TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
Los objetivos fundamentales para un correcto tratamiento de esta
enfermedad son:
1. Diagnstico precoz: en el 20% de los casos no se diagnostica
adecuadamente la primera hemorragia. Es esencial el traslado inmediato a
un centro hospitalario con servicios de Neurociruga y Neurorradiologa. El
neurocirujano sera el responsable de coordinar a los distintos especialistas
integrados en el manejo de la HSA.
2. Prevencin del resangrado: mediante ciruga y/o embolizacin.
3. Estabilizacin del paciente crtico en UVI, con el fin de intentar que la
mayora de los casos sean potencialmente tratables, mediante ciruga y/o
embolizacin.
4. Prevencin y tratamiento agresivo de la isquemia cerebral, especialmente
en los casos en los que ya se ha ocluido el aneurisma
VALORACIN INICIAL
estabilizacin del paciente
Evaluar el nivel de conciencia
aplicar los principios de soporte vital bsico: control
de va area, ventilacin y soporte circulatorio (ABC).
La intubacin endotraqueal: debe realizarse en
pacientes con coma, nivel de conciencia deprimido,
incapacidad para proteger sus vas respiratorias o
aumento de la (PIC)
emplear intubacin de secuencia rpida, si es
posible, incluyendo el uso de sedacin y agentes
para contener un aumento de la PIC.
obtener acceso intravenoso, se debe administrar
una benzodiazepina de accin corta, antes de todos
los procedimientos.
 COMPLICACIONES
ESPECIFICAS DE LA
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
MEDIDAS PREVENIR
RESANGRADO
FACTORES DE RIESGO DE
RESANGRADO RESANGRADO

la demora en el ingreso

Aumenta mortalidad
Demora en el inicio de
Empeora pronostico
tratamiento
La incidencia de una nueva hemorragia es del 5% al 22% en las primeras 72
horas PAS > 160mm Hg
Riesgo es maximo 2-12 hr

Prevalencia resangrado 4-13% (<24hr) con mortalidad del 70%. Mala situacin neurolgica a la
El riesgo acumulado de volver a sangrar es del 19% a los 14 das admisin
perdida conciencia

Dolor >1 hr , cefalea centinela

Aneurisma grande
MEDIDAS PARA PREVENIR EL RESANGRADO

reposo en cama en una habitacin tranquila

colocacin de la cabecera a 30 para facilitar el drenaje
venoso ptimo
Analgesia, (tratamiento sintomtico de la tos, nuseas y
vmitos)
Sedacin suave si se agita

Monitoreo de la presin arterial

Monitoreo cardiaco, pulso
La profilaxis de convulsiones
Manejo de lquidos y electrolitos (solucin salina normal al
0.9% )
ablandadores de heces se administran para prevenir las
maniobras de Valsalva
colocacin de un catter Foley
CONTROL DE LA PA
LA PRESIN ARTERIAL DEBE MANTENERSE
TENIENDO EN CUENTA EL ESTADO
NEUROLGICO DEL PACIENTE. DE MANERA
PTIMA, LA (PAS) DE NO MS DE 130-140
mmhg DEBE SER LA META

LA HIPERTENSIN ARTERIAL DESPUS

DE HSA CORRESPONDE A UN FENMENO
COMPENSATORIO EN EL CUAL SE DEBE
INTERVENIR CON MUCHA CAUTELA
pacientes con elevacin extrema de PA o en
quienes se evidencie compromiso de rgano
blanco. El labetalol es una buena opcin
CONTROL DE PA :
NICARDIPINA/LABETALOL/CLEVIDIPINA

ANTIFIBRINOLITICO PREVIENE EL RESANGRADO

ACIDO AMINOCAPROICO

A TRANEXAMICO

PERO NO ESTAN APROBADOS POR FDA PARA PREVENCION DEL

RESANGRADO
PREVENCION
RESANGRADO
MIENTRAS DE OBLITERA EL
ANEURISMA DEBE SER
CONTROLADA LA TA CON UN
AGENTE TITULABLE MANTENIENDO
PPC Y PREVINIENDO EL
RESANGRADO IB PACIENTES QUE SE DEBE
RETRASAR LA
OBLITERACION DEL
MAGNITUD CONTROL TA NO ANEURISMA TTO
SE HA DETERMINADO ANTIFIBRINOLITICO ES
PARECE SER RAZONABLE RAZONABLE IIA
<160 MM HG IIA
TRATAMIENTO
QX ENDOVASCULAR

MENOR MUERTE Y DISCAPACIDAD (RRR 24%)

MENOR DISCAPACIDAD
HASTA 1991 METODO PRINCIPAL
MENOR EPILEPSIA

PERO MAS RIESGO DE SANGRADO Y RECURRENCIA

PUNTO CRITICO ES EL
GROSOR DEL DM DEL
CUELLO DEL
ANEURISMA
RECOMENDACIONES MANEJO
CLIPAJE QX O COILS
ENDOVASCULAR DEL ANEURISMA
ROTO DEBE SER LO + TEMPRANO
POSIBLE PARA DISMINUIR RIESGO
DE RESANGRADO (IB)
OBLITERACION COMPLETA
DEL ANEURISMA ES LO
RECOMENDADO SIEMPRE
QUE SEA POSIBLE ( IB)
DETERMINACION DEL TTO DEL
ANEURISMA DADO POR LA
EXPERIENCIA QX Y
ENDOVASCULAR , DEBE SER
MULTIDISCIPLINARIO SEGN PTE
Y CARACTERISTICAS (IC)
PACIENTES CON ANEURISMA
ROTO QUE PUEDEN TENER
CUALQUIERA DE LOS 2 TTOS
ELEGIR ENDOVASCULAR(IB)
RECOMENDACIONES MANEJO
EN AUSENCIA DE CONTRAINDICACION
PTES QUE VAN A QX O COILS DEBEN
SEGUIRSE TARDIAMENTE CON
IMGENES Y VER INDIVIDUALMENTE
SI REQUIEREN RETRATAMIENTO (IB)
CLIP MICROQUIRURGICO GRAN
CONSIDERACION EN PTES CON
HEMATOMA
INTRAPARENQUIMATOSO
EXTENSO (>50 ML) Y
ANEURISMAS DE ACM
CONSIDERAR COILS
ENDOVASCULAR EN ANCIANOS
>70 AOS SOBRETODO SI
ALTO GRADO IV/V Y
ANEURISMAS BASILAR( IIB )
STENT ES RIESGOSO PERO
CONSIDERARLOS SOLO
CUANDO LO DEMAS HA
SIDO EXCLUIDO (III C)
 ANESTESIA PARA QX O T.
ENDOVASCULAR

CONTROL HEMODINAMICO
M I N I M I Z A R R I E S G O D E R U P T U RA
P R O T E C C I O N C E R E B RA L D E L A I S Q U E M I A
H I P O T E N S I O N DA I N A
CAIDA > 50% TA : MAL DESENLACE
HIPERGLICEMIA INTRA QX INDICA UN MAL PRONOSTICO

>129 MG DL ALTERACION CONCIENCIA

>152 MG DL DEFICIT NEUROLOGICO

HIPOTERMIA ES SEGURA PERO NO PARECE MOSTRAR GRAN BENEFICIO

CLIPAJE TEMPORAL DURANTE QX NO MEJORIA PRONOSTICO
HIPERTENSION INDUCIDA SI EL CLIPAJE VA A SER >120 SEG
PARO CARDICACO TEMPORAL CON ADENOSINA SI ALTO RIESGO
SANGRADO

ENDOVASCULAR: SEDACION CONCIENTE VS A. GENERAL SI SE

ROMPE: CRANIOTOMIA
HIPERVENTILACION/DIURESIS OSMOTICA
TTO HTIC
MANEJO ANESTESICO
MINIMIZAR EL GRADO Y HIPOTERMIA INDUCIDA
DURACION DE LA DURANTE LA QX ANEURISMA
HIPOTENSION NO SE RECOMIENDA DE
INTRAOPERATORIA RUTINA PERO CASOS
DURANTE LA QX DEL SELECCIONADOS ES UNA
ANEURISMA IIA-B OPCION IIB

PREVENIR HIPERGLICEMIA
DURANTE LA OCLUSION
TEMPORAL DEL VASO HAY EN LA QX IIA
ESTRATEGIAS
FARMACOLOGICAS Y HTA USO DE ANESTESIA GRAL
INDUCIDA PUEDEN DURANTE EL TTO
CONSIDERARSE IIB-C ENDOVASCULAR DE
ANEURISMAS ROTOS UTIL
EN CIERTOS PACIENTES IIA
VASOESPASMO
espasmo focal o difuso de los vasos cerebrales, despus de un
episodio de HSA
El deterioro neurolgico producto de esta complicacin es la
mayor causa de morbimortalidad despus de HSA
La deteccin precoz del vasoespasmo y su correcto manejo son
fundamentales para la prevencin de lesiones isqumicas tardas
MANEJO DEL VASOESPASMO
VASOESPASMO ANGIOGRAFICAMENTE VISIBLE
ES COMUN

MAS FX 7-10 DIAS POSTRUPTURA DEL

ANEURISMA

OXIHB RESUELVE 21 DIAS

MULTIPLES
ENTRA EN NIVELES SINTOMAS
CTO CON CIRCULACI SNC 50%
ADVENTICI ON CASOS
A CEREBRAL
PREVENCION VASOESPASMO
TIPICAMENTE

NIMODIPINA ORAL
EUVOLEMIA
TRIPLE H :
TERAPIA AUMENTO HEMODINAMICO
ENDOVASCULAR : VASODILATADORES /BALON
NUEVAS
DRENAJE LUMBAR : POCA EVIDENCIA
TROMBOLITICOS INTRATECALES : PARECE SER BENEFICIOSO
ESTATINAS
ANG ENDOTELINA 1 (CLAZOSENTAN)
SULFATO MG
DISPOSITIVO BALON AORTICO
CA ++ ANG
DONADORES ON
PAPAVERINA
MANEJO DE VASOESPASMO
HIPERVOLEMIA PROFILACTICA
O ANGIOPLASTIA CON BALON
NIMODIPINO A TODOS PROFILACTICA NO SE
LOS PTES CON HSA IA RECOMIENDA IIIB

DOPPLER TRASCRANEAL ES
EUVOLEMIA Y VCE RASONABLE PARA
NORMAL IB MONITOREO VASOESPASMO
IIIB
EUVOLEMIA Y VCE IMGENES DE PERFUSION CON
NORMAL IB TAC O RNM SON BUENAS PARA
VER ZONAS DE ISQUEMIA IIA
ANGIOPLASTIA CEREBRAL O
VASODILATADOR CBRAL LOCAL HIPERTENSION ES BUENA EN
ES RAZONABLE IIA PTES CON VASOESPASMO A
MENOS CI IB
HIDROCEFALIA ASOCIADA A HSA
AGUDA : DRENAJE LUMBAR O DERIVACION VP O VENTRICULOSTOMIA SEGN
ESCENARIO I B
CR : DERIVACION VP PERMANENTE IC
DESTETE VENTRICULOSTOMIA >24 HR NO REDUCE NECESIDAD TTO
DEFINITIVO IIIB
FENESTRACION LAMINA TERMINAL RUTINA NO CAMBIA N. HIDROCEFALIA =
NO HACERLA IIIB
MANEJO DE LAS CONVULSIONES
MANEJO DE ANTICONVULSIVANTE PROFILACTIVO
DEBE CONSIDERARSE INMEDIATAMENTE POSTERIOR
HOSPTALIZACION IIB

USO RUTINARIO DE ANTICONVULSIVANTES POR

LARGO TERMINO NO SE RECOMIENDA III C
PERO CONSEDERARLO EN AQUELLOS CON RIESGO
DE S. CONVULSIVO POSTERIOR IIB

CONVULSIONES PREVIAS
HEMATOMA
INTRACEREBRAL
HTA INTRATABLE
INFARTO O ANEURISMA DE
ACM
 MANEJO DE LAS COMPLICACIONES MEDICAS DE
HSA

N O S E R E C O M I E N D A G RA N D E S A D M I N I S T RA C I O N D E F LU I D O S H I P O T O N I C O S
III B

M O N I T O R I Z A R E S TA D O D E V O LU M E N : B A L A N C E P V C P C P

T R ATA R C O N S T R I C C I O N D E V O L C O N C O LO I D E S O C R I S TA LO I D E S

NORMOTERMIA
COMPLICACIONES
 MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
MEDICAS DE HSA

TTO AGRESIVO DE LA FIEBRE

M O N I T O R I Z A R E S T R I C TA M E N T E G L I C E M I A E V I TA R H I P O G L I C E M I A
T R A S F U S I O N S A N G U I N E A S I S E P R E S E N TA A N E M I A
POR RIESGO DE ISQUEMIA ES RAZONABLE
F LU D R O C O RT I S O N A Y S S 3 % R A Z O N A B L E T T O D E H I P O N AT R E M I A
T C P I N D U C I D A P O R H E PA R I N A Y T V P S O N F R E C U E N T E S IDENTIFICAR Y
T R ATA R L A S I B
Gracias