Nursing

Assessment
Ahmad Rifai, MS

Basic Nursing Science Dept.

School of Nursing
University of Jember 1
Question ??
1. What do u want to learn?

2. Why do u need this material?

3. How can we achieve the goals?

2
Session Objective
Aim:
Students demonstrate the
documentation of nursing assessment
Outcome :
1. Understanding nursing assessment
2. Understanding data and some
mistakes in assessment
3. Apply Nursing Assessment types

3
What is Nursing assessment?
Pengkajian merupakan
komponen kunci pada
pelayanan keperawatan
Pengkajian dibutuhkan dalam
menyusun perencanaan dan
ketersediaan pelayanan yang
berfokus kepada pasien dan
keluarga

4
What is Nursing assessment?
Pengkajian adalah pemikiran
dasar dari proses keperawatan
yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau
data tentang klien, agar dapat
mengidentifikasi, mengenali
masalah-masalah, kebutuhan
kesehatan dan keperawatan
klien, baik fisik, mental, sosial
dan lingkungan.

5
Tujuan, Manfaat Assessment
Tujuan umum dari pengkajian
yaitu mengumpulkan data
yang berhubungan dengan
pasien untuk menegakan
diagnosa keperawatan,
kekuatan (kemampuan) pasien
dan rencana yang efektif
dalam perawatan pasien.

6
Tujuan khusus Assessment
1. Informasi utama (inti) bagi pasien dan keluarga
2. Dasar menentukan diagnosa keperawatan
3. Sumber informasi yg dpt m'bantu m'diagnosa mslh
yg baru muncul
4. M'dukung keputusan klinis agar tercapai
tujuan&tindakan yg sesuai
5. Dasar menentukan kebutuhan pasien, keluarga &
pengasuh pasien
6. Dasar menentukan kebutuhan pasien jika pulang
7. Dasar pemilihan perawatan dan penentuan biaya
perawatan
8. Memproteksi hak-hak legal
9. Komponen sistem pelayanan pasien ( dapat untuk
menetukan kebutuhan staf perawatan, biaya
perawatan pasien, dll)

7
Tahap Assessment

Pengumpulan data

Analisa data / Validasi data

Penentuan masalah kesehatan klien /

Perumusan diagnosa keperawatan

8
Pengumpulan data
Mengumpulkan informasi /
data tentang klien termasuk
kekuatan dan kelemahan klien
Dilakukan secara sistematis
dan terus menerus sejak
pertama kali klien mendapat
pelayanan kesehatan /
pelayanan keperawatan

9
Yang harus diketahui perawat dalam
Pengumpulan data
Tujuan pengumpulan data
Data yang diperlukan
Sumber-sumber data
Cara / metode pengumpulan
data
Cara mengorganisasi dan
menggunakan data yang ada

10
Jenis data
1. Data Obyektif
Data yang dapat dilihat,
diobservasi, diukur oleh pengumpul
data ( perawat )
Diperoleh dengan cara mengamati,
meraba,/ merasakan, mendengar,
atau mencium
Membutuhkan keahlian /
kemampuan tertentu
Contoh data obyektif
Tekanan darah : 140/90 mmhg
BB : 50 kg
Feses berwarna kehitaman
Terdapat pembesaran limpa
Urin output : 200 ml/24 jam
Nyeri tekan pd abdomen kuadran kanan
bawah
HB : 12 g/dl
11
 Jenis data
2. Data Subyektif
Data yang dikeluhkan oleh pasien ataupun
dari pernyatan keluarga, teman terdekat
atau orang yang merawat
Pernyataan yg bukan langsung dari klien
biasanya hanya berupa informasi tentang
kondisi klien karena klien tak mampu
memberikan informasi lisan spt : bayi,
balita, klien dgn kesadaran menurun dll.
Contoh data subyektif
Klien mengatakan / mengeluh:
saya tidak enak badan
kepala saya terasa berputar-putar
mulut saya terasa pahit saat makan
perut saya terasa mual
12
Karakteristik data
1. Lengkap
Seluruh data diperlukan untuk
mengidentifikasi masalah keperawatan
klien. Data yang terkumpul harus
lengkap guna membantu mengatasi
masalah klien yang adekuat. Misalnya
klien tidak mau makan
kaji secara mendalam kenapa klien
tidak mau makan (tidak cocok
makanannya, kondisi fisiknya menolak
untuk makan/patologis, atau sebab-
sebab yang lain)
13
Karakteristik data
2. Akurat dan nyata
Perawat tidak boleh langsung
membuat kesimpulan tentang suatu
kondisi klien. Misalnya, klien tidak
mau makan. Perawat tidak boleh
langsung menuliskan : `klien tidak
mau makan karena depresi berat`.
Diperlukan penyelidikan lanjutan
untuk menetapkan kondisi klien.
Dokumentasikan apa adanya sesuai
yang ditemukan pada saat
pengkajian.
14
Karakteristik data
3. Relevan
Pencatatan data yang
komprehensif biasanya
memerlukan banyak sekali data
yang harus dikumpulkan, sehingga
menyita waktu perawat untuk
mengidentifikasi.

15
Sumber data
1. Data Primer
Data yang diperoleh langsung
dari klien

2. Data Sekunder
Keluarga / orang lain yang
mengenal klien
Tenaga kesehatan lain
Catatan / dokumentasi medis
klien
Hasil pemeriksaan penunjang
( rontgen, lab,scaning )
16
Metode Pengumpulan Data
Wawancara
Observasi
Pemeriksaan fisik
Study dokumentasi

17
Wawancara
Cara pengumpulan data dengan mengajukan
pertanyaan yang terarah dan bertatap muka
langsung.

Auto anamnesa
Dilakukan pada klien sebagai sumber data utama
Allo anamnesa
dilakukan pada orang lain terkait dengan kondisi
klien
Yang perlu diperhatikan :
Menerima keberadaan pasien seperti apa adanya
Membantu pasien agar merasa aman dan nyaman
dgn penuh perhatian
Memberi kesempatan pada pasien untuk
menyampaikan perasaannya
Menunjukan sikap menghargai dan empati
Menggunakan bahasa sederhana dan mudah
dimengerti klien
18
Observasi
Pengumpulan data yang dilakukan
dengan menggunakan indra yang
dimiliki yaitu:
Penglihatan
Penciuman
Pendengaran
Perabaan

19
Physical Assessment
Pengumpulan data yang
dilakukan dgn cara memeriksa
tubuh klien secara keseluruhan
dari kepala sampai ujung kaki.

Tehnik yg digunakan:
Inspeksi
Palpasi
Auskultasi
Perkusi
20
Study dokumentasi

Pengumpulan data
dengan cara melihat
catatan medik klien, hasil
pemeriksaan radiologi,
laboratorium,dll yg ada
pada status pasien.

21
When the nurses assess patients?

Admission assessment:
Dilakukan disaat pasien baru
dirawat di RS, meliputi: riwayat
kesehatan pasien, keadaan
umum, pemeriksaan fisik dan
tanda-tanda vital.

Shift assessment:
Ringkasan pengkajian disetiap
akhir shift, ataupun pengkajian
pada saat terjadi perubahan
kondisi pasien selama jam dinas
22
When the nurses assess patients?

Focused assessment:
Pengkajian keperawatan secara
detail/fokus pada sistem tubuh
yang berhubungan dengan
masalah utama yang dikeluhkan
pasien ataupun kondisi yang
dialami pasien saat ini.
Meliputi salah satu atau lebih
sistem.
Ex: S. Neuro, S. kardio, S.
Urinary, S. Pencernaan, dll
23
Admission Assessment
1. Patient history
. History of current
illness/injury (i.e. reason for
current admission)
. relevant past history
. allergies and reactions,
medications,
. immunisation status and
family and social history.

24
Cont . . .
2. General Appearance
. Assessment of the patients
overall physical, emotional
and behavioral state.
. Considerations for all
patients include: looks well
or unwell, pale or flushed,
lethargic or active, agitated
or calm, compliant or
combative, posture and
movement
25
 Cont . . .
3. Vital Signs
Temperature:
Respiratory Rate:
Heart Rate:
Blood Pressure:
Oxygen Saturation:
Pain: FLACC, Faces, numeric
scale, Neonatal Pain
Assessment Tool. Current pain
relief medications/practices
26
 Cont . . .
4. Additional Measurements:
Weight: on admission and/or
weekly/daily as clinically
indicated.
Height: as clinically indicated.
Head circumference: as
clinically indicated.
Blood sugar level (BSL): as
clinically indicated.

27
 Cont . . .
5. Physical assessment:
. A structured physical examination
allows the nurse to obtain a
complete assessment of the patient.
. Method: Observation, inspection,
palpation, percussion and
auscultation are techniques used to
gather information.
. Clinical judgment should be used to
decide on the extent of assessment
required.
28
Cont . . .
Assessment information includes, but is not
limited to:
Airway: noises, secretions, cough,
artificial airway
Breathing: bilateral air entry and
movement, breath sounds (normal and
adventitious), respiratory rate, rhythm,
work of breathing: spontaneous/
laboured/supported/ ventilator dependent,
any oxygen requirement and delivery
mode.
Circulation: pulses (location, rate,
rhythm and strength); peripheral
temperature, skin colour and moisture,
skin turgor, capillary refill time; lip, oral
mucosa and nail bed colour.
29
Cont . . .
Disability:
Use assessment tools such as,
Alert Voice Pain Unresponsive
score (AVPU) or University
Michigan Sedation Score
(UMSS), Gross Motor Function
Classification System (GMFCS).
Identify any aids required such
as mobility aids, transfer
needs, glasses, hearing aids,
prosthetics, orthotics etc. Any
abnormal movement or gait.
30
Cont . . .
Focused Assessment: Detailed nursing
assessment of specific body system(s)
relating to the presenting problem or current
concern(s) of the patient. This may involve
one or more body systems. For example,
cardiovascular, respiratory, neurological.
Skin: Colour, turgor, lesions, bruising,
wounds, pressure injuries.
Input/Nutrition: appetite, appropriate
weight for age, food intolerance, nausea or
vomiting, dietary requirements , breast fed,
formula, oral, NG, Gastrostomy, Jejunal,
Fluids, Hydration state.
Output/Elimination: Bowel and Bladder
routine(s), incontinence management, drains
and other losses.
31
Cont . . .
6. Wellbeing:
. Mood, emotional state, comfort
objects, sleeping habits and
outcome, coping strategies,
support networks, reaction to
admission.
7. Social/Cultural:
. Parents/ carers/ guardian,
living arrangements, siblings,
visiting plans, transport,
specific cultural requirements

32
Shift Assessment
Didokumentasikan pada lembar
perencanaan perawatan pasien
Perencanaan dan perubahan
selanjutnya di dokumentasikan di
catatan perkembangan

33
Cont , , Shift Assessment
The Shift Assessment includes:
Airway
Breathing
Circulation
Disability
Focused
Pain
Hydration/Nutrition
Output
Risk
Wellbeing
Social
Review the history of the patient
recorded in the medical record, However,
it may be appropriate to ask questions to add
additional details to the history
34
Focused Assessment
1. Neurological System
. A comprehensive neurological
nursing assessment includes
neurological observations,
cognitive growth and
development, fine and gross
motor skills, sensory function,
seizures and any other concerns.

35
Cont,,, Focused Assessment
2. Respiratory System:
. Respiratory illness in children is
common and many other
conditions may also cause
respiratory distress.
Respiratory assessment includes:
. History
Onset + duration of symptoms
cough / shortness of breath
Triggers ( dust / aerosol /
pollen)
36
Cont,,, Focused Assessment
Inspection/Observation
Observe the overall appearance of the child:
alert, orientated, active/hyperactive/drowsy,
irritable.
Color (centrally and peripherally): pink, flushed,
pale, mottled, cyanosed , clubbing
Respiratory rate, rhythm and depth (shallow,
normal or deep)
Respiratory effort (Work of Breathing WOB): mild,
moderate, severe, inspiratory: expiratory ratio,
shortness of breath
Use of accessory muscles (UOAM):
intercostal/subcostal/suprasternal/supraclavicular
/substernal retractions, head bob, nasal flaring
Symmetry and shape of chest
Tracheal position, tracheal tug
Audible sounds: vocalisation, wheeze, stridor,
grunt, cough - productive/paroxysmal
Monitor for oxygen saturation 37
Cont,,, Focused Assessment
Auscultation
Listen for absence /equality of breath
sounds
Auscultate lung fields for bilateral
adventitious noises e.g.: wheeze,
crackles etc.
Palpation
Bilateral symmetry of chest expansion
Skin condition temperature, turgor
and moisture
capillary refill (central/peripheral)
Fremitus (tactile)
Subcutaneous emphysema
38
Cont,,, Focused Assessment
3. Cardiovascular
. Assessment of the cardiovascular system evaluates the
adequacy of cardiac output and includes.
. Inspection:
Examine circulatory status and hydration status of upper and
lower extremities:
Colour (central and peripheral): pink, flushed, pale, mottled,
cyanosed , clubbing
Capillary Refill Time (CRT): brisk (< 2 sec) or sluggish
Presence of oedema (central and/or peripheral)
Hydration status: Skin turgor, oral mucosa, and anterior
fontanels in infants
. Palpation:
Palpate central and peripheral pulses for rate, rhythm and
volume
Skin condition temperature, turgor and diaphoresis
. Auscultation:
Auscultate the apical pulse
Compare peripheral pulse and apical pulse for consistency
(the rate and rhythm should be similar).
Auscultate the chest for heart sounds and murmurs
39
Cont,,, Focused Assessment
4. Gastrointestinal
5. Renal
6. Muskuloskeletal
7. Eye
8. Ears
Etc

40
Analisa Data
Proses berpikir yang dilakukan
perawat dalam rangka
membuat / menentukan masalah
kesehatan / keperawatan pasien.

DENGAN CARA :
Mengolah data
Mengidentifikasi kesenjangan
Merumuskan masalah / diagnose
keperawatan

41
Thank You

42