APROXIMACION CLINICA DEL

PACIENTE CON ALTERACION DE

LA CONCIENCIA Y/O COMA

Dr. Victor E. Rivas.

Neurologo.
Abril 2005- enero 2007.
DEFINICION 1

COMA: estado disfuncional de la

formacion reticular ascendente del
tallo cerebral y del diencefalo,
secundario a trastornos clinicos
organicos, lesiones intracraneales o
sustancias exogenas.
Tanto el COMA, como la CONFUSION
MENTAL corresponden a alteraciones
del estado de consciencia.

Victor Rivas, Medico Neur

DEFINICION 2

Se define la CONSCIENCIA como un estado

permanente de percibir e integrar los
estmulos sensoriales (externos) y
vegetativos (internos).
Depende fundamentalmente del nivel sub
cortical, interactuar con todos los estmulos,
y secundariamente del nivel cortical, estado
permanente del individuo en lo relativo a la
condicin cognitiva (consciente) de la
informacin a la cual el individuo accede.

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DEFINICION 3
En consecuencia: el COMA es una alteracin
severa de la perdida de la vigilancia e
incidentalmente del nivel cortical, el paciente
comatoso parece estar dormidosin
embargo no responde de forma adecuada a
los estimulos externos e internos.
Fisiopatologicamente, es secundario a una
lesin o disfuncin de las estructuras que
permiten la interaccin entre la vigilancia
(tallo cerebral) y el nivel cortical.

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DEFINICION 4
El ESTADO CONFUSIONAL, en cambio es
una desorganizacin global del
pensamiento, resultante de una alteracin
de la conciencia.
Si la alteracin es ligera se define como
OBNUBILACION, de ser mas profundo:
ESTUPOR.
Al igual que el COMA son secundarios a
las mismas causas FISIOPATOLOGICAS.

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CAUSAS DEL COMA
En la evaluacin del paciente con alteracin
del Estado de Consciencia-Coma se debe
de valorar:
La posibilidad de una lesin estructural
neurolgica (intracraneal)
De tipo no estructural, extracraneal
(metablicas, toxicas, drogas etc.)
Causas psicgenas.

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ABORDAJE CLINICO
Frente a un paciente con alteracin del
estado de consciencia se deber tener en
consideracin:
Forma de inicio: sbito o de instalacin
progresiva, factores precipitantes.
Evolucin y progresin del evento:
fluctuante, esttico, profundizando.
ES IMPRESCINDIBLE UNA ADECUADA
HISTORIA MEDICA Y EVALUACION
CLINICA-NEUROLOGICA.

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Victor Rivas, Medico Neur
Causas neurolgicas de los trastornos
de la conciencia.
Vasculares: Hemorragias menngeas (HSA),
hematomas intraparenquimatosos, infartos
Procesos infecciosos: Meningo-encefalitis y
meningitis.
Traumatismos crneo-enceflicos
Crisis convulsivas generalizadas, status
convulsivos y estados post ictales.
Procesos expansivos intracraneales: tumores,
abscesos, hematomas extracerebrales (subagudo-
crnicos)
Patologas crnicas: pe. demencias,

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Vascular Isquemicias

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Isquemicas II

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Vascular Hemorrgicas

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Hemorragias Subaracnoideas

Victor Rivas, Medico Neur

Expansivas

Victor Rivas, Medico Neur

Expansivas

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DEGENERATIVAS

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Causas no neurolgicas del estado de
la conciencia: agudos, subagudos 1

Toxicas: alcohol- delirium tremem,

intoxicacin aguda, pesticidas-
herbicidas, metales pesados.
Drogas narcticas: herona, cocana
etc.
Medicamentos: benzodiacepinas,
antidepresivos, neurolepticos, sales
de litio, antiepipelticos, etc.

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Causas Metabolicas: agudas-
subagudas.

Metablicas: hidroelectrolitico, (Na. K,

Ca), hipo-hiperglucemia, insuficiencia
suprarrenal aguda, hipotiroidismo,
hepatopatias, fallo renal crnico.
Otros: fiebre, hipotermia, hipoxia,
estados anxicos cerebral (paro
cardiaco),
neuropaludismo

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 Causas no neurolgicas del trastorno
de la conciencia. 2

Crnicas
Metablicas: carencias vitamnicas:
tiamina (sind de Gayet-Wrenicke), PP
(pelagra), vit B 12,
Korsakof-Marchiafava-Bignami,
carencia de folatos, etc.

Victor Rivas, Medico Neur

Otras causas de alteracin de la
conciencia.

Trastorno de la conciencia, que no inducen COMA:

Dolor agudo prolongado, globo urinario, fecaloma
en envejecentes,
Trastornos siquitricas: mana, delirio agudo.
Privacin de sueo y periodos prolongados en
lugares cerrados.
Medicamentos: corticoides, anticolinergicos,
levodopa, antihipertensivos etc.
Infartos cerebrales del tlamo, lbulos
temporales.
Porfiria.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL COMA.

Sndrome de deaferentacion motriz o

Locked Sydrome.
Mutismo akinetico
Hipersomnia.
Trastornos psicgenos (p.e Neurosis de
conversin).

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.

APROXIMACION

CLINICA DEL PACIENTE

CON ALTERACION DEL
ESTADO DE LA
CONCIENCIA-COMA.

Victor Rivas, Medico Neur

 Los Trastornos del Estado de Consciencia se
clasifican en:
Estado Confusional Agudo dentro de los cuales
se encuentran los procesos de Desorientacin, la
Obnubilacin y el Estupor y
el COMA
Los Estados Confusionales Crnicos
corresponden a Encefalopatas crnicas y
enfermedades neurodegenerativas pe.
Demencias, retardo mental, enf. Crnicas
metablicas y exposicin prolongadas a
sustancias toxicas y drogas.

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EVALUACION CLINICA 1.

Reconocer el Estado Confusional -COMA.

Funciones vitales: tensin arterial, pulso,
frecuencia respiratoria, buscar signos de
shock y fallo cardiaco, y corregir aquellos
aspectos que puedan dar al traste con la
vida del paciente (pe. reanimacin).
Garantizar una adecuada ventilacin.

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 EVALUACION CLINICA: Profundidad
del COMA 2.
ESCALA DE GLASGOW:

Apertura de los OJOS: 1-4.

Respuesta MOTORA: 1-6.

Respuesta VERBAL: 1-5.

Inicialmente utilizada en pacientes con

neurotraumatismos.
No olvidar descartar si el paciente esta o no AFASICO
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ESCALA DE GLASGOW 2
Valor mnimo 3, mximo 15.
De 12 a 15 buen pronostico.
De 9 a 12 pronostico reservado.
Menos de 8 pronostico malo.
Sin embargo esta no es esttica,
pudiendo fluctuar de horas a das.
En pacientes con trastornos
metablicos esta sirve para el
seguimiento y evolucin clnica

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APERTURA OCULAR

Espontnea- 4 puntos.
Bajo estimulacin verbal- 3 puntos.
Estimulo doloroso- 2 puntos.
Ausente- 1 punto

Victor Rivas, Medico Neur

RESPUEST MOTORA
Ejecuta movimientos al comando verbal- 6
puntos. +
Al estimulo doloroso:
Retira extremidad, localiza el dolor- 5
puntos.
Retrae la extremidad, no localiza- 4 puntos.
Movimientos de flexin y rotacin externa de
Ms. S. y extensin Ms. Is.- 3 puntos.
Movimientos de extensin y rotacin de las
4 extremidades- 2 puntos.
Ninguna respuesta- 1 punto

Victor Rivas, Medico Neur

RESPUESTA VERBAL +

Respuesta coherente y apropiada- 5

puntos.
Respuesta confusa imprecisa- 4
puntos.
Respuesta incoherente- 3 puntos.
Respuesta incomprensible- 2 puntos.
Respuesta ausente- 1 punto

Victor Rivas, Medico Neur

Localizacin de signos neurolgico y
orientacin diagnostica

El interrogatorio clnico: paciente, familiares

u otro testigo, es de vital importancia.
Adecuado, completo y minucioso examen
clnico-neurolgico, determinando
profundidad del coma, focalizacin
neurolgica, respuestas del tallo enceflico
(pupilas, respiracin, etc.) aspectos general
del paciente, hedor.

Victor Rivas, Medico Neur

Valor de la respiracion del paciente en
COMA
Respiracin de Cheynes-Stokes lesin
mecensefalica o di enceflica (cclica en ascenso-
descenso).
Hiperventilacin Neurogena Central, lesin de
protuberancia alta (regular, amplia y rpida),
difcil de diferencial de una respiracin por
compensacin en acidosis metablica.
Respiracin Apneusica de Kusmaul, lesin
protuberancial baja (pausas entre inspiracin y
espiracin).
Respiracin Ataxica, bulbar, irregular con pausas,
parada respiratoria inminente.

Victor Rivas, Medico Neur

Prueba para clnicas
1- Examen sistemtico de las
funciones vitales: hemograma, EKG,
qumicas sanguneas, oximetria,
drogas, cultivos, electrolitos y otros
que puedan de utilidad diagnostica
segn se sospeche de causas
neurolgicas o metablicas.
2- Medios diagnsticos: focalizados a
la impresin diagnostica, Rayos X,
TAC de crneo, EEG.

Victor Rivas, Medico Neur

 El manejo del paciente con ALTERACION
DEL ESTADO DE CONCIENCIA- COMA se
har dependiendo de la aproximacin
clnica- diagnostica, no olvidarse que las
constantes vitales, hidratacin,
adecuada perfusion tisular y ventilacin
son medidas generales que se deben de
tener pendiente independientemente de
si es de origen neurolgico o metablico.

Victor Rivas, Medico Neur

Gracias
Por su
atencion
Y paciencia

Victor Rivas, Medico Neur