LAPORAN PAGI

ZAAL E
 INDETITAS PASIEN
Nama : (Tn) Bonari Pasaribu
Umur : 73 tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Garoga Julu
Status : Kawin
Agama : Kristen Protestan
Tanggal Masuk : 08 Januari 2015
 ANAMNESIS
K.U : Sesak napas
Telaah : hal ini sudah dialami 5 hari SMRS, sesak dirasakan
Os timbul pada pagi hari dan memberat saat
beraktivitas dan dengan istirahat dapat hilang.
Demam (+), hal ini sudah dialami bersamaan dengan
sesak yg dirasakan Os 5 hari SMRS. Batuk (+) dialami
sudah sejak 3 bulan yang lalu, dahak (+) warna putih,
darah (-), keringat malam (+), nafsu makan menurun,
Os mengaku berat badannya menurun. nyeri dada (-)
Mual (+), muntah (+) 2x, BAB cair 3x (+), air>ampas,
warna kuning (+), BAK (+).

RPT : Sesak yang hilang timbul, sudah lama, sejak 3 bulan

yang lalu, Hipertensi(+) jarang kontrol, DM disangkal.
RPO : Paracetamol
RPK : (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Vital Sign
Kes : CM
TD : 120/70 mmHg
HR : 78x/I
RR : 32 x/I
SpO2 : 97 % O2 4 L
Multi sistem
Kepala : Mata = CA -/-, SI -/-, RC +/+, pupil isokor

Ki = Ka
Hidung = pernapasan cuping hidung (+)
Bibir = Mukosa bibir dbn
Leher : KGB (-)

Thorax : I : Simetris, fusiform

P : Stem fremitus Kanan=kiri

P : Sonor
A : Ves +/+, Rh +/+, wh -/-
Abdomen : BU (+) N. soepel, NT (-)
Ekstremitas Superior : akral hangat,oedem (-/-)
Ekstremitas Inferior : akral hangat, CRT <2/<2,
oedem (-/-)
Jantung
Batas jantung Relatif
Atas: ICR III midsternum
Kanan : ICR III midklavikula
Kiri : ICR V midclavicularis 1 cm arah medial
BJ I dan II tidak terdengar, M(-), G(-)
 18.00 06.00

Kesadaran CM CM
TD 110/70 mmHg 120/60 mmHg

HR 72x/I 71

RR 26x/I 24x/I

T 36,8 36,4

%SaO2 99% (O2 4 95% (FA)

lpm)
 nilai

Hb 11,5g/dl

Leukosit 10.400 g/dl

Trombosit 333.000/mm3

MCV 89,7 fl

MCH 29,9 pg

Kesan = LEUKOSITOSIS
 KGDS = 123 mg/dl
PEMERIKSAAN FOTO TORAKS
Kavitas pada lapangan
paru kiri atas.
PEMERIKSAAN FOTO TORAKS
Infiltrat pada semua
Lap. Paru.
PEMERIKSAAN EKG
 Sulit dinilai harus di EKG ulang
PENATALAKSANAAN
O2 Nasal Kanul 4 lpm
IVFD RL 20 tpm

Nebule Ventolin+Nacl 0,9% 3cc/8 jam

Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam

Inj. Ranitidin 1 amp/8jam

Inj Ondansentron 1 amp/8jam

Inj Dexamethason 1 amp/8 jam

Ambroxol syr 3x500 mg

New Diatab 3x2 tab

DIAGNOSIS SEMENTARA
Bronchopneumonia dd/ susp. TB paru
- GE akut tanpa dehidrasi