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Historia Clnica

Equipo #2
I. INTERROGATORIO:
Directo, Confiable.

II. FICHA DE IDENTIFICACIN

Nombre del paciente: F V R

Edad: 50
Genero: M.
Lugar y fecha de nacimiento: 25/ febrero/1967 Estado civil:
Separado
Domicilio: Renaceres #101 residencial renaceres Municipio:
Apodaca

Escolaridad: Secundaria.

Profesion u ocupacion: Desempleado.

Religin: Catlico. Fecha y hora de ingreso:20/02/2017
16:00 p.m.
Persona responsable del paciente:

Elaboraron la historia:
EQUIPO 2, SEMIOLOGA GRUPO 4. Lorena Alans Alcocer, Luis Adrin Cruz
Gmez, Luis David Gonzlez Esquivel, Exiquio Alberto Jimnez Jr, Metzli
Rodrguez Lpez, Montserrat Lpez Serratos.
III. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Interrogar intencionadamente:
1. Ascendientes
Abuelo paterno: Desconocido.
Abuela paterna: Desconocido.
Abuelo materno: Desconocido.
Abuela materna: Desconocido.
Padre: 70 aos, causa de muerte insuficiencia respiratoria por Ca. de pulmon.
Madre: 62 aos, causa de muerte cardiopata isqumica, Diabetes Mellitus.
2. Colaterales
Hermanos: Negados.
Hermanas: 2, de 55 y 60 aos de edad, vivas, con Diabetes Mellitus
Cnyuge: Negados.
3. Descendientes
Hijos: 2, de 22 y 26 aos de edad, aparentemente sanos.
Hijas: Negadas.
Nietos: 3 nias y 1 nio, edades desconocidas.
IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

1. Enfermedades propias de la infancia: Negadas

2. Enfermedades con o sin tratamiento: Nefropatas no especificada,
Hepatopata de 10 aos de evolucin sin tratamiento especfico, lcera
pptica tratamiento no especificado.
3. Hospitalizaciones previas: 2007, Hepatopata
4. Antecedentes quirrgicos: Negado
5. Antecedentes traumticos: Fractura en antebrazo izquierdo de radio y
cbito, a los 25 aos, sin secuelas.
6. Antecedentes psiquitricos: Negados
7. Intolerancias: Negadas
8. Hipersensibilidad y alergias: Negadas
9. Medicamentos: Negados
10. Transfusiones: Negadas
11. Hbitos nocivos :

Tabaquismo: Negado
Alcoholismo: etilismo crnico, cantidad no especificada (desde 18 aos,
19 aos de duracin.)
Drogas: Negadas
Tatuajes: 3 (espalda, brazo derecho y pecho), por 30 aos
Exposicin crnica al humo de tabaco o lea: Negado
V. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Alimentacin: Come 3 veces a la semana dieta. Dieta balanceada

Empleo u ocupacin: Actualmente desempleado, obrero de profesin

Habitacin: Habita actualmente en casa de infonavit con un cuarto para dos

personas y un bao
intradomiciliario. Todos los servicios incluidos excepto gas.

Hbitos higinicos individuales: Aseo realizado por el mismo al igual que idas
al bao y cambio de ropa.

Estado financiero: Inadecuado, por desempleo

Uso de tiempo libre: Descanso

Hipersensibilidad y alergias: Carne de puerco

Conciencia de enfermedad: Consciente

VI. Inmunizaciones
Paciente refiere tener su esquema de vacunacin completo.

VII. ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS

No aplica -

X. ANTECEDENTES ANDROLGICOS:

1. Circuncisin: negado
2. Criptorquidia: negado
3. Poluciones nocturnas: negado
4. Inicio de VSA: 18 aos
5. Nmero de parejas: 2
6. Enfermedad de transmisin sexual: negado
7. Trastornos de la ereccin: negado
8. Andropausia: negado

VIII. MOTIVO DE CONSULTA. (problema y evolucin):

Dolor abdominal tipo clico en hipocondrio derecho que se agravaba a la
presin acompaado de nuseas de origen progresivo con una evolucin de
14 das alcanzando una escala de dolor 10/10
IX. PRINCIPIO EVOLUCIN ESTADO ACTUAL:

El padecimiento inici aproximadamente el da 7/02/2017 con dolor en

epigastrio de tipo clico intenso con irradiacin hacia el trax de origen
progresivo, Inicia y se prolonga durante todo el da y se agrava por las
noches.

Despus de 14 das de evolucin el dolor se atenuaba al estar en posicin

fetal, acompaado de nusea que solo se presentaba al tomar pastillas para
el dolor, adems comenz a presentar una coloracin amarillenta en su piel y
globo ocular (Ictericia), motivo por el cual decide acudir al HU.

Ingresa al servicio de urgencias del Hospital universitario el dia 20/02/2017,

el paciente informa de una cirrosis heptica diagnosticada hace 12 aos y
refiriendo tener una escala 10/10 de dolor en epigastrio que se exacerba al
tacto con presin.
El paciente refiri haberse administrado ampolletas y ketorolaco para tratar
el dolor previo a su ingreso.

Se le realiz pruebas de Biometra Hemtica y Bilirrubinas, demostrando

valores de leucocitos normales y un aumento en las bilirrubinas: Bilirrubina
total: 11.54 mg/dl, Bilirrubina directa: 8.73 mg/dl y Bilirrubina indirecta: 2.81
mg/dl (Valores normales: Bilirrubina total: 0.3-1.3 mg/dl, Bilirrubina directa:
0.1-0.4 mg/dl y Bilirrubina indirecta: 0.2-0.9 mg/dl).

Se le realiz una Ecografa Abdominal encontrando Pncreas normal, Vescula

biliar distendida y Coldoco dilatado, con lo cual se confirma y diagnostica
Colecistitis. Actualmente el paciente dice tener una escala de dolor 8/10 en
epigastrio e inicio ayuno desde el 21/02/2017 aproximadamente a las 4:00
p.m. hasta la fecha actual del 22/02/2017, se encuentra en espera de la
realizacin de un estudio de endoscopia.
X. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

Sntomas Generales:
Apetito, Cambio de peso, Dolor, Hambre, Hipertermia.

Ojos:
Alteraciones de la visin, Defectos visuales, Uso de lentes correctores, Vision
borrosa.

Odo: Sin alteraciones.

Nariz, boca, farnge: Sin alteraciones.

Aparato Gastrointestinal: Sin alteraciones.

Aparato Respiratorio: Sin alteraciones.

Aparato Cardiovascular: Sin alteraciones.

Sistema Nervioso: Sin alteraciones.

Sntomas Psiquitricos: Sin alteraciones.

Aparato urinario: Frecuencia urinaria, Poliuria.

Aparato Reproductor Masculino: Sin alteraciones.

Aparato Reproductor Femenino: Sin alteraciones.

Glndula mamaria: Sin alteraciones.

Sistema Hematopoytico: Sin alteraciones.

Sistema musculo esqueltico

Calambres, Contractura, Dolor de cuello.
XI. EXPLORACIN FSICA

1. Habitus exterior: Masculino, de edad aparente igual a la cronolgica, en

estado de alerta y orientado en las tres esferas, endomorfo, posicin en
decbito supino, marcha no valorada, olor del aliento y olor general no
caracterstico, vestimenta hospitalarias, facies ictrica.

2. Signos vitales:
Pulso: 86
Temperatura : 36.5 C
Presin Arterial en Brazo Izquierdo: 110/70
Frecuencia respiratoria: 18

3. Somatometria:

Peso Actual: 82 kg
Peso Habitual: 67 kg
Peso Ideal: 63.58 kg
Talla: 1.70 m
IMC: 28.37