TORCH

Dimensiones de la
problemtica
Las infecciones adquiridas intratero
son causa importante de mortalidad
fetal y neonatal, adems de contribuir
de forma considerable en la morbilidad
en la infancia. El acrnimo TORCHS
comprende un grupo de cinco
infecciones perinatales con una
presentacin similar, incluyendo rash
cutneo y alteraciones oculares.
T OXOPLASMOSIS
O TROS (VZV-SIFILIS...)
R UBEOLA
C ITOMEGALOVIRUS
H ERPES
S VIH EN ETAPA SIDA
 SE INCLUYEN EN EL ACRONIMO S:
(virus hepatitisB y C, retrovirus, enterovirus,
adenovirus, treponema pallidum, M. tuberculosis,
virus varicela-zoster, virus Epstein-Barr, parvovirus
B19, etc)
 ABORTOS
MALFORMACIONES

HIDROPS FETALIS
PETEQUIAS
RCIU HIDROCEFALIA

PREMATUREZ MICROCEFALIA
LESIONES RETARDO
CRANEALES PSICOMOTOR

MUERTE
FETAL
HIPER
BILIRRUBINEMIA
ESPLENOMEGALIA
POLIHIDRAMNIOS

HEPATOMEGALIA

TROMBOCITOPENIA
RETARDO MENTAL
El momento de la gestacin en que se produzca la infeccin es
importante: el riesgo de transmisin fetal es ms alto en el tercer
trimestre y el riesgo de morbimortalidad fetal es mayor en el primer
trimestre.

Hay virus que producen compromiso fetal fundamentalmente cuando

la madre presenta la primoinfeccion en la primera mitad del embarazo
(CMV, Rubeola, Parvovirus B19, Varicela), otros que producen el
compromiso fetal neonatal fundamentalmente periparto (Herpes
simple, Hepatitis B, Hepatitis C, VIH) y otros, como la sfilis, que pueden
afectar al feto en cualquier etapa.
 PLACENTA

Estructura
compleja Intercambio

Interferencia
de origen
Vascular
Tumoral Infeccioso
Inmunolgico
Estructural
Metablico
Mecnico
Abortos
Asfixia
Malformaciones
Hidrops
Prematurez
Dao neurolgico
RCIU-FM
CASO CLINICO 1

Paciente Bigesta de 35 aos con antecedentes personales sin

inters.
Grupo sanguneo B negativo.
Tras el primer parto, eutcico, precis transfusin de dos
concentrados de hemates por anemia sintomtica en el puerperio
inmediato.
La recin nacida fue una nia de 3.700g con grupo y Rh 0 negativo
que actualmente vive sana.

La gestacin actual haba presentado una evolucin normal hasta el

momento con cribado combinado de cromosomopatas de primer
trimestre de resultado bajo y serologas de primer trimestre:
Rubeola IgG positiva, Toxoplasma IgG negativa, Les negativa y
VIH negativa.
En la ecografa morfolgica rutinaria de semana 20 se hall una
ascitis fetal con placenta gelatinosa por lo que fue derivada a la
Unidad de Medicina Fetal.

En la valoracin realizada se aprecia biometra fetal asimtrica a

expensas de una circunferencia abdominal en el lmite superior (178
mm) debido a la presencia de ascitis fetal moderada (30mm).

El volumen de lquido amnitico era normal. Igualmente se

comprob la presencia de un intestino hiperecognico en grado
moderado y hepatomegalia.

No se apreciaron otras anomalas anatmicas fetales

La velocidad sistlica pico de la ACM se encontraba por encima de
dos desviaciones estndar (40cm/seg) y la placenta presentaba un
aspecto hidrpico, lo que sugera la presencia de anemia fetal de
causa infecciosa.

Se investig sobre sintomatologa materna y la paciente record un

sndrome gripal al principio del embarazo.

Se cursaron serologas para TORCH y parvovirus B19 y ante la

progresin de la ascitis fetal , aparicin de edema nucal y elevacin
de la VPS de la ACM a 43 cm/seg se realiz una cordocentesis para
obtencin de muestra para cariotipo, hemograma fetal y estudio
TORCH y la realizacin de una transfusin intrauterina.
Se transfundieron 20ml con lo que se pas de 9,4 g/dL de
hemoglobina pretransfusional a de 11,3 g/dL.

Se administr la gammaglobulina anti D por el grupo

sanguneo de la paciente e indometacina como tocoltico.

Cariotipo: 46 XY
Hemograma fetal: 4.540 leucocitos/ml,
91.000 plaquetas/ml,
147 eritroblastos /100 leucocitos.
Serologa: Resultaron negativas las IgM de Toxoplasma, Rubeola y
Treponema pallidum, y la muestra para CMV y Parvovirus fue
insuficiente.

En nueva revisin a las 24+5 SG se observ una ascitis moderada,

de 12 mm de dimetro mximo a nivel del estmago. El estudio
Doppler de la arteria umbilical, la arteria cerebral media y Ductus
Venoso fueron normales, por lo que los signos de anemia fetal
haban mejorado.

Puesto que la muestra para CMV y Parvovirus fue insuficiente en

sangre fetal, se solicitaron en sangre materna con resultados: IgM
anti CMV positiva e IgM anti Parvovirus B19 indeterminada aunque
posteriormente se catalog como negativa.
En la semana 29, siete semanas tras la trasfusin, el feto volva a
presentar una ascitis severa , con edema nucal y polihidramnios
(ILA 34 cm), pero no haba signos de anemia segn el estudio
Doppler de ACM.

La ascitis era mxima a nivel del estmago, con 18 mm, donde se

realiz una paracentesis fetal con salida de 900 ml de lquido
amarillo claro. El peso fetal estimado era de 1.984g.

El abdomen materno estaba a tensin y la cervicometra acortada

(24 mm con funnelling positivo) as que se realiz adems un
amniodrenaje (2.100 ml), se instaur tratamiento con corticoides
para la maduracin pulmonar fetal y con tocolisis durante 24 horas.
Se administr gammaglobulina anti D y se enviaron muestras a
laboratorio:
Lquido amnitico: Antgeno CMV positivo, PCR positiva
(4.000 copias)
Lquido asctico: Carga viral de CMV negativa

En la siguiente ecografa realizada en SG 30 no haba signos de

anemia fetal pero la ascitis haba recidivado. A pesar de no
visualizarse signos ecogrficos de alteracin neurolgica se
solicit RMN para valoracin de SNC que fue normal.

Se inform a la pareja de la posibilidad de tratamiento con

valaciclovir y los padres deciden llevarla a cabo aunque no
existe evidencia clnica del tratamiento con antirretrovirales para
prevenir las secuelas neurolgicas en el recin nacido.
Se realiz a las 24 horas cordocentesis para monitorizar carga viral.
En revisin posterior a las 31+2 SG persista el polihidramnios sin
ascitis, con una cervicometra de 27 mm y funnelling negativo.

A los tres das acudi a urgencias por sensacin de hidrorrea y se

comprob una rotura prematura de membranas.
En la ecografa abdominal realizada al ingreso la presentacin era
oblicua y se observaba una ascitis fetal que se decidi drenar,
saliendo 600ml. Se realiz cesrea segmentaria trasversa por mal
posicin fetal naciendo un varn de 3.190g, con test de Apgar 8/9 al
primer y quinto minuto y pH de ar teria y vena umbilical normales.
El grupo sanguneo del recin nacido fue 0 positivo, por lo que se
administr de nuevo gammaglobulina anti D. El postoperatorio y
puerperio trascurri sin incidencias.
El recin nacido fue ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatal con el diagnstico de CMV congnita. Al nacimiento se
instaur tratamiento intravenosos con ganciclovir durante 6 semanas
y el antgeno en orina fue negativo en los controles al mes de vida.

La evolucin ha sido hasta la fecha favorable, con ganancia

ponderal adecuada y exploraciones neurolgicas dentro lo normal.
Actualmente, con 5 meses de vida, sigue en seguimiento por
consultas externas de Neonatologa, Neuropediatra, Neumologa
infantil, ORL infantil y Rehabilitacin.
 CASO CLINICO 2

Paciente de 36 aos de edad con paridad G1P1, sin

antecedentes personales ni familiares de importancia
y cuyo hijo previo era completamente normal.

Acudi a control de su segundo embarazo y

presentaba serologa materna negativa para HIV,
toxoplasmosis, hepatitis B, C y sfilis. Inmune para
rubola y cuyo grupo sanguneo era A Rh negativo,
con prueba de Coombs indirecto tambin negativa.

En la ecografa de las 12 semanas le encontraron una

translucencia nucal de 1,6 mm con PAPP-A ( protena
A del plasma asociado a embarazo)y beta HCG normal
para la edad gestacional.
A las 19 semanas ms 6 das acudi a valoracin
ecogrfica de las 20 semanas, evidencindose
dilatacin de ventrculos cerebrales, sobre todo a
expensas de las astas anteriores, un tercer ventrculo
dilatado y alto con cuerpo calloso pequeo y fino. La
velocidad pico sistlica de la arteria cerebral media
(VPS-ACM) era >1,5 compatible con anemia fetal
grave, segn las tablas de Mari.

En el resto de la exploracin se evidenci edema

subcutneo generalizado, ms acusado a nivel del
cuello, donde el pliegue nucal meda 6,6 mm. Tambin
exista hidrotrax y ascitis con hepatomegalia
(figuras 1,2 y 3).
En vista de los hallazgos ecogrficos, se recomend
serologa materna para TORCH, asociada a
amniocentesis para cariotipo y PCR de CMV,
toxoplasmosis y parvovirus B19.

Se obtuvo resultados serolgicos y PCR

confirmndose la sospecha de infeccin aguda por
CMV. Se inform a la paciente, quien tras
deliberacin con su pareja decidi acogerse a la
interrupcin voluntaria del embarazo por
malformacin grave fetal, contemplada en la ley
orgnica 2/2010, en Espaa.
Toxoplasmosis
 Toxoplasma
gondii
Prenatal
Se adquiere por ingestin de
quistes histicos (carne) u oocistos
esporulados (tierra y vegetales).
10% de mujeres embarazadas
infectadas presentan
sintomatologa.
 Toxoplasmosis
Cuanto mas precoz sea la
infeccin en el embarazo,
menor ser el riesgo de
transmisin fetal.

I trimestre 10 20%
II trimestre 25 30%
III trimestre 60 80%
 Manifestaciones clx
Forma sistmica inicial (5%)
Adquirida antes de las 20 semanas;

Ttrada sintomtica de Sabin:

- Hidrocefalia
- Calcificaciones intracraneales
- Convulsiones
- Coriorretinitis
 Manifestaciones clx
Forma sistmica inicial
(5%)Si la infeccin es tarda:
- Meningoencefalitis
- Fiebre
- Hepatoesplenomegalia
- Ictericia
- Exantema
- Neumonitis
- Diarrea
Manifestaciones clx
Otro 10% pueden presentar
lesiones aisladas del SNC u
oculares:
- Convulsiones
- Hidrocefalia
- Microcefalia
- Calcificaciones cerebrales, etc
- Coriorretinitis
- Ceguera
- Microftalmia
- Estrabismo
- Cataratas
 Manifestaciones clx
La mayora de los recin nacidos
(85%) sern asintomticos al
nacer:
El 20 a 30% desarrollara
Coriorretinitis hasta los 20 aos
sino recibe tratamiento.
Oftalmlogos brasileos (2) han publicado
recientemente un estudiorandomizado, estratificado y
doble ciego de 95 pacientes que fueron tratados
satisfactoriamente de coriorretinitis por toxoplasma
con trimetoprim-sulfametoxazol (800 mg/160 mg) 2
veces al da durante 45 das.
Complicaciones

Ese 85% con infeccin subclnica

presentara de la 1ra a la 3era
dcada de la vida:
Retardo mental
Retardo en el desarrollo
psicomotriz
Convulsiones
Espasticidad
 Diagnostico

*La IgM no
atraviesa la
placenta, de
modo que los Ac
IgM encontrados
en sangre fetal o
neonatal indican
que el feto o
lactante las ha
producido y que
tiene la
infeccion.
Tratamient
o
Rubeola
Epidemiologia
Es subclnica en el 30% de los casos.
La patogenia de este virus es mayor a
temprana edad gestacional: el 90% de
los fetos infectados en las 1ras 11
semanas.
De estos el 65 al 85% desarrollan el
sd. De Rubeola congnita.
Raramente se da despus de las 20
semanas.
Incidencia = 0.6 al 2.2 por 1000
nacidos vivos.
Manifestaciones clnicas
Neurologicas: retraso mental,
meningoencefalitis, hipotona y
microcefalia.
Cardiaca: ductus arterioso persistente,
estenosis de la arteria pulmonar,
defectos septales ventriculares,
miocarditis.
Oculares: disminucin de la visin,
microoftalmia, nistagmo, estrabismo,
cataratas, glaucoma, coriorretinitis, etc.
Manifestaciones clnicas
Auditivas: hipoacusia y sordera
neurosensorial.
Desarrollo: crecimiento intrauterino
restringido, retraso del desarrollo,
trastornos del crecimiento seo.
Metablicos: DM, anomalas del timo
y tiroides.
Hematolgicas: purpura, anemia
hemoltica y trombocitopenia.
otros: visceromegalia, adenopata e
ictericia.
 Del 85 90% de
los fetos
Cardiopatia
afectados antes
Microcefalia de las 12
Sordera semanas van a
Cataratas manifestar la
tetrada.
 ti
o s
g n
i a
D
c o l a
e o
d b a
R u i t
n
ng
co
Diagnostico
En
RN que en orina, faringe o LCR
mantengan la persistencia de IgG
ms all de los 6 12 meses o IgM
positiva son indicativas de
infeccin.
Profilaxis
Inmunizar a mujeres en edad frtil.
Al menos 3 meses antes de la concepcin (mucho
menos durante la gestacin) ya que corren un riesgo
terico de 0-2% de que el RN adquiera la infeccin.
Complicaciones:
Hipoacusia
Sordera neurosensorial
Retraso en el desarrollo
Trastornos del crecimiento
Retraso mental
DM
Citomegalovirus
Epidemiologia
Es la infeccin congnita mas comn.
Produce primoinfeccion de 1 a 2.5% de
las gestantes de estos, el 30 al 40%
producir infeccin fetal.
La forma perinatal puede ser: leve,
subclnica.
El 85 al 95% de los RN estn
asintomticos con un riesgo del 5 al 25%
de padecer sordera, retraso psicomotor y
del desarrollo.
Los sintomticos tienen una mortalidad
del 15 al 30%.
Manifestaciones clinicas
2/3 presentara petequias, ictericia,
Hepatoesplenomegalia.
80% hiperbilirrubinemia conjugada.
El 50 al 75% manifestaciones neurolgicas
(calcificaciones 50% en TAC).
Alteraciones oculares muy asociadas a
calcificaciones.
Sordera uni o bilateral y dficit intelectual.
40% de los sobrevivientes, defectos
dentales.
Diagnostico
Serologia positiva en orina,
secreciones farindeas y sangre.
Infeccion congenita: IgG por mas
de 6-12 meses e incrementando.
Infeccion perinatal: Viruria aparece
de 4-6 semanas.
PCR
Tratamiento
Ganciclovir 6-15mg/Kg en dos
dosis; durante 6 semanas en
nios infectados con afectacin
de SNC, trombocitopenia, etc.

*Se recomienda el cribado

serolgico de rutina en gestantes
para evitar RN con secuelas
graves secundarias a la infeccin.
Complicaciones

En los RN el 20 al 30% fallecen

en los 1ros 3 meses.
Solo del 10 al 20% de los
sintomticos tendrn un
desarrollo normal.
Herpes Simple
Epidemiologia
El 80% es por VHS-2.
La primoinfeccin materna representa
del 30 al 50% de las infecciones fetales.
Las reinfecciones representan del 1 al
5%.
Solo del 15 al 20% de las madres
presentan sintomatologa.
El 87% de la infeccin fetal es perinatal.
10% posnatal y el resto en los primeros
2 trimestres de embarazo.
Manifestaciones clnicas:
Sntomas inespecficos:
inapetencia, decaimiento,
vmitos, fiebre o hipotermia.
Lesiones cutneas: vesculas
discretas, ampollas grandes o piel
desnuda. Ulceraciones bucales.
Adems se afectan: las glndulas
Suprarrenales, el tracto GI, hgado,
corazn, pncreas, riones.
 Manifestaciones clnicas:

Enfermedades oculares.
SNC: encefalitis herptica:
- Convulsiones
- Letargo
- Apnea

Neumona con distres respiratorio.

 Diagnostico

Cultivoclulas o PCR de las

lesiones de la madre o del
neonato. Esta es la mas especifica
en este caso.

Serologa:
IgG persiste hasta 6 a
12 meses = Infeccin.
Tratamiento
A las embarazadas con VHS genital
se le recomienda realizarse cesrea.
*El uso de Aciclovir desde las 36 semanas disminuye la
reactivacin del virus en la madre.

En RN diagnosticados se trataran
con:
Aciclovir 10 -20mg/Kg (endovenosa) cada 8 hrs. Durante
14-21 dias. Esto disminuye la mortalidad de 80 a 15 % y
las secuelas neurologicas de100 a 40%.
O Vidarabina 20-30mg/kg/endovenosa/14-21d.
*En afectacin ocular tratamiento local. Como ser
trifluorotimidina, vidarabina yododesoxiuridina.
Otros patgenos causantes
de este sndrome:
Varicela Zoster
Parvovirus B19
Papilomavirus
Tuberculosis
Malaria
Hepatitis B
Sifilis
Enf. De Chagas
VIH
 BIBLIOGRAFIA
1. Freij BJ, Sever JL. Chronic Infections, in Avery G,
Fletcher MA et all. Neonatology 4 ed. Philadelphia.
1994.
2. Guidelines for the Acute Care of the Neonate
newborn. 8va edicin. 2000 2001.
3. Nelson . Tratado de pediatra.15 edicin.
4. Manual para la atencin del recin nacido de alto
riesgo. San Jos costa Rica. 1999.
5. MINSA. Normas de neonatologa.
6. Feigin Cherry. Tratado de infecciones en pediatra. 3
edicin 1998.
GRACIAS POR SU ATENCION