAR

4.- AGUDEZA VISUAL

La oftalmopata tiroidea es una enfermedad que

- Glioma del nervio ptico. Es un

los ocho aos.

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