CASO CLINICO

Edad: 45 aos
Sexo: Masculino
MOTIVO DE CONSULTA:
Primer ingreso marzo 23 de 2011
Paciente que ingresa con dolor abdominal al centro asistencial por el
rea de urgencias el cual es canalizado y tratado con analgsicos; por lo
cual presenta un alivio y el da 25 marzo es dado de alta

Reingreso marzo 27 de 2011

Motivo de consulta: dolor abdominal

Enfermedad actual
Paciente que reingresa por dolor abdominal en hipocondrio derecho mas
fiebre y malestar general por lo cual es valorado por el cirujano de turno
y ordena hospitalizacin

 Abdomen
Blando, depresible con leve
Antecedentes personales :
dolor en hipocondrio derecho
Colelitiasis
que se refleja a flanco
Apendicetoma
derecho y mesogastrio no se
Tabaquismo palpa masa, no hay signo de
Consumo de alcohol irritacin peritoneal.
Antecedentes familiares:
Genitourinario normal diuresis
Sin datos
positiva
Examen fsico
Extremidades eutrficas y no
Presin arterial:
110/80 presenta edemas
Sistema nervioso central Sin
Frecuencia cardiaca: defisis aparente
76/min IDX. colitis ulcerativa
Segundo diagnostico:
Frecuencia respiratoria
18/min Absceso heptico en lbulo
derecho
Afebril Plan: ver rdenes mdicas
Cabeza y cuello: Normocefalo
Exmenes de laboratorio:
Biopsia de colon (reporta colitis aguda no
especfica)
No hay reporte de ecografa abdominal
Marzo 30 no se registra datos de laboratorio
Solo reporta grupo sanguneo resultado o+
Marzo 30
El paciente es ingresado a ciruga el cual es
intervenido por cirujano general
Bajo anestesia general. Se realiza laparotoma
exploratoria ms lisis de adherencias ms drenaje
de absceso heptico

DESCRIPCIN QUIRRGICA
Se realiza el procedimiento bajo tcnica habitual (asepsia y
antisepsia), se realizacin mediana supraumblical se pinza se
liga y cortan adherencias epiploicas del intestino del rea
inflamatoria, se incide hgado y se drena mas, menos 300 cc
de contenido purulento se toma muestra para estudio se lava
cavidad del absceso con solucin salina y se deja sonda de
Foley N 22 para drenaje.

HALLAZGOS QUIRRGICOS
Absceso heptico en lbulo derecho de contitucion prulenta
se deja dren de penrose en rea subhepatica se fija y se
procede a hacer el cierre por planos hasta la piel.

Primer reporte de cultivo: Cultivo negativo a 48 horas de

incubacin 37c
Segundo reporte: 72 horas de incubacin a 37c
TRATAMIENTO
Ranitidina 50amps IV cada 8 horas
Ciprofloxacina 400mgs IV cada 12 horas
Trimebutina 1 amp IV cada 8 horas
Electrolitos calcio, potasio, magnesio en solucin
Lquidos endovenosos 2000 cada 24 horas
Metronidazol 250mgs 1ampolla IV cada 8 horas

Abril 2 de 2011
Se realizan exmenes de laboratorios que reporta qumica
sangunea

Sodio: 139mm mol/dl 137-145

Potasio: 4.1 mm mol/dl 3.6-5.0
Cloro: 100 m mol/dl 98-107
Calcio por colorimetra: 8.5 84-102
Glucosa en suero: 65 mg/dl 74-106
Magnesio: 2.0 mg/dl 1.6-2.3

Abril 3 2011
valor normal
Hemoglobina 11.|mg/dl
11-16.5mg/dl
Recuento plaquetario 645x10^9/l
150-450
Hematocrito 33.4 %
35-50%
Linfocito 22.1 %
17.0-48.0%

Abril 4
Se realiza nivel qumico
valores normales
Glucosa 278mm/dilucin
90-110mg/dl
Nitrgeno ureico 8mg/dl
6-20mg/dl
Creatinina en sangre 0.96mm/dl
0.8-1.4mg/dl
Sodio: 137mm mol/dl
137-145 mg/dl
Potasio: 3.75 mm mol/dl
3.6-5.0 mg/dl
Cloro: 100 m mol/dl
98-107mg/dl
Calcio por colidimetria: 8.20
84-102mg/dl
Hemoglobina 10.0
Pruebas de coagulacin
Abril 5 de 2011 valores
normales

Sodio: 138mm mol/dl 137-145 mg/dl

Potasio: 3.00 mm mol/dl 3.6-5.0 mm mol/dl
Cloro: 99 m mol/dl 98-107mm mol/dl
Creatinina en suero 0.84 mg/dl 0.8-1.4mg/dl

Cuadro hemtico
Hemoglobina 10.7mg/dl

Linfocitos 26.6%

El paciente presenta distensin abdominal y mediante

sonda nasograstrica elimina 2000cc de lquido
gastrointestinal
Absceso heptico Idioptico: no reporta grmenes

SEGUIMIENTO AL PACIENTE
El da 6 abril se visita al paciente y nos atiende el familiar el cual nos
informa que durante todo el da se la paso con dolor y distencia
abdominal, la cual su manejo fue con antibiticos y medicamentos
para el dolor.

El da 7 abril se visita al paciente se nos informa que durante todo el

da ha pasado con distensin abdominal, rechaza los alimentos
digeridos, y colocan medicamentos para dolor.

El da 11 abril se visita al paciente nos atiende el mismo paciente, el

familiar que lo acompaa ya se senta mejor fueron suspendido los
medicamentos, y le retiran la sonda nasograstrica, no se siente
ninguna molestias abdominal, su alimentacin es normal y poco a
poco camina por su habitacin.

El da 12 abril se visita al paciente y nos informa que tena orden de

salida, pero el paciente se le presenta dolor abdominal, lo cual es
suspendido su salida, y le ordenan medicamentos para el dolor
abdominal.