CASO CLINICO

Nombre: Manuel Nieto

Edad: 84 aos
Procedencia: Ibagu Tolima
Residencia: Ibagu Tolima ( Ricaute)
Ocupacin: Varios ( Vendedor de ropa, Ayudador en plaza)
Estado civil: Casada (40 aos)
1. MOTIVO DE CONSULTA: TOS
CASO CLINICO
Paciente con un cuadro clnico de 20 das de evolucin, consistente astenia,
adinamia, mal estado general , disnea progresiva de clase funcional III ,acompaado
de tos hmeda, productiva, abundante, de color blanco que presentaba
principalmente en horas de la maana , diaforesis , fiebre no cuantificada, y con
presencia de edema en los miembros inferiores que apareca especialmente durante
la noche con aumento de la temperatura , pero refiere que en las horas de la maana
desaparece su edema, disminuyendo la temperatura , tornndose muy fros, sin
atenuantes. Por lo cual consulta a la USI del Ricaute donde es valorado, donde
refiere que le realizan exmenes, no especifica cuales y le dan salida.

Al trascurrir 1 das despus presenta exacerbacin de la tos y la disnea, tornndose

en una clase funcional IV por lo cual decide acudir al Hospital Federico Lleras
Acosta de la ciudad de Ibagu donde es admitido e ingresa al servicio de
hospitalizacin. Actualmente no refiere presencia de edema.
 Revisin por sistemas:

Poliuria ,Polifagia

Temblor constante , de intensidad moderadas de los miembros inferiores , el cual lo relaciona con la toma los
medicamentos

Antecedentes
Personales
HTA aproximadamente 40 aos .con hidroclorotiazida
EPOC
-Alrgicos: Niega
Hematolgicos
Grupo sanguneo: O
Factor Rh: Positivo
Txicos
Humo de lea durante toda su vida
Fumador pesado de 5 cigarrillos diarios por aproximadamente 30 aos
Traumticos
Fractura de los miembros inferiores (fmur), por accidente de transito.
Sociales: Vivienda en zona rural, de ladrillo, con todos los servicios, pisos de cemento. Convive solo con su
esposa . Actualmente refiere encontrarse bajo el cuidado sus 7 hijos.
EXAMEN FISISCO
EXAMEN FISICO
Inspeccin general: paciente orientado en persona, su edad cronolgica concuerda con su
edad aparente, presenta aparente buen estado de nutricin e hidratacin, se encuentra en
posicin decbito supino.
Cabeza y Cuello: sin ninguna alteracin, sin presencia de ingurgitacin yugular
Trax: ruidos cardiacos arrtmicos con pausas ocacionales, e intensidad variable,
eupneico, con presencia sibilancias ocasinales y estertores, tanto en pex y bases.
Abdomen: globoso, depresible, con presencia a la palpacin profunda de dolor en el
hipocondrio derecho , donde se percute mate y el resto timpanismo, con ruidos
intestinales conservados.
Extremidades: Piel seca con pulsos pedio y tibial conservados, sin presencia de edema en
miembro inferiores, reflejos rotuliano y aquilianio normal.
SIGNOS VITALES
EXAMEN FISICO:

TA: 140/100 mmhg

FC: 100 de intensidad variable , y con pausas ocacionales

FR:20 RPM

T: 37 C
IMPRESION DIAGNOSTICA

Arritmia Cardiaca

Epoc

HTA

Diabetes

Tuberculosis
TUBERCULOSI
S
Yuly Alejandra Cern Molina
Medicina VI
2014- B
UT
DEFINICION
 Producida por :
M. Tuberculosis, M. Bovis, M.
Africanum , M. Microti

INFECCIN
BACTERIANA
CRNICA

TB pulmonar es la afeccin del tracto respiratorio por M. tuberculosis, la principal y ms

comn forma de la afeccin y es la nica capaz de contagiar a otras personas.
EPIDEMIOLOGIA
A NIVEL MUNDIAL
2 causa mundial de mortalidad, despus
del sida, causada por un agente infeccioso.

En 2012, 8,6 millones de personas

enfermaron de TBC y 1,3 millones
murieron por esta causa.

Ms del 95% de las muertes por TBC

ocurrieron en pases de ingresos bajos y
medianos, y esta enf. es una de las tres
causas principales de muerte en las
mujeres entre los 15 y los 44 aos.

En 2012, se estima que 530 000 nios enfermaron de TBC y 74.000 nios seronegativos murieron de tuberculosis.

Causa principal de muerte de las personas con VIH, pues causa una quinta parte de las defunciones en este grupo.

La tuberculosis multirresistente se ha encontrado en casi todos los pases estudiados.

La tasa de mortalidad por tuberculosis disminuy un 45% entre 1990 y 2012.

Gracias a las estrategias DOTS y Alto a la Tuberculosis recomendadas por la OMS, se calcula que se habran salvado
unos 22 millones de vidas.
A NIVEL DE COLOMBIA
Es difcil medir el riesgo de infeccin entre otros factores por la amplia cobertura de
vacunacin con BCG.

El informe del Ministerio de Proteccin Social del ao 2004 evidenci un total de 11.322
casos:

Para una incidencia de 24.6 por 100.000 habitantes, con 7.680 casos con baciloscopia
positiva, 965 baciloscopia negativa y un total de 1.669 tuberculosis extrapulmonar, con
10.529 (93%) mayores de 15 aos y 793 (7%)menores de esa edad, pero se est de acuerdo
en que esas cifras no reflejan la realidad, dada la baja cobertura, bsqueda y deteccin de
casos.
 Por todo lo anterior, es evidente el grave problema de la TB en el mundo y en nuestro
pas, y ello est relacionado con tres aspectos fundamentales para manejar la situacin
tuberculosa:

1. Incapacidad para identificar los enfermos (bsqueda y diagnstico).

2. Incapacidad para incluirlos bajo tratamiento, una vez identificados (registro, informacin y
notificacin).

3. Incapacidad para mantenerlos bajo tratamiento, una vez incluidos (no

adherencia).
ETIOLOGIA
 M. Tuberculosis(bacilo
de Koch)
Es el mas frecuente en el hombre (95 a 99%).
Su pared celular esta constituida por lpidos ac. grasos -alquilicos y
-hidroxilicos.
Bacilo delgado (que mide 1 a 4 milimicras de longitud y 3 a 6
milimicras de dimetro) , inmvil, aerobio obligado, se tie de rojo
(tincin de Ziel-Neelsen).
Bacilos cido-alcohol resistentes.
Transmisin directa
Aerobiosis
Porta variedad de antgenos
Ruta de entrada tracto
respiratorio, va inhalatoria, la
ingestin y la inoculacin.

M. Bovis en leche de vaca, que an

NO se pasteuriza. Por va
orodigestiva, a travs del tejido
linftico de la faringe o de la
mucosa 1-5 micras
intestinal.
>10 micras caen al suelo, va resp sup
Campos alveolares medios o inferiores
TRANSMISION

COMBINACIN DE FACTORES ENTRE:

Bacilos viables en el esputo del enfermo.

Husped susceptible.
Aerosolizacin del esputo cuando el
paciente tose.
Concentracin suficiente de bacilos
suspendidos en el aire.
Tiempo suficiente del husped respirando
aire contaminado.
HISTORIA NATURAL
DE LA TBC
 Evitar asistir a lugares con grandes a conglomeraciones y cerrados
Prevencin Campaas de prevencin
primaria Reparticin de folletos informativos y elaboracin de carteles
FISIOPATOLOGIA
 CATALASA Enzima protectora frente a las agresiones acidas
CICLASA DE
Inhiben de granulacin de magrfagos
ADENILO
ARABINOGALACT. Disminuye respuesta de anticuerpos
LIPOARABINOM Disminuye acidez del fagosoma
Permite el reconocimiento por los macrfagos y Linf T
Inhibe la migracin de leucocitos
A. MICOSIDOS Estimula formacin granulomas
(FACTOR CORDON) Inhibe respuesta celular y liberacin IL
Inhibe unin Fagosoma - Lisosoma.
 Respuesta del husped

HLA
INF y
TLR 2
Hipersensibilidad IL 10 e IL 1
retardada Receptor INF y
Activacin Receprtor Vit D
macrfagos Prt transportadora de
manosa
CLINICA
 TBC PULMONAR
La manifestacin pulmonar mas frecuente es la tos
1. seca con expectoracin mucopurulenta, algunas
veces teida de sangre y en raras ocasiones
expulsin de sangre o hemoptisis.

Aunque poca especifica para el Dx

IMPORTANCIA sintomtico respiratorio

Cualquier persona: tos por mas de 15 das bsqueda del bacilo.

El estudio bacteriolgico pilar fundamental en Dx = El cultivo es el gold standard.

 TBC PULMONAR
La radiografa del trax

MOSTRAR ANORMALIDADES
variables en el parnquima pulmonar

Desde: opacidades alveolares

ndulos y atelectasias

Perdida de volumen pulmonar parte superior

y posterior de los pulmones
Expulsin de material caseoso La caverna
tuberculosa.
 FACTORES DE RIESGO
El hacinamiento
La desnutricin Drogadiccin

Aumentan la susceptibilidad de VIH

Alcoholismo las personas a la enfermedad

El estrs

Las malas condiciones higinicas Los inmunosupresores

 TBC EXTRA PULMONAR
Etiopatogenia y epidemiologia es diferente a la
forma pulmonar
Es mucho menos frecuente que la forma
pulmonar
Es mas difcil diagnosticarla que la forma
pulmonar
No tiene contagiosidad como la forma pulmonar.

Los rganos extra pulmonares se infectan

inmediatamente despus de la primoinfeccin

Bacilos ganglios linfticos corriente sangunea =

parte superior de los pulmones, pleura, meninges,
difisis de huesos largos y ganglios etc
TBC PLEURAL

Localizacin extrapulmonar mas frecuente

Afecta siembra posprimaria, con activacin inmediata

en nios y adolescentes asintomtica con desaparicin
espontanea

Adultos reactivacin tarda

Sntomas variables: fiebre, dolor, astenia, perdida de
peso y, en ocasiones disnea dependiendo del tamao
del derrame.

Un derrame pleural, generalmente unilateral, serofibrinoso, exudado con protenas y

linfocitario, (adenosina deaminasa) ADA significativo (<60U) tto antiTBC
TBC GANGLIONAR
Adenitis tuberculosas manifestaciones
de primoinfeccion TBC.

CUADRO CLINICO: indolente, de evolucin

crnica, con adenopatas cadenas lateral y
posterior del cuello, aspecto inflamatorio y fistulas
que cierran y abren.

Cuando los ganglios se localizan

Internamente regin paratraqueal y
mediastinal

Comprimiendo y perforando bronquios, en

especial el del lbulo medio.
 TBC GENITOURINARIA
Predominan los sntomas locales sobre
los sistmicos ; Disuria, hematuria

DX: Frecuentes infecciones urinarias abacterianas

sospecha cultivo

Por su presentacin Dx tardo forma grave de TBC.

Las imgenes radiolgicas : Alteraciones El compromiso genital:

de los clices renales, cavernas en el rin,
hasta hidronefrosis imgenes sensibles
pero inespecficas
Hombre: epiddimo hipertrofia
dolorosa
Mujer: los anexos con inflamacin de
las trompas, produciendo con frecuencia
esterilidad. biopsia
TBC OSTEOARTICULAR
En las vertebras enfermedad de Pott.

En jvenes : primeras vertebras dorsales

En adultos: ultimas torcicas y primeras lumbares.

CLINICA : local dolor local y limitacin motriz

Hallazgo radiolgico masa periespinal

con destruccin del cuerpo vertebral, en un
paciente con TB pulmonar DX de Pott.

Epfisis mas vascular izada en los nios

MAS FRECUENTE
TBC SNC
Hay dos formas de compromiso SNC
LA MENINGITIS Y EL TUBERCULOMA.

MENINGEA
Puede resultar de la siembra postprimaria
Una ruptura de un foco cerebral al espacio
subaracnoideo.

Pas de los nios ocurrir frecuentemente

en los adultos (*VIH)
LCR no es especifico
PROCESO: base del cerebro con cefalea,
La adenosina deaminasa (ADA) tiene
confusin, rigidez de la nuca, compromiso
una sensibilidad y especificidad
del nervio ptico, convulsiones y coma.
mayor del 80% >9U
TBC SNC
Tuberculo cerebral se rodea de una
capsula desarrolla un cuadro clnico de
masa ocupando espacio mas que un proceso
inflamatorio.

nica manifestacin clnica son las

convulsiones sntomas de aumento
de presin endocraneana

Hallazgos radiolgicos no son

especficos necesario una biopsia
quirrgica

Tuberculoma en un TAC cerebral masa sin

vascularizacin rodeada de edema RM >
sensible
TUBERCULOMA
 TBC ABDOMINAL
Afecta con mas frecuencia el peritoneo, puede
comprometer cualquier otro rgano, generalmente por
siembra posprimaria

Dolor abdominal crnico, posterior ascitis que puede ser

libre o tabicada con liquido de tipo exudado linfocitario

laparoscopia con biopsia peritoneal, que mostrara la

lesin granulomatosa especifica en 100%

El ADA, mayor de 36 U/L ayuda Dx

leon terminal el sitio mas frecuente.
Deglucion de bacilos en pacientes con TBC pulmonar, o a periodos de diarreas que alternan con
la ingestion de leche contaminada no pasteurizada constipacin y aun obstruccin
intestinal
PERICARDITIS TBC
Menos de 10% de las formas extrapulmonares mas a una extensin de focos vecinos (pleurales,
pulmonares, ganglionares) que siembra posprimaria.

Peligrosa compromiso secundario del miocardio

CLINICA: derrame, dolor y disnea y,

ocasionalmente, signos de taponamiento cardiaco.

El ecocardiograma sencillo, no invasivo y

altamente sensible
Si es posible obtener liquido pericardico
exudado linfocitario y ADA mayor de 96 U/L

DX biopsia con cultivo del pericardio

TBC HEMATOGENA
La siembra hematgena temprano en la fase
posprimaria:
Infantes (TB primaria masiva progresiva)
Ancianos y adultos debilitados (VIH) por
reactivacin de un foco latente en cualquier rgano

Rompe un vaso sanguneo sembrara muchos otros =

especialmente el pulmn en la forma llamada miliar

Manifestaciones clnicas dependiendo del rgano mas comprometido y condiciones

generales del paciente; solo fiebre prolongada, fiebre, disnea, sepsis, meningitis y el
sndrome de insuficiencia respiratoria aguda.

RX puede dx
PARACLINICOS TBC
SINTOMTICO RESPIRATORIO

Toda persona que presente tos y expectoracin por mas de 15

das. Se considera sospechoso de Tuberculosis y debe
practicrsele la baciloscopia seriada de esputo (3 muestras),
independiente de su causa de consulta principal.
PRUEBA TUBERCULINA

Mtodo diagnostico a travs de prueba cutnea con

tuberculina para TBC

Debido a que la infeccin produce hipersensibilidad retardada; una respuesta

positiva indica infeccin previa con el bacilo. sin embargo podra indicar
tambin contacto con micobacterias no tuberculosas o previa vacunacin con
bacilo de Calmette-Gurin BCG.
PRUEBA TUBERCULINA
Tener en cuenta las condiciones inmunolgicas y el antecedente de vacunacin con
BCG.

Considerar los falsos negativos a la PPD por enfermedades como Sarampin,

Varicela, Tosferina; formas severas de tuberculosis, Desnutricin, Quimioterapia,
uso de esteroides, perodo de lactancia y mala tcnica en la aplicacin.

Los falsos positivos a la prueba se pueden presentar cuando hay aplicacin previa
de la vacuna BCG, presencia de Micobacterias no tuberculosas e hipersensibilidad.
PRUEBA TUBERCULINA (PT)
INDICACIONES DE LA SOCIEDAD TORACICA AMERICANA

INDURACION
>5 mm: VIH +, contactos recientes de tuberculosos infectantes, rx trax
sospechosa, inmunosuprimidos, ingesta crnica de esteroides.

>10mm: Provenientes de alta prevalencia sin otros factores de riesgo, trabajadores

de la salud, poblacin carcelaria, drogadictos, silicoticos, gastrectomizados,
diabticos, insuficiencia renal, leucemias, linfomas, Ca cabeza y cuello,
desnutridos, infantes y adolescentes expuestos a adultos de alto riesgo.

>15mm: sin factores de riesgo.

BACILOSCOPIA O CULTIVO
La demostracin bacteriolgica del bacilo
tuberculoso es criterio suficiente para confirmar el
diagnstico.

Muestras de tejidos o lquidos para diagnstico

de Tuberculosis extrapulmonar, Muestras
obtenidas mediante Aspirado Gstrico,
lavado bronquial broncoalveolar, Muestras
de orina.
INDICACION
Nios que expectoran
pacientes con sospecha de tuberculosis paucibacilar,
Pacientes VIH positivos (para identificar especie y sensibilidad),
Contactos sintomticos respiratorios de caso ndice multirresistente,
Reingresos de abandono que tengan baciloscopia positiva,
Fracasos de tratamiento o recadas, y
Control de tratamiento en casos cuyo diagnstico haya sido realizado por cultivo.
BACILOSCOPIA SERIADA DE ESPUTO:
1. MUESTRA: En el momento de detectarlo como Sintomtico Respiratorio.
2. MUESTRA: El da siguiente, el primer esputo de la maana.
3. MUESTRA: En el momento de entregar la segunda muestra.

En nios se debe obtener estas muestras por aspirado gstrico.

A los pacientes que viven en reas de difcil acceso, se les debe recoger las tres
muestras el mismo da.
ASPIRADO GSTRICO

Mtodo para recuperar del estmago

las secreciones respiratorias que han
sido deglutidas por pacientes
incapaces de expectorar. La muestra
debe ser seriada durante tres das
INTERPRETACION
Si la primera muestra es positiva, no
se hace necesario procesar las otras
dos y con este criterio positivo debe
iniciarse el tratamiento acortado
supervisado.

En caso de que las tres baciloscopias

inciales sean negativas y persista
la sospecha clnica de Tuberculosis
debe cultivarse la tercera muestra de
esputo para cultivo de
Micobacterias.
R
X
RX DE TORAX
Es necesario sospechar tuberculosis en imgenes radiolgicas que
demuestren:
lesin miliar, cavernas, adenopatas, complejo primario, aspectos de diseminacin
broncgena, atelectasias, infiltrados neumnicos y condensaciones.

Tambin son muy sugestivas las calcificaciones, en especial si son nicas; el

derrame pleural es de rara ocurrencia en la tuberculosis del nio y se presenta en
formas similares a las del adulto.
HISTOPATOLOGICAS

La biopsia de cualquier tejido que

demuestre granulomas con necrosis
de caseificacion y Zielh- Nelseen
positiva es diagnostico, excepto
adenitis posvacunal.
CRITERIOS
DIAGNSTICO
Un apropiado diagnstico de TBC debe incluir:
HC completa
Exhaustivo examen fsico
Prueba cutnea a la tuberculina
Una radiografa del trax
Un apropiado exmen bacteriolgico o histolgico
DETECCIN DE CASOS

Bacilos copia
HC detallada
Cultivo
Examen fsico cuidadoso
Tipificacin
Evolucin bacteriolgica
Prueba esputo u otras secreciones
Evolucin clnica
Lquidos orgnicos o biopsias
TRATAMIENTO DE
LA TUBERCULOSIS
PROFILAXIS
El riesgo de la conversin de infeccin
tuberculosa a enfermedad activa.

Isoniazida 300 mg por 9 meses

Isoniazida ms rifampicina por 3 a 6 meses
pero es ms costoso
TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

Administracin correcta por un tiempo prudencial curara 100% de los

casos
 TRATAMIENTO ACORTADO SUPERVISADO (TAS DOTS)

FASE DURACIN N DOSIS MEDICAMENTO DOSIS

Estreptomicina (S) 1 Amp. x 1 gr. IM*

PRIMERA 8 SEMANAS Pirazinamida (Z) 3 Tab. x 500 mg.

Lunes a 48
Sbado
Asociacin (R + H) 2 Cps. x
Rifampicina + 300 mg. de R
Isoniazida 150 mg. de H
18 SEMANAS Isoniazida (H) 5 Tab. x 100 mg
Dos veces
SEGUNDA por Asociacin (R + H) 2 Cps. x
semana 36 Rifampicina + 300 mg. de R
Isoniazida 150 mg. de H
En caso de que el paciente pese menos de 50 Kg. O mayor
de 45 aos debe ajustarse la dosis de acuerdo con su peso
as:

Rifampicina: 10 mg/Kg./da.
Isoniacida: 5 mg/Kg./da en la primera fase y 15
mg/Kg./da en la segunda fase.
Pirazinamida: 25 mg/Kg./da

En aquellos casos que haya contraindicacin para el uso de la

estreptomicina, debe usarse el ethambutol a dosis de 20
mg/Kg./da (3 tab. x 400mg)
 ESQUEMA DE RETRATAMIENTO SUPERVISADO
FASE DURACIN N MEDICAMENTO DOSIS
DOSIS
Estreptomicina 1 Amp. x 1 gr IM*.
Pirazinamida 3 Tab. x 0.5 gr.

3 MESES Ethambutol 3 Tab. x 400 mg.

PRIMERA Diario 72
Asociacin (R + H) 2 Cps. x
Lunes a
Rifampicina + 300 mg. de R
Sbado
Isoniazida 150 mg. de H
Ethionamida 3 Tab. x 250 mg.**
Ethionamida 3 Tab. x 250 mg.**
9 MESES Ethambutol 3 Tab. x 400 mg
SEGUNDA Diario
Asociacin R + H 2 Cps.
Lunes a 216
* 500 mg para mayoresSbado
de 50 aos y peso menor de 50 kg. Mximo 1 gr diario.
** En caso de intolerancia gstrica, se puede reducir a dos comprimidos.
RESULTADOS
POSIBLES
DEL TTO
TRATAMIENTO EN SITUACIONES
ESPECIALES
Tratamiento en situaciones especiales
Tratamiento en situaciones especiales
VIGILANCIA DE LA
RESPUESTA AL
TRATAMIENTO
CULTIVO DE ESPUTO
Esencial para vigilar respuesta al tto.
Anlisis mensual hasta que cultivos
sean negativos.
3 mes cultivos negativos
prcticamente en todos los enfermos.
3 o 4 meses siguen positivos
resistencia al frmaco o poco apego al
tto.

Tratamiento ampliado: todo individuo con enfermedad cavitaria sin conversin del cultivo
en dos meses.
EXAMEN DE FROTIS

Debe realizarse a los 2,

5 y 6 meses. Si son + a
los 2 meses, se repite a
los 3 meses.
EFECTOS
SECUNDARIOS AL
TRATAMIENTO
VIGILANCIA EFECTOS TXICOS
Hepatitis principal efecto secundario.

Todos los pacientes adultos deben tener

valores basales de las pruebas funcionales
hepticas.

Clnicamente:
OTROS EFECTOS TXICOS
Reaccionesde hipersensibilidad
suspensin de todos los frmacos.

Hiperuricemia y artralgias por

pirazinamida debe suspenderse si
aparece artritis gotosa.

Pacientes con trombocitopenia

autoinmunitaria secundaria al tto
con rifampicina suspensin
frmaco
FRACASOS TERAPUTICOS Y RECIDIVAS
Se sospecha fracaso
teraputico cuando el frotis,
los cultivos del esputo, o
ambos + despus de 3
meses.

Para iniciar tto con estos

pacientes se realiza prueba
de sensibilidad.

El pcte puede seguir tomando isoniazida y rifampicina hasta que se

obtengan los resultados de la prueba de sensibilidad.
PREVENCIN
Prevencin inicial

Diagnosticar y aislar
rapidamente casos
infecciosos.

Iniciar tratamiento hasta

que los pacientes sean no
infectantes y se considere
curacin de la TB.
Vacunacin con BCG
BCG: cultivo puro vivo de una
cepa atenuada (Bacillus
Calmette-Guerin) de la
tuberculosis bovina suspendido
en glutamato monosdico.

Vacunas varan en eficacia:

desde 80% - 0.
Estudios de observacin
demuestran que la vacunacin Es inocua y rara vez causa complicaciones
protege a los lactantes y nios graves
pequeos de meningitis
tuberculosa y TB miliar.
Efectos secundarios

En 1 10% de las personas vacunadas

INDICACIONES
En todos los lactantes al nacer. Dosis de
0.5 ml. Se administra dosis de refuerzo
de 0.6 ml a los 6 aos de edad.

No en
inmunodeprimidos
(VIH)
ANLISIS CASO
CLNICO
REFERENCIAS

Gonzlez, J ; et al. (2010) Documento de consenso sobre diagnstico, tratamiento y

prevencin de la tuberculosis. Archivos de Bronconeumologa:46:255-74. - Vol. 46
Nm.05 DOI: 10.1016/j.arbres.2010.02.010

Ministerio de la proteccin Social. (2011). Gua de atencin de la tuberculosis pulmonar y

extrapulmonar. Colombia

Ministerio de Salud de la Nacin (2009) Enfermedades infecciosas: tuberculosis:

diagnstico de tuberculosis, Gua para el equipo de salud. Repblica de Argentina.