ERITROPOYESIS

LA ERITROPOYESIS
Es la formacin continuada de eritrocitos
oglbulos rojos.
Esta constituye un sistema de renovacin
continua, es decir que sus elementos celulares
poseen vida media limitada por lo cual deben ser
reemplazados en forma peridica.

La eritropoyesis constituye el 10-30% de las

clulas hematopoyticas de la medula sea.
 los eritrocitos son producidos por el saco vitelino
en el primer trimestre
por el hgado en el segundo trimestre
por la mdula sea en el tercer trimestre y
despus del nacimiento.
 HEMOGLOBINA
Para cumplir su funcin transportadora de
oxgeno, los eritrocitos necesitan incorporar
hemoglobina a su citoplasma. Para ello van
acumulando cadenas de globina progresivamente
desde el estado de proeritroblasto
 Cada molecula de hemoglobina esta compuesta por
4 cadenas de globina y cuatro grupos prsteticos
denominados HEM.

El HEM esta formado por cuatro grupos pirrolicos

alrededor de un tomo de hierro, el cual esta unido
a tomos de nitrgeno de los pirroles

Globina compues por 4 cadenas polipeptidicas

alfa, beta delta, gama y se sintetizan en los
ribosomas por un RNAm
 Requerimientos energticos
a) Mantenimiento del hierro de la hemoglobina en su
forma divalente.
b) Contener iones en contra del gradiente de
concentracin.
c) Mantener grupos sulfhidrilos de las enzimas de
los hemates, la hemoglobina y la membrana en
la forma reducida activa.
d) Mantener la forma bicncava.
 Metabolismo de la glucosa
Va
glucoltica
Glucosa
Va de la
hexosa
monofosfato

El hemate carece de un ciclo de Krebs.

Solo realiza glucolisis anaerobia.
Tiene transportadores de glucosa en la
membrana pero son independientes de la
insulina.
 GLUCOSA
G-6-P D Shunt de las pentosas
Hexoquinas
a
Glucosa-6-fosfato

NADP+

NADPH

TRIOSA FOSFATO
NAD
N
+ADH
ADP PK 2-3-DPG
ATP (Ciclo de Rapapor-Luebering)

PIRUVATO

LACTATO

Va de Embden-Meyerhof

METABOLISMO
Dr. J. Velsquez G. DE LA
ATP:
El ATP le sirve para:
Mantener la integridad de la membrana celular
Renovacin de los lpidos de la membrana celular
Mantener la forma de disco bicncavo
Mantener la bomba de Na+/K+ : Mantiene el equilibrio hidro-electroltico
del eritrocito. Evita la sobrehidratacin.

2-3-DIFOSFOGLICERATO:
Sirve para modular la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno de modo
que si aumenta la concentracin del 2-3-DPG, la afinidad de la Hb por el
oxgeno disminuye

NADH Y NADPH: Evitan la oxidacin de la hemoglobina, tanto

del hem como de la globina.
Dr. J. Velsquez G.
 A N EM I A

ANEMIA

Disminucin de la masa
eritrocitaria y de la concentracin
de hemoglobina circulantes en el
organismo
por debajo de los
lmites considerados normales para
un sujeto

teniendo en cuenta factores

como:
edad, sexo, condiciones
medioambientales y estado
fisiolgico.
 Criterios segn la OMS:

Hb < 13 g/dl en varn adulto

Hb < 12 g/dl en mujer adulta

Hb < 11 g/dl en la mujer embarazada (1 y 3 trimestre;

menos de 10.5 en el 2 trimestre)
 Volumen corpuscular medio
del hemate (VCM)

Es una expresin, en trminos absolutos, del

volumen promedio de los eritrocitos. Los valores
de referencia oscilan entre 80 y 100 fl. Valores
superiores a 100 indican macrocitosis y menores a
80 microcitosis.
 RetCUl0Ct0S
son hemates jvenes. Su presencia en la sangre
perifrica traduce la funcin de la mdula sea. El
porcentaje de reticulocitos en referencia al total de
hemates en sangre perifrica es del 1 % al 2 % .
Una medida ms exacta de la produccin de clulas
rojas por la mdula sea se obtiene mediante el ndice
reticulocitario corregido
(IC = % reticulocitos x (Hematocrito
paciente/Hematocrito normal)/2, cuyo valor es igual a 1.
 APLASIA MEDULAR
Insuficiencia medular que se caracteriza por la
desaparicin total (aplasia grave) o parcial (aplasia
moderada) de los precursores hematopoyticos en la
mdula sea
que se acompaa de disminucin de clulas sanguneas
en la sangre perifrica (una, dos o las tres series).
 En qu consiste la aplasia medular?
Desaparicin del tejido hematopoytico en la
mdula sea, que es sustituido por grasa.
Pancitopenia perifrica:
Anemia
Leucopenia.
Trombopenia.
 Anemias Congnitas/
constitucionales
Anemia de Fanconi :
 Manifestaciones- Anemia de Fanconi
Pancitopenia Progresiva
- Generalmente inicia con trombocitopenia

Malformaciones Congnitas
- Hipoplasia del pulgar
- Ausencia o hipoplasia de radio
- Malformaciones renales en forma y localizacin

Mayor Riesgo de Neoplasias Malignas

Estatura Baja.

Manchas de Caf con Leche.

Disqueratosis congnita/ Sx Zinsser -Cole-
Engman
Aplasias selectivas congnitas
Slo afectan a una sola serie
hematopoytica
Aplasias adquiridas
 Fisiopatologa
Multifactorial
Principalmente
Se han propuesto varias teoras en Aplasias
congnitas
/constitucionale
s
1. Ausencia o defecto de los precursores hematopoyticos:

- Transplante de MO logra recuperacin de 50 % pacientes

- Alteraciones cromosmicas
- Defecto en las 3 lneas celulares.
- Aquellos tx con inmunosupresin persisten con pancitopenia
moderada y cambios mielodisplsicos
2. Afectacin del microambiente
medular

Poco pb como nico mecanismo

fisiopatolgico
Disminucin de IL-1 y Factor de
crecimiento de las clulas progenitoras
multipotentes.
Niveles sricos de Factores
estimuladores de colonias estn
3.- Reaccin inmune vs tejido
hematopoytico

- Alteraciones de los Linfocitos T con

produccin de IFN y TNF que actan
sobre la mitosis, aumentando expresin
de Fas en clulas CD34+ y apoptosis en
cl. Hematopoyticas

- Predisposicin gentica HLA DR2 alelo

DRB1*1501
4.- Dao directo:
Dao al DNA celular impidiendo la
proliferacin y/o desencadenando mecanismos
apoptticos

Reacciones idiosincrticas de algunos

medicamentos

Polimorfismo gentico en alguna de las

enzimas responsables de su degradacin
produce metabolitos intermediarios que actan
como txicos medulares.
Cuadro clnico general
Inicio gradual, poco
revelador.
 Diagnstico
Historia Clnica
Interrogatorio- Bsqueda de etiologa probable:
Antecedentes familiares de malformaciones constitucionales
Antecedentes de infecciones virales
Antecedentes de exposicin a toxinas, medicamentos,
transfusiones
Historial de inmunizaciones
 Exploracin fsica
Petequias
Equimosis
Palidez
Fiebre
. Manifestaciones segn
etiologa
*Adenopatas y
hepatoesplenomegalia son
datos muy atpicos en la
aplasia medular, se debe
investigar otra patologa
 Estudios paraclnicos
Biometra Hemtica:
Hemates Grandes [VCM ]
Plaquetas y Granulocitos Escasos.
Se encuentran Pocos o Ningn Reticulocito.
El Nmero de Linfocitos, puede ser Normal o Bajo.

Niveles de eritropoyetina, trombopoyetina elevados

PFHs : alteraciones sugestivas de hepatitis

Serologa viral:
Virus Hepatitis: No es muy til, la mayora dan negativo
VIH, VEB, Parvovirus, VH6, CMV

Biopsia de Mdula sea

puncin ( aspirado de mdula )
Tratamiento
 Anemias
mieloptsicas
Etiologa
Fisiopatologa
Laboratorio
 La puncin blanca permite
sospechar de diagnostico antes
de la biopsia
 Goldman L, Ausiello D "Tratado de medicina
interna" 23 ed. Elsevier Saunders, 2009. Fauci
A, Kasper D, Longo D, Jameson J, et al.
"Principios de medicina Interna" 17 ed.
Anrmia ferrotipica
 Generalidades
Constituye un problema de salud pblica,
principalmente en pases en desarrollo

La deficiencia de hierro es una de las formas ms

prevalentes de malnutricin

La mitad de los casos de anemia se atribuye a la

anemia ferropnica
Cerca de 841000 fallecimientos al ao
 Incidencia: 1/3 de la poblacin mundial

Los grupos ms vulnerables de presentar anemia por

deficiencia de hierro son los nios entre los 6 y 24 meses y
las mujeres embarazadas.

Se absorbe del alimento, o liberado de los depsito

En el adulto las necesidades de Fe en los varones es

de 1mg al da y en las mujeres de 1.4 mg al dia

Circula en la sangre unido a la transferrina

 Datos de inters
La dieta nos proporciona 15mg de hierro al da
1 ml de eritrocitos contiene 1.0 mg de hierro

Un adulto puede perder 1.0mg de hierro al da por

la prdida de clulas de la piel y del intestino; as
como sudor y orina

Una mujer menstruante pierde alrededor de 30ml

de sangre, que equivalen a 15mg de hierro diarios
 Qu es?

Deficiencia de hierro: Disminucin

en el contenido de hierro total en el
organismo

Anemia ferropnica
Valores normales
Causas
 Metabolismo de hierro

En qu participa el hierro?
Produccin de hemoglobina
Intervencin en el paso de electrones al espacio intracelular
Reacciones enzimticas

Cmo se mantiene en equilibrio?

Mediante la descamacin de las clulas del tubo digestivo y la
piel
 La principal funcin del hierro es el
transporte de O2 como parte de la
hemoglobina.
Elemento esencial de las enzimas
que contienen hierro como
citocromos mitocondriales.
Tipos de hierro en la dieta
 Etapas de la deficiencia de hierro

Para poder obtener hierro son necesarias 3 fases:

Balance negativo de hierro

Eritropoyesis ferropnica
Anemia ferropnica
 Manifestaciones clnicas
Ciertas situaciones clnicas aumentan la probabilidad de
ferropenia.

Una regla fundamental es que la aparicin de ferropenia

en un varn adulto indica una hemorragia de tubo
digestivo mientras no se demuestre lo contrario.
El diagnstico de la ferropenia se suele basar en los datos de
 Manifestaciones clnicas:
GENERALES ESPECFICAS

Glositis
Astenia
Estomatitis
Adinamia
Taquicardia /palpitaciones Queilitis angular
Disnea de esfuerzo Sndrome de la pierna inquieta
Somnolencia Pica
Palidez de piel y mucosas Coiloniquia
Soplos cardacos funcionales.
Sensacin de quemazn de
Cefalea
lengua
Cambios de carcter
Parestesias
EL HEMOGRAMA
 Exmenes complementarios
Perfil de hierro:
Ferremia
Ferritina
Transferrina FERREMIA DISMINUIDA
TRANSFERRINA
Saturacin de transferrina
LDH
AUMENTADA
Reticulocitos SATURACIN DE LA
PCD
ESD
TRANSFERRINA DISMINUIDA
FERRITINA DISMINUIDA
Funcin heptica y renal
Proteinograma electrofortico
Corrida electrofortica de hemoglobina
 Tratamiento
Corregir la causa
Tratamiento dietario: Ayuda pero no es suficiente
Tratamiento con hierro: 100-200 mg hierro
elemental
Oral
IM
EV
 Via oral
Sulfato ferroso 200mg 2 comp por da alejados de las
comidas preferentemente con jugo de naranja
Otras sales de hierro: hierro polimaltosato. Hierro
fumarato.
Nios: 3-6mg/kg peso/da; repartido en tres tomas.

El tratamiento es de 6 meses o el doble del tiempo que se

tardo en obtener una Hb normal.
 Hierro parenteral: indicaciones
Malabsorcin
Intolerancia al hierro oral (molestias gastrointestinales)
Necesidades de hierro que superan la dosis oral
Enfermedad gastrointestinal que empeorara con hierro oral
No colaboracin o preferencia del paciente.
 Hierro intramuscular
Hierro dextran 5% 1 a 3 veces/semana IM profundo

Efectos adversos: tatuaje en el lugar de la puncin,

absorcin errtica, hematoma o infeccin.

Precaucin en diabticos y anticoagulados.

 Hierro endovenoso
Hierro sacarato (VENOFER): 100 mg Fe elemental 1-2 ampollas 5 ml
disueltas en 100-200 ml a pasar a 40 gotas/minuto. Mximo cada 48
hs. Dosis mxima 600mg/semana.
Hierro carboximaltosa (FERINJECT): 500 mg Fe elemental 1-2
ampollas 10 ml disueltas en 250 ml a pasar en no menos de 15
minutos (dosis total: 500 mg/20 Kg peso)

Siempre con Benadryl y dexametasona: REACCIONES ALERGICAS

Precaucin en alrgicos, LES/AR, hepatopatas, embarazo y nios
 Anemia enfermedad cornica

La anemia por enfermedad crnica (que

comprende inflamacin, infeccin lesiones
y trastornos vinculados a la liberacin de
citocinas proinflamatorias) es una de las formas
ms comunes de anemia que se encuentran en
la clnica y probablemente en el diagnstico
diferencial de la ferropenia.
 FISIOPATOLOGA
de utilizacin del Fe de los macrfagos de
depsito, que no pasa al plasma ni a los
precursores de la serie roja, ocasionndose
como consecuencia una del Fe plasmtico
(hiposideremia) y una falta de utilizacin del
Fe por los precursores eritroides.
Mediado fundamentalmente por la hepcidina,
que disminuye la absorcin intestinal de Fe.
 FISIOPATOLOGA
En las enfermedades crnicas suelen asociarse
diversos mecanismos productores de anemia,
tales como:
deficiencias de hierro u otras carencias
nutricionales,
prdidas hemticas, hemlisis, insuficiencia renal,
fibrosis e infiltracin medular.
CAUSAS

Infecciones

Enfermedades sistmicas

Neoplasias
 CUADRO CLNICO

No es muy especfico.
Piel: aPalidez
Debido enfermedad subyacente.
mucocutnea (conjuntiva,
subungueal).
CV: Astenia, disnea de esfuerzo.
SN: mareos, cefalea
GI: anorexia, nuseas
Mialgias, altralgias
 EXMENES AUXILIARES

SERIE ROJA: Hemates, Hb, Hto.

ndices eritrocitarios: VCM, HCM, CHCM, ADE.

Ferritina.
Hierro srico.
Hierro medular.
 EVOLUCIN

Anemia moderada, bien tolerada, que no

requiere correccin, especialmente si otros
Puedecontribuyentes
factores pueden el
ser severa afectando revertirse.
estado
funcional y la calidad de vida de los pacientes.
 TRATAMIENTO
Debe ser el de la enfermedad asociada
(procesos inflamatorios, infecciones crnicas,
procesos tumorales).
A pesar de la hiposideremia, en esta
enfermedad NO debe administrarse hierro, ya
que el problema no reside en la ausencia de
hierro, sino en una mala utilizacin del mismo.