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ABSCESO

HEPTICO
PIGENO.

Enrique Gonzlez Castro.


Definicin.
Coleccin de pus en el hgado, resultante de
cualquier proceso infeccioso con destruccin del
parnquima y estroma hepticos:
1. Bacteriano o Pigeno.
2. Mictico (Candida A.).
3. Amebiano(Entamboea Histolytica).
Historia.
Las primeras descripciones de
abscesos pigenos se describieron en
la antigua Grecia.
La primera descripcin en la literatura
se atribuye a Bright en 1835.
1937 Ochsner y Cols. con su revisin
clsica sobre apendicitis como factor
de riesgo en ms de un tercio de los
casos reportados de abscesos
pigenos.
HIGADO. Aclaramiento
sanguneo.

Capaz de afrontar
esta exposicin
continua.
Cuando el inculo
excede la capacidad
de control, sobreviene
infeccin.

Absceso es una
complicacin
importante.
Epidemiologa.
Si bien la incidencia ha permanecido estable
a lo largo del tiempo 0,29-1,47%

La distribucin ha variado, es as que


anteriormente la edad de afectacin ms comn
corresponda a la 3ra y 4ta dcadas de la vida.
En la actualidad se presentan con mayor
frecuencia entre la 5ta y 6ta dcadas, debido a
la mayor incidencia de neoplasias y
enfermedades biliares complejas
PRESENTACIN.
Los AHP suelen localizarse
preferentemente en el lbulo
derecho, como consecuencia del
mayor flujo sanguneo. Las lesiones
pueden ser nicas o mltiples.
El tamao de los abscesos
pigenos es variable, pero la
mayora de las revisiones reflejan
un dimetro mximo medio que
oscila entre los 5 y 10 cm.
Etiologa.
La mayora de los AHP es secundaria a
infeccin de la va biliar o el tubo digestivo.
Biliar: Debido a colangitis ascendente pudiendo
ser por una obstruccin benigna o maligna.

Cholangiogram
demonstrates disease in
extrahepatic and right
intrahepatic biliary tree in
patient with recurrent
pyogenic cholangitis (RPC).
Etiologa.
Vena porta. Secundarios
a la infeccin de un rgano
cuyo drenaje venoso se
realiza en el sistema portal,
como puede ocurrir en el
transcurso de una
apendicitis o
diverticulitis,
denominndose
comnmente a esta
entidad pileflebitis.
Etiologa.
Arteria heptica. Debido a septicemia, aunque
este hecho es poco habitual, dado que slo 1% de
los pacientes en estado sptico presentan esta
complicacin. Las causas ms comunes son
tromboflebitis perifricas supuradas, sobre todo en
toxicmanos, endocarditis, infecciones pulmonares,
urinarias, osteoarticulares.
Etiologa.
Extensin directa. Los abscesos por extensin directa
se producen como consecuencia de una infeccin vecina que
por contigidad, afecta al parnquima heptico. Las
enfermedades ms habituales asociadas a este tipo de
abscesos suelen ser la colecistitis aguda, empiema, vesicular,
abscesos subfrnicos u otros abscesos abdominales contiguos
o lceras perforadas
Figure 5 Pericardial effusion and septic pulmonary
embolism caused by a Klebsiella pneumoniae liver abscess
in a 73-year-old woman. A) A mediastinum window of a
coronal computed tomography scan reveals a hypodense,
hypovascular mass of approximately 5 cm in diameter in
the S7 area of the right hepatic lobe (arrowheads) and
fluid in the pericardial space (arrow). B) A mediastinum
window of a cross-sectional computed tomography scan
shows fluid in the pericardial space (arrows). C) A lung
window of a cross-sectional computed tomography scan
shows a peripheral wedge-shaped (arrowhead) and a
peripheral nodular (arrow) opacity.
Etiologa.
Traumtica. Por lesiones abiertas o cerradas del
abdomen, en especial las que afectan directamente al
hgado.
En el tejido heptico contusionado suele haber
hemorragia y extravasacin de bilis, o desvitalizacin
tisular. Esta zona puede llegar a infectarse y
posteriormente da como resultado la formacin de un
absceso que en general es solitario y bien definido. La
ciruga heptica entra en este mismo rubro.
Etiologa.
Criptogena. Cuando no se encuentra un foco
primario de la infeccin, incluso despus de la
exploracin abdominal realizada en la autopsia.
Etiologa.
Debido a la introduccin de los antibiticos el origen de los
abscesos por pileflebitis ha disminuido, ya que tal como lo
mostr Oschner en su estudio, la apendicitis causaba
34% de todos los AHP comparndose a la actualidad en
donde esta misma entidad nicamente ocupa 0-2%. En
estudios recientes Branum y cols. reportaron 42% de una
neoplasia maligna asociada con los AHP.
BACTERIOLOGA.
En la poca anterior a los antibiticos los
microorganismos aerobios grampositivos eran los que se
aislaban conmayor frecuencia. Sin embargo, en los cuatro
ltimos decenios se han cultivado con mayor frecuencia
los microorganismos aerobios gramnegativos.
An con lo anterior, hasta hace algunos aos la E. coli
haba permanecido como el principal agente causal de los
AHP, y ahora en estudios recientes se ha demostrado que
el agente que con mayor frecuencia se ha aislado es la
Klebsiella.
Etiologa.
PRESENTACIN CLNICA.
Los hallazgos clsicos de fiebre, ictericia y
dolor casi siempre asociados a colangitis o
piloflebitis han dado paso a cuadros
subclnicos.

La mayora de los pacientes con abscesos


hepticos pigenos se presentan con sntomas
que varan de das a dos o tres semanas y
generalmente se presentan con ataque al
estado general, prdida de peso (31-50%),
fiebre, anorexia y vmito.
PRESENTACIN
CLNICA.
El signo clnico inicial ms frecuente es la
fiebre que hasta en 90% de los casos,
seguido de la hepatomegalia y
finalmente la hepatalgia que vara de
38 a 60% de los pacientes.
La Ictericia tiene una aparicin de 30 a
50%, (Gravedad).
Sntomas torcicos como derrame
pleural, consolidacin y frote pleural
en 25%, ascitis en 25%, esplenomegalia
en 10%, diarrea en menos de 10% y
alteraciones del estado mental en 6%.
HALLAZGOS
BIOQUMICOS.
Se ha informado elevacin de
bilirrubinas en 50% de los
casos, incremento en la
fosfatasa alcalina entre 70
y 90% y alteracin de las
transaminasas en la misma
proporcin de pacientes.

CPK
ALT
AST
HALLAZGOS BIOQUMICOS.
Cerca de 75% de los pacientes presentan leucocitosis,
la cual es variable desde cifras discretas apenas
superiores a 10,000/microLt hasta 80,000/microLt,
con bandemia en 40% de los pacientes.
La anemia (70%), hipoalbuminemia (62%),
elevacin de vitamina B12 y alargamiento de los
tiempos de coagulacin (50%) son alteraciones
comnmente encontradas en los AHP.
HALLAZGOS BIOQUMICOS.
La elevacin del nitrgeno ureico en sangre y la
prolongacin del tiempo de protrombina son
reconocidos como factores de riesgo
independientes para curso grave de la enfermedad
que incluso requerir manejo en una unidad de
cuidados intensivos
ESTUDIOS DE GABINETE.
Es necesario apoyarse en los estudios de imagen para
reforzar la sospecha clnica dentro de los cuales se
incluyen: la radiografa de trax y abdomen, la
ultrasonografa, la tomografa computarizada y la
resonancia magntica.
Estudios de Gabinete.
La radiografa de trax se
incluye en la valoracin inicial de
un paciente con sospecha de AHP,
la cual presenta anormalidades en
25 a 60% de los pacientes con
AHP, siendo los hallazgos ms
comunes la elevacin del
hemidiafragma derecho,
atelectasias ipsilaterales y el
derrame pleural.
Estudios de Gabinete.
El ultrasonido es una
de las tcnicas ms
convenientes, pues es
accesible, econmico e
inocua, adems de
tener una sensibilidad
diagnstica elevada que
va desde 80% hasta
96%.
Estudios de Gabinete.
(TAC) sensibilidad
diagnstica entre 90 y
100%.
Estudios de Gabinete.
La imagen por resonancia
magntica (RM) es otra
excelente opcin para valorar los
AHP, dando mayor informacin
sobre la relacin de los
abscesos con las venas
hepticas que tienen mayor
sensibilidad y especificidad que
con la TAC.
TRATAMIENTO.
Deben utilizarse combinaciones de amplio espectro
como lo son cefalosporinas de segunda o tercera
generacin asociadas a frmacos anaerobicidas
(metronidazol o clindamicina) o aminoglucsidos con
anaerobicidas.
Tratamiento.
La duracin del tratamiento En general,
es individualizada a cada enantibioticoterapia por
paciente, dependiendo cuatro a seis semanas,
principalmente del nmero de iniciando con dos a
abscesos, de la respuesta cuatro semanas va
parenteral abscesos
clnica y de la toxicidad de mltiples, se emplea la
los frmacos empleados. hasta la remisin del
cuadro clnico (afebril, sin
leucocitosis), continuando
con antibiticos de amplio
espectro va oral,
ciprofloxacino.
Tratamiento.
Sin embargo, en el medio
hospitalario se ha encontrado
que la supuesta patologa ha
sido multitratada y la
bsqueda de atencin mdica
es retrasada, por lo que el
estadio del padecimiento es
avanzado, resistente y en
ocasiones complicado,
Manejo quirrgico coadyuvante en la
mayor parte de pacientes, teniendo una
evolucin exitosa.
Tratamiento.
Drenaje percutneo con colocacin de drenaje
o con aspiracin cerrada han presentado mucho
xito en las ltimas dos dcadas, informando
tasas de 70 a 90%
Tratamiento.
El tratamiento quirrgico brinda mltiples
ventajas en relacin con drenaje percutneo,
entre las ms relevantes se encuentran:
1. Posibilidad de explorar toda la glndula heptica.
2. Identifica el mejor sitio de drenaje.
3. Localizar mltiples abscesos con tcnicas
ecogrficas intraoperatorias.
4. Explorar la cavidad abdominal en su totalidad.
5. Realizar colangiografa y exploracin de va biliar de
ser necesaria.
Complicaciones.
Las complicaciones que se presentan con los abscesos
gigantes son principalmente a nivel abdominal y torcico.
En el abdomen la ruptura hacia cavidad provoca un
cuadro de abdomen agudo.
Complicaciones.

En el trax ocasiona
derrame pleural y
empiema en pleura, al
involucrar el parnquima;
consolidacin, absceso
pulmonar e incluso una
fstula
hepatobronquial.
ABSCESO HEPTICO
AMEBIANO.

Enrique Gonzlez Castro.


DEFINICIN Lesin Heptica que se caracteriza por:
Ser la forma ms comn de amibiasis
extraintestinal.
Lisis la fibrina, leucocitos, hepatocitos,
tejido conectivo.
Necrosis tisular.
Ausencia de trofozoitos en el pus.
La amiba se localiza en la pared del
absceso.
EPIDEMIOLOGA
La incidencia es de 8.5
casos/100mil Habitantes, aunque
hay zonas endmicas en donde se
eleva a 36 casos/100mil
Habitantes.
1% de casos presenta
complicacin de ruptura havia
peritoneo, torax o piel(raro).
90% cursan asintomticos.
10% manifestaciones:
Intestinales o extraintestinales, el
pulmn es el segundo sitio despus
del hgado.
Epidemiologa.
Hay mayor prevalencia en las zonas
tropicales y en reas con condiciones
sanitarias deficientes.
Aparece en menos del 1% de los pacientes
con amebiasis intestinal.
Epidemiologa.

Masculino en una proporcin


10:1 con respecto al
femenino.
Ocurre con mayor frecuencia
entre la tercera y quinta
dcadas de la vida.
Epidemiologa.
Contaminacin: agua, vegetales, frutas, etc. Que no se han
tratado con la higiene adecuada. Alimentos mal cocinados.
MODO DE TRANSMISIN: Ruta fecal-oral.
VECTORES. Moscas y cucarachas.

FUENTE DE INFECCION: el hombre infectado, enfermo o


asintomtico.
RESERVORIO: el hombre; Hombre/mujer 10:1 (3-5ta
dcada de vida).
FISIOPATOLOGA.
Forma mvil e invasiva de la
Entamoeba histolytica.
Nutricin por FAGOCITOSIS
Carece de citoesqueleto
estructurado, mitocondrias,
microtbulos citoplasmticos y
sistema de lisosomas.
Ncleo con una concentracin de
cromatina puntiforme y
concntrica: cariosoma
central.
Reproduccin por fisin binaria.
Forma infectante de la
Entamoeba histolytica.
No presenta seudpodos.
Alta resistencia al jugo gstrico
y agentes externos gracias a su
cubierta de quitina.
Altamente infeccioso.
Cuerpos cromatidales:
depsitos del glucgeno en
citoplasma.
Lectina: Galactosa-N-Acetil-D-
Galactosamina. Participa en la
evasin de la lisis por el
complemento.

Metaloprotenas de Matriz (MMPs).


Actividad colagenasa.
El parsito puede degradar la
Matriz Extracelular (MEC) de las
clulas del husped
ZONAS EN EL AHA
DIAGNSTICO CLNICO.
Manifestaciones Clnicas
DIAGNSTICO.
Leucocitosis (15000)
Anemia microctica hipocrmica.
Fosfatasa Alcalina.
Bilirrubina, AST y ALT 30%
Hipoalbuminemia.
Amiba en fresco.
DIAGNSTICO.
Rx de trax (50%)
Ecografa.
Serologia.
TAC
RMN

DETECCIN ANTICUERPOS (+ 99% Zonas Endmicas, + 25%


no infectadas)

HEMAGLUTINACIN INDIRECTA (97%) 1:128 1:512


Amebiasis invasiva
COMPLICACIONES
Sobreinfeccin 2,5%.

Ruptura dentro del peritoneo 2 7%.

Amebiasis pleuropulmonar 10 20%.

Pericarditis y taponamiento cardiaco.

Ruptura hacia otros rganos.

Diseminacin hemtica.
TRATAMIENTO.
TRATAMIENTO.
TRATAMIENTO.
TRATAMIENTO
Mdico.

Drenaje:
Percutneo.
Quirrgico.
Alto riesgo de ruptura > 5cm
Absceso lbulo izquierdo
Fallo al tratamiento mdico (7 das)