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SERVIOS DE SADE E
ENFERMAGEM
HOSPITAL
Histria da doena;
Exame fsico;
Evoluo clnica;
Ficha de anestesia**;
Prescrio mdica;
Prescrio de enfermagem;
Formulrios e grficos.
Nvel de conscincia;
Estado emocional;
Integridade da pele e mucosa;
Hidratao;
Aceitao de dieta;
Manuteno venclise;
Movimentao;
Eliminao;
Presena de cateteres e drenos.
2 - Cuidados prestados aos pacientes,
prescritos ou no pelo enfermeiro:
Mudana de decbito;
Posicionamento no leito ou na
poltrona;
Banho;
Curativos;
Retirada de drenos, sondas, cateteres,
etc.
3 - Medidas prescritas pelo mdico e
prestadas pela enfermagem:
Repouso;
Uso de colete/faixas;
Recusa de medicao ou tratamento.
4 - Respostas especficas do paciente
terapia e assistncia:
Atendimento do fisioterapeuta, da
nutricionista ou psiclogo.
6 - Orientaes educativas:
Nutrio;
Atividade fsica;
Uso de medicaes.
7 - Outros fatos relevantes (de
qualquer natureza) referidos pelo
paciente ou percebidos pelo
profissional:
Acidentes e intercorrncias;
Recebimento de visitas.
Exemplo
25/07/14 s 09h00min- Paciente M.J.S., apresenta-se
consciente, comunicativo, ictrico, aceitou o desjejum
oferecido, tomou banho de asperso, deambulando,
afebril, dispneico, normotenso, taquicrdico, mantendo
venclise por scalp em MSE, com bom refluxo, sem
sinais flogsticos, abdmen asctico, doloroso
palpao, SVD com dbito de 200ml de colorao
alaranjada, eliminao intestinal ausente h 1 dia.
Refere algia generalizada. Assinatura do profissional
com o nmero de registro do conselho.
Admisso Hospitalar
entendida como sendo a entrada e permanncia do
cliente no hospital por determinado perodo.
Mostrar as dependncias;
Acompanhantes;
Queixas relatadas;
Orientaes dadas.
EXEMPLO
Realizar anotaes:
( Hora da alta, entrega de pertences, orientaes dadas,
acompanhantes e estado geral);
Identificar o corpo;