LAB/SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

RSUD Abdul Wahab Sjahranie

FAKULTAS KEDOKTERAN UMUM
UNIVERSITAS MULAWARMAN

Morning Report
08-09 Mei 2015

Pembimbing MR: Konsulen Jaga:

dr. Marihot Pasaribu, Sp. OG dr. Yasmin
Sabina, Sp. OG

DM Jaga:
Chika Ahsanu Amala
Finda Rahmanisa
 Resume Pasien
1. Ny.I / 22 tahun/ MRS 8 April 2015 pukul
16.30 / P1A0 dengan retensio placenta
2. Ny.Z / 35 tahun/ MRS 9 April 2015
pukul 00.30/ G3P2A0 gravid 10-11
minggu + HEG
3. Ny.S / 35 tahun ? MRS 9 April 2015
pukul 01.10/ G2P1A0 gravid aterm ? +
inpartu kala I fase aktif + janin tunggal
hidup intrauterine + presentasi kepala
 Anamnesis
1. Ny.I / 22 tahun/ MRS 8 April 2015
pukul 16.30 / HPP et causa retensio
placenta

Keluhan Utama:
Perdarahan dari jalan lahir
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan
perdarahan dari jalan lahir sejak
30 menit SMRS. Riwayat melahirkan
spontan di rumah 30 menit
sebelumnya, dan setelah itu masih
tertinggal placenta di dalam
rahimnya.
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
(-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
(-)
Riwayat haid :
Menarche sejak usia 13 tahun, lama 7 hari, banyaknya
pendarahan 3x ganti pembalut wanita
HPHT : 06-12-2014
TP : 13-10-2015
 Anamnesis
Status Perkawinan :
Perkawinan pertama, kawin pertama
usia 20 tahun, lamanya pernikahan
dengan suami sekarang adalah 2 tahun

Riwayat Kontrasepsi :
-
 Riwayat Kehamilan, Persalinan
& Nifas

Penolon
Keadaan
Tahun Umur Jenis g Jenis Kelamin
No Tempat Partus Anak
Partus kehamilan Persalinan Persalina Anak/ BB
Sekarang
n

1. 2015 HAMIL INI

 Pemeriksaan Fisik
Tinggi / Berat Badan : 152 cm / 45 kg

Kesadaran : Komposmentis

Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 37C
Pernapasan : 21 x/menit
 Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normosefalik
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
THT : Tidak ditemukan kelainan
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax
Jantung : S1 S2 tunggal reguler
Paru : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : membesar dengan arah memanjang, linea
nigra (+), hiperpigmentasi, striae albicans (-), sikatrik (-)
Ekstremitas
Atas : akral hangat, edema (-/-)
Bawah : akral hangat, edema (-/-)
 Status Obstetrik
Perut datar, perdarahan aktif,
Inspeksi
laserasi (-), luka bekas operasi (-)

TFU : 2 jari di bawah pusat

Palpasi Kontraksi uterus baik, nyeri tekan
abdomen (-)

Vagina dan vulva

VT teraba normal, portio
dilakukan tebal lunak,
pembukaan 1 cm,
stolsel (+), tali pusat
(+)
 Laboratorium
Hb : 12 g/dl
WBC : 10.400
HCT : 34%
PLT : 243.000
BT : 3
CT : 9
GDS : 89
Ur : 20,6
Cr : 0,6
HBsAg : NR
112 : NR
 Diagnosis
HPP et causa retensio placenta
 WAKTU OBSERVASI
08-04-2015 Menerima pasien baru dari IGD dilakukan anamnesis dan
22.10 pemeriksaan fisik :
S : Pasien datang dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir
sejak 30 menit SMRS. Riwayat melahirkan spontan di
rumah 30 menit sebelumnya, dan setelah itu masih
tertinggal placenta di dalam rahimnya.
O:
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 37C
Pernapasan : 21 x/menit
TFU : 2 jari di bawah pusat
Kontraksi uterus baik, nyeri tekan abdomen (-)
Vagina dan vulva teraba normal, portio tebal lunak,
pembukaan 1 cm, stolsel (+), tali pusat (+)
A : HPP et causa retensio placenta
Lapor dr. Sp.OG, advice :
1.Drip Oksitosin 2 ampul
2.Evaluasi 1 jam manual
 WAKTU OBSERVASI

17.30 TD 110/80, N : 80x/i

VT : pembukaan 1 jari teraba jaringan dicoba manual
tidak berhasil
19.50
VT : pembukaan 1 jari teraba jaringan, perdarahan tidak
aktif dicoba manual placenta tidak berhasil.
TD : 110/80. N 82x/menit
20.00
Lapor dr. Sp.OG :
1.Drip oksitosin 2 ampul s/d besok
2.Gastrul 2 tab/rectal
3.Lapor ulang besok pagi
20.30
TD 110/70, N 88x/menit, RR : 20x/menit, T 36 C
 Anamnesis
2. Ny.Z / 35 tahun/ MRS 9 April 2015
pukul 00.30/ G3P2A0 gravid 10-11
minggu + HEG

Keluhan Utama:
Mual muntah
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan mual
muntah (+) sejak 2 minggu SMRS.
Muntah sebanyak 5-6x sehari
berupa air kekuningan. Pasien juga
tidak memiliki nafsu makan, dan
mengeluh nyeri di tenggorokan.
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
Opname (+) 2 minggu lalu atas indikasi HEG
Riwayat Penyakit Keluarga :
(-)
Riwayat haid :
Menarche sejak usia 12 tahun, lama 5-7 hari,
banyaknya pendarahan 2-3x ganti pembalut wanita
HPHT : 25-02-2014
TP : 02-12-2015
 Anamnesis
Status Perkawinan :
Perkawinan pertama, kawin pertama
usia 21 tahun, lamanya pernikahan
dengan suami sekarang adalah 14 tahun

Riwayat Kontrasepsi :
Suntik 3 bulan selama 1 tahun
Suntik 1 bulan selama 5 bulan
 Riwayat Kehamilan, Persalinan
& Nifas

Penolon
Keadaan
Tahun Umur Jenis g Jenis Kelamin
No Tempat Partus Anak
Partus kehamilan Persalinan Persalina Anak/ BB
Sekarang
n

1 2001 RS Aterm Spontan Bidan / 2300gr Hidup

2 2008 BPS Aterm Spontan Bidan / 2800gr Hidup

3 2015 HAMIL INI

 Pemeriksaan Fisik
Tinggi / Berat Badan : 152 cm / 45 kg

Kesadaran : Komposmentis

Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 37C
Pernapasan : 21 x/menit
 Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normosefalik
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
THT : Tidak ditemukan kelainan
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax
Jantung : S1 S2 tunggal reguler
Paru : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : membesar dengan arah memanjang, linea
nigra (+), hiperpigmentasi, striae albicans (-), sikatrik (-)
Ekstremitas
Atas : akral hangat, edema (-/-)
Bawah : akral hangat, edema (-/-)
 Status Obstetrik
Perut datar, striae albicans (+), luka
Inspeksi
bekas operasi (-)

TFU : belum teraba

Palpasi Kontraksi uterus baik, nyeri tekan
abdomen (-)

-
VT
dilakukan
 Laboratorium
Hb : 12,3 g/dl
WBC : 8.400
HCT : 35%
PLT : 283.000
BT : 3
CT : 9
GDS : 89
Ur : 20,6
Cr : 0,6
HBsAg : NR
112 : NR
Tes Kehamilan : (+)
 Diagnosis
G3P2A0 gravid 10-11 minggu + HEG
 WAKTU OBSERVASI
08-04-2015 Menerima pasien baru dari IGD dilakukan anamnesis dan
00.30 pemeriksaan fisik :
S : Pasien datang dengan keluhan mual muntah (+) sejak
2 minggu SMRS. Muntah sebanyak 5-6x sehari berupa air
kekuningan. Pasien juga tidak memiliki nafsu makan, dan
mengeluh nyeri di tenggorokan.
O:
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 37C
Pernapasan : 21 x/menit
A : G3P2A0 gravid 10-11 minggu + HEG
Lapor dr. Sp.OG, advice :
 Anamnesis
3. Ny.S / 35 tahun ? MRS 9 April 2015 pukul
01.10/ G2P1A0 gravid aterm ? + inpartu
kala II + janin tunggal hidup intrauterine
+ presentasi kepala

Keluhan Utama:
Perut kencang-kencang
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan perut
kencang-kencang sejak 11 jam
SMRS. Perut kencang tersebut terasa
lebih sering terjadi dan keluar air-air
(+) sejak 6 jam yang lalu. Keluar
lendir darah (+).
Saat tiba di VK pasien ingin meneran
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
(-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
(-)
Riwayat haid :
Menarche sejak usia 14 tahun, lama 5-6 hari,
banyaknya pendarahan 3x ganti pembalut wanita
HPHT : 3-8-2014
TP : 10-5-2015
 Anamnesis
Status Perkawinan :
Perkawinan pertama, kawin pertama
usia 24 tahun, lamanya pernikahan
dengan suami sekarang adalah 11 tahun

Riwayat Kontrasepsi :
Suntik 3 bulan selama 2 tahun
 Riwayat Kehamilan, Persalinan
& Nifas

Penolon
Keadaan
Tahun Umur Jenis g Jenis Kelamin
No Tempat Partus Anak
Partus kehamilan Persalinan Persalina Anak/ BB
Sekarang
n

1 2011 BPS Aterm Spontan Bidan / 2300gr Hidup

2 2015 HAMIL INI

 Pemeriksaan Fisik
Tinggi / Berat Badan : 157 cm / 68 kg

Kesadaran : Komposmentis

Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 36,7C
Pernapasan : 21 x/menit
 Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normosefalik
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
THT : Tidak ditemukan kelainan
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax
Jantung : S1 S2 tunggal reguler
Paru : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : membesar dengan arah memanjang, linea
nigra (+), hiperpigmentasi, striae albicans (-), sikatrik (-)
Ekstremitas
Atas : akral hangat, edema (-/-)
Bawah : akral hangat, edema (-/-)
 Status Obstetrik
Perut membesar arah memanjang,
Inspeksi
striae albicans (-), line nigra (+),
luka bekas operasi (-)

Leopold I : TFU : 28 cm, bokong

Palpasi Leopold II : punggung kiri
Leopold III : kepala
Leopold IV : Sudah masuk PAP
Vulva dan vagina kesan
VT normal, portio tidak
dilakukan teraba, pembukaan
lengkap, ketuban (-),
kepala H III, bloodslym
(+)
 Laboratorium
Belum diperiksakan
 Diagnosis
G2P1A0 gravid aterm ? + inpartu kala
II + janin tunggal hidup intrauterine
+ presentasi kepala
 WAKTU OBSERVASI
08-04-2015 Menerima pasien baru dari IGD dilakukan anamnesis dan
pemeriksaan fisik dijelaskan sblmnya :
01.10 S : Pasien ingin meneran

O:
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 37C
Pernapasan : 21 x/menit

VT : Vulva dan vagina kesan normal, portio tidak teraba,

pembukaan lengkap, ketuban (-), kepala H III, bloodslym (+)

A : G2P1A0 gravid aterm ? + inpartu kala II + janin tunggal

hidup intrauterine + presentasi kepala

P : melakukan pimpinan persalinan

01.18 Bayi lahir spontan jenis kelamin A/S 9/10, B/P 2900/46
Inj. Oksitosin 1 amp IM
Melakukan PTT

01.35 Plasenta belum lahir

Inj. Oksitosin 1 amp IM yang ke-2
Terima Kasih