PAE

colecistitis crnica
calculosa
 VESCULA
BILIAR
Es un saco excretor Forma de pera

Situado en la
superficie del Sirve de
lbulo heptico reservorio
derecho para la bilis

capacidad es de 30
a 35 cc

es piriforme con el fondo

Mide de 7 a 10 cm de largo hacia adelante llegando
por 3 cm de dimetro hasta el borde heptico
FISIOLOGA
Durante la digestin de las grasas, la vescula biliar se contrae,
expulsando la bilis por el conducto coldoco hasta el duodeno.

ESTRUCTURA
posee tres capas que son:
La mucosa
Una capa fibromuscular
en la que se encuentran
los elementos nerviosos.
Una serosa que fija la
vescula a la fosilla
cstica, extendindose
desde el cuello hasta el
fondo.
COMPOSIC
IN
PATOLOGAS MAS
FRECUENTES
COLESISTITIS CRONICA
CALCULOSA

ES L A INFL AMACIN E
IRRITACIN
PROLONGADA DE L A
VESCUL A BILIAR.
 EPIDEMIOLOGA
Los clculos biliares son ms frecuentes en
mujeres que en hombres.
De cada 10 casos 9 son del sexo femenino y 1
del sexo masculino.
Los niveles elevados de progesterona durante el
embarazo pueden causar una alta proporcin de
enfermedades de la vescula biliar durante el
embarazo.
La incidencia aumenta despus de los 40 aos.
Tener antecedentes de colecistitis aguda y la
presencia de clculos biliares son factores de
riesgo para estas enfermedades.
SIGNOS Y SINTOMAS
FACTORES DE RIESGO
 TRATAMIENTO

Eleccin :
Colecistectoma electiva.

FARMACOLGICO
 COMPLICACIONES

Coldoco litiasis.
Adenocarcinoma de vescula biliar.
PREVENCION
VALORACION
ANAMNESIS

Paciente adulto de 39 aos de edad, sexo masculino, refiere que

desde hace tres meses presentaba diversos sntomas; se
quejaba de dolor abdominal tipo clico, asociado a la ingesta de
alimentos grasos, a la vez presentaba nauseas y vmitos, por lo
cual acude al hospital de chancay al consultorio de medicina
donde es evaluado por el mdico que indica se realice una
radiografa abdominal y otros anlisis de laboratorio. Ya con esos
resultado es evaluado nuevamente por el mdico, que le
diagnostica colecistitis crnica calculosa y le sugiere como
tratamiento una ciruga electiva para extirpar la vescula (colelap)
Acude al HOSPITAL DE CHANCAY y queda hospitalizado en el
servicio de ciruga un da antes de la intervencin (23/03/2014).
DATOS GENERALES:
DATOS DE FILIACION:

Apellidos y Nombres : M. G. A
Sexo : Masculino
Etapa de la vida : Adulto Joven
Edad cronolgica : 39 aos
Lugar de nacimiento : Huaral
Fecha de nacimiento : 16 / 08 / 74
Grado de instruccin : Superior
Ocupacin : Diseador Grfico
Estado civil : Casado
Raza : Tes Blanca
Nmero de hijos : 1 hijos
Religin : Catlico
Peso : 63 Kg.
Talla : 1.60 cm.
DATOS CLINICOS:
Servicio : Ciruga
Fecha de ingreso : 23 / 03 / 2014
HC : 166895
1.4 TRATAMIENTO MEDICO:
Dieta: NPO
Cloruro de Sodio al 9%
Ceftazidima 1 gr Pre Sop
Dextrosa al 5% XXX por min.
 Ranitidina 50g EV C/12h
Ciprofloxacino 200 mg EV C/12 h.
Tramadol 100 mg EV C/8 h.
Metamizol 1gr EV C/8 h.
CFV
BHE FUNCIONES
FUNCIONES VITALES: BIOLGICAS:

T : 37.8 c Apetito: disminuido

Sed: aumentada
FC : 76x min.
nimo: ansioso
P.A : 120/70 mmhg
Orina: normal
FR : 20x min.
Deposiciones: Ausentes
SaO2 : 98% Peso: conservado
DOMINIO I: PROMOCIN DE LA SALUD
Qu sabe Ud. sobre su enfermedad?
a que se debe mi enfermedad.
Qu necesita saber sobre su enfermedad?
de que manera me debo cuidar, tendr complicaciones ms
adelante
Estilos de vida/Hbitos:
Uso de tabaco: no
Uso de alcohol: solo en reuniones familiares
Consumo de medicamentos con o sin indicacin: si
Estado de higiene: adecuado

DOMINIO II: NUTRICIN

Cambios de peso durante los ltimos 6 meses: no
Apetito: conservado
Dificultad para deglutir: si especificar: Por presentar dolor abdominal
 Nauseas: no
SNG: no
Abdomen: blando y doloroso
Ruidos hidroareos: aumentados
Drenaje: no
Hidratacin: piel hidratada s/edema, llenado capilar 2
Edema: no especificar

DOMINIO III: ELIMINACIN

Hbitos intestinales: Nmero de deposiciones/da 1 da
Hbitos vesicales: normal
Presencia de edema: no
Sistema de ayuda : no
Sonda : no
colector : no
Hbitos alimenticios: NPO
Ruidos respiratorios: claros
DOMINIO III: ELIMINACIN
Hbitos intestinales: Nmero de deposiciones/da 1 da
Hbitos vesicales: normal
Presencia de edema: no
Sistema de ayuda : no
Sonda : no
colector : no
Hbitos alimenticios: NPO
Ruidos respiratorios: claros
DOMINIO IV: ACTIVIDAD/REPOSO
Sueo Descanso:
Horas de sueo: 5 horas
Problemas para dormir: si especificar: Dolor agudo
Capacidad de Auto cuidado:
0 = Independiente 1 = Ayuda de otros
2 = Ayuda del personal 3 = Dependiente incapaz

ACTIVIDADES 0 1 2 3

Movilizacin en cama X

Deambula X

Ir al Bao/Baarse X

Tomar alimentos X

Vestirse X

Movilidad de miembros: disminuida

Fuerza muscular: conservada
Fatiga : si
 Actividad circulatoria:

Pulso : regular

Pulso perifrico : normal

Riesgo perifrico:

Extremidad superior: tibia s/edema

Extremidad inferior: tibia s/edema

Presencia de lneas invasivas: catter venoso perifrico en miembro

superior derecho a nivel de la mueca.
 DOMINIO V: PERCEPCIN/COGNICIN
Nivel de Conciencia: Escala de Glasgow

APERTURA OCULAR RESPUESTA VERBAL RESPUESTA

MOTORA
( x ) 4 espontnea ( x ) 5 orientado ( x ) 6 obedece
( ) 3 A la voz ( ) 4 confuso ordenes
( ) 2 Al dolor ( ) 3 palabras ( ) 5 Localiza el
( ) 1 No responde inapropiadas dolor
( ) 2 Sonidos ( ) 4 Se retira
incomprensibles ( ) 3 flexin
( ) 1 No responde anormal
DOMINIO VI: AUTOPERCEPCIN
( ) 2 Ext.
Concepto de s mismo: adecuado
Anormal.
( ) 1 No responde
 Cuidado de su persona:
Corporal: adecuado
Vestimenta: adecuado
Alimentacin: adecuada
Aceptacin en la familia y comunidad : si

DOMINIO VII: ROL/RELACIONES

Estado civil: casado
Profesin /ocupacin: Diseador grfico
Fuente de apoyo : familia
Con quien vive: con su familia
Conflictos familiares: no
Problemas de identidad sexual: no

DOMINIO VIII: SEXUALIDAD

Problemas de identidad sexual: no
Problemas en actividad con su pareja : no
DOMINIO IX: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL
ESTRS
Cambio de vivienda familiar en los ltimos aos: no
Violencia sexual : no
Reaccin frente a enfermedades y muerte:
Preocupacin
Ansiedad
Temor
DOMINIO X: PRINCIPIO VITALES
Religin: catlica
restricciones religiosas: ninguna
DOMINIO XI: SEGURIDAD Y PROTECCIN
Estado de la enfermedad: controlada
integridad cutnea: descamacin anormal de la piel
Estado de inconsciencia: no
vas areas permeables: si
termorregulacin: efectiva
DOMINIO XII: CONFORT
Dolor / Molestias: si especificar: dolor abdominal
Nauseas: si
Relacin social y familiar: Adecuada

DOMINIO XIII: CRECIMIENTO Y

DESARROLLO
Adulto Nutricin:
Peso: 63kg.
Talla: 1.60 m.
CONFRONTACIN
CON LA
LITERATURA
 DATOS O
EVIDENCIA ANLISIS E INTERPRETACIN PROBLEM
ALTERADA SEGN A
DOMINIOS Y
CLASE

Se define como el deterioro de la Deterioro de

DATOS OBJETIVOS: capacidad para moverse de forma la movilidad

fsica.
independiente dentro de un entorno. Se
No puedo caracteriza por una reduccin marcada
movilizarme de la tolerancia al ejercicio, progresiva
debilidad muscular y en casos
extremos prdida de los automatismos
y reflejos posturales que imposibilitan
la de ambulacin.
 DATOS RELEVANTES
O CARACTERSTICAS CONFRONTACION LA LITERATURA Problema
DEFINITORIAS

DATOS SUBJETIVOS: Es una respuesta emocional o
Paciente refiere conjunto de respuestas que engloba:
Estoy nervioso aspectos subjetivos o cognitivos de
carcter displacentero, aspectos Ansiedad

corporales o fisiolgicos
caracterizados por un alto grado de
activacin del sistema perifrico,
aspectos observables o motores que
suelen implicar comportamientos
poco ajustados y escasamente
adaptativos1
DATOS O EVIDENCIA
ALTERADA SEGN ANLISIS E INTERPRETACIN PROBLEMA
DOMINIOS Y CLASE

Es el estado en que el individuo est en

riesgo de ser invadido por un agente Riesgo de
DATOS OBJETIVOS: oportunista o patognico (virus, hongos,
infeccin
bacterias, protozoos, u otros parsitos) de
Procedimientos fuentes endgenas o exgenas.
invasivos
CATTER PERIFRICO VENOSO:

Consiste en la canalizacin de una vena
con una cnula corta o palomita para
acceder al rbol vascular del paciente, con
la finalidad de poder aplicar un tratamiento
endovenoso poco agresivo y de corta
duracin.

DATOS RELEVANTES
O CARACTERSTICAS ANLISIS E INTERPRETACIN PROBLEMA
DEFINITORIAS

El dolor es una experiencia sensorial (

Dolor
DATOS OBJETIVOS: objetiva) y emocional (subjetiva),
generalmente desagradable, que
Fascie de dolor, pueden experimentar todos aquellos
expresin verbal de seres vivos que disponen de un
dolor. sistema nervioso. Es una experiencia
asociada a una lesin tisular o
expresada como si sta existiera.

DIAGNSTIC
O

PRIORIDAD ALTA:

DOMINIO12: CONFORT
Clase 1: Confort fsico

Dolor agudo r/c intervencin quirrgica e/p informe verbal del

dolor.

Nauseas r/c ansiedad, dolor, temor e/p sensacin nauseosa

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO

Clase 2: Actividad/ejercicio

Deterioro de la movilidad fsica r/c dolor e/p enlentecimiento de

movimientos, debilidad.
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIN
Clase 1: Infeccin
Riesgo infeccin r/c intervencin quirrgica

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIN

Clase 2: Lesin fsica
Deterioro de la integridad cutnea r/c herida
operatoria e/p prdida importante de una parte del
cuerpo humano

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIN

Clase 6: Termorregulacin
Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal
r/c ciruga e/p signos de alarmas.
PRIORIDAD MEDIA:

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Clase 1: Sueo/reposo
Trastorn del patrn del sueo r/c dolor, administracin de
medicamentos e/p informe verbal, somnolencia.

Clase 3: Equilibrio de la energa

Fatiga r/c procedimiento quirrgico e/p somnolencia,
cansancio.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS

Clase 2: respuesta de afrontamiento
Ansiedad r/c intervencin quirrgica e/p angustia,
preocupacin

PRIORIDAD BAJA:

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL
ESTRS
Clase 2: Respuesta de afrontamiento
Temor r/c intervencin quirrgica e/p informe verbal.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Clase 2: Actividad/ejercicio
Deterioro de la deambulacin r/c dolor e/p disminucin
de la fuerza muscular.
PLANIFICACION
DIAGNOSTIC
OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN EVALUACIN
O

1. control de signos vitales (P/A, F.R, F.C,

1. Se evaluara la hemodinamia del paciente.
SAT O2 ).
2. Nos indicara algn problema en el paciente.
2. Valorar signos de dolor (taquicardia,
3. Sabremos as el nivel del dolor, severo, leve,
diaforesis, agitacin).

Dominio12 3. Valorar nivel del dolor segn escala de moderado.

Paciente
confort Paciente dolor (1 - 10). 4. Nos evidenciara la intensidad del dolor.
disminuy
Clase 1 disminuirad
4. observar indicadores no verbales de 5. Para la administracin de soluciones dolor con
Confort olor con
dolor (gestos, puo cerrado). apoyo de
fsico ayuda de intravenosas.
5. Canalizar una va perifrica y mantenerla todo el
Dolor agudo todo el 6. Analgsico indicado en el dolor leve a
permeable. personal
r/c agente personal
moderado presentacin de 30-60 mg se de salud,
lesivo e/p de salud 6. Administracin de frmaco segn
durante el
indicacin mdica (ketorolaco 60mg e.v administro en bolo de 20cc I.V cada 8horas.
informe durante el
turno.
verbal del turno. c/8 horas). 7. Se verifica la eficacia del analgsico.
(O.A)
dolor. 7. Valorar respuesta del analgsico. 8. Para mejorar el estado de salud.

8. Brindar comodidad y confort.

9. Para que pueda descansar el paciente.
9. Colocar en posicin semiflowler.
10. Para facilitar su recuperacin.
10. Proporcionarle apoyo emocional.
 EVALUACI
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN
N

1. lavado de manos antes y

1. para disminuir la proliferacin de microorganismos
despus de atender al
patgenos.
paciente.
2. Se evaluara la hemodinmia del paciente.
2. control signos vitales (T ).
3. De grueso calibre para la administracin de
Dominio 11 3. Revisar y valorar la va
lquidos intravenosos.
Seguridad/Protecci Paciente perifrica y mantenerla
4. Antibitico utilizado como profilaxis quirrgica se le
n disminuir el permeable.
administra en bolo de 20cc contraindicado en Pacientes no
Clase 1 riesgo de infeccin 4. administrar antibitico
alrgicos a penicilina. evidencia
infeccin con ayuda del cefazolina 1gr c/8hr e.v segn
5. Para disminuir los factores de contaminacin as signos de
Riesgo infeccin personal en el prescripcin medica.
proteger al personal de salud y paciente. infeccin.
r/c procedimientos tratamiento de su 5. usos de barreras protectoras.
6. Con las mas mnimas medidas aspticas para (O.A)
invasivos, herida hospitalizacin. 6. curacin de zona de herida
evitar la creacin de campos de cultivos de
quirrgica, va 7. mantener al paciente en buen
agentes patgenos.
perifrica. estado de higiene corporal.
7. para mejorar su imagen y disminuir riesgo de
8. evaluar signos de alarma.
contaminacin.
9. colocar al paciente en posicin
8. Nos indicara alteracin de la hemodinamia del
semiflowler
paciente
.
 DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN EVALUACIN

1. As el paciente se sentir ms cmodo.

1. proporcionar privacidad al
paciente. 2. Se facilitara la ventilacin del ambiente hospitalario del
2. mantener el ambiente
paciente.
ventilado y sin corriente
Dominio 4
de aire frio. 3. Para mejorar el estado de salud.
Actividad/Repo
Paciente 3. brindar comodidad y
so 4. Se favorecer el estado de recuperacin en el estado
mantendr confort
Clase 1 El paciente
el patrn e 4. proporcionar periodos de de salud.
Sueo/reposo mantiene
sueo con sueo sin interrupcin.
Trastorn del 5. Si existiese corrientes de aires fros as se evitara la adecuado
ayuda del 5. proporcionar cobertores.
patrn del prdida de calor del paciente por evaporacin. patrn de
personal 6. proporcionar en el
sueo r/c sueo.
durante su ambiente la disminucin 6. Se mantendr tranquilo el paciente y facilitara un buen
estancia (O.A)
estancia de ruido.
hospitalaria e/p descanso.
hospitalaria. 7. mantener al paciente en
informe verbal,
buen estado de higiene 7. para mejorar su imagen y disminuir riesgo de
somnolencia.
corporal.
contaminacin.
8. brindar apoyo emocional.
9. colocar en posicin de 8. Se generara una mejor recuperacin en el paciente.
cubito dorsal
9. Para que el paciente pueda descansar.
DIAGNOSTIC
OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN EVALUACIN
O

1. valorar nivel de ansiedad del

paciente. 1. Se le ayudara a disminuir el nivel de ansiedad
2. Explicar al paciente la
brindndole seguridad y confianza.
importancia de su
hospitalizacin. 2. Ayudara a distraerse y as se tranquilizara.
dominio 9 3. explicar al paciente tcnicas de
afrontamiento/t 3. Se observara si el paciente aprendi lo enseado.
relajacin mediante
olerancia al respiraciones lentas y profundas. 4.
paciente Para que pueda conocer y cuidarse en su
estrs 4. solicitar a placiente la rede
disminuir alimentacin con estilos de vida saludable.
clase 2 mostracin de las tcnicas de Paciente
nivel de
respuesta de relajacin. 5. Mostrndole confianza para comunicarnos con el. disminuy
ansiedad
afrontamiento 5. brindar orientacin sobre su grado de
con ayuda 6. Para favorecer la recuperacin.
ansiedad r/c enfermedad, tratamiento. ansiedad.
del personal
cambios del 6. .ayudar a que el paciente (O.A)
durante mi 7. De esta manera sabremos cmo se encuentra el
estado de exprese sus sentimientos.
turno paciente.
salud, entorno 7. proporcionar apoyo emocional.
hospitalario 8. escuchar sus dudas y/o temores
8. Para disminuir los factores estresantes.
e/p angustia del paciente.
9. proporcionarles un ambiente 9. Para favorecer la estabilidad emocional.
tranquilo.
10. Que durante su hospitalizacin lo visiten para
10. facilitar la visita familiar.
11. permitir la colaboracin de la evitar que se sienta solo.
familia.
DIAGNOSTIC EVALUACI
OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN
O N

1. Lavado de manos antes y despus de 1. para disminuir la proliferacion de microorganismos

atender al paciente. patgenos.

2. Valorar signos vitales (P/A, F.R, F.C, 2. Se evaluara la hemodinamia del paciente

SAT O2 ). 3. Para la administracin de medicacin.

Paciente 3. Canalizar una va perifrica.

4. Para la reposicin de lquidos.
Dominio 11
mejorara la 4. Administracin de soluciones coloides,
Seguridad/pr 5. Se evaluara algn signo de alteracin o presencia de signos
integridad lquidos.
oteccin
cutnea de infeccin.
Clase 2 5. Valorar la zona de la herida operatoria,
con 6. Para disminuir los factores de contaminacin as proteger al Paciente
Lesin fsica caractersticas de la piel
medidas de mejoro la
Deterioro de 6. Uso de barreras protectoras. personal de salud y paciente.
asepsia integridad
la integridad 7. Realizar limpieza y curacin de la herida 7. Con estrictas medidas de asepsia para disminuir la
con ayuda cutnea.
cutnea r/c
del operatoria. contaminacin de la zona. (O.A)
intervencin
personal 8. Valorar la presencia de secreciones
8. Para favorecer la cicatrizacin.
quirrgica
durante su 9. Mantener la zona de herida seca.
e/p herida 9. Nos indicara alteracin o interrupcin en procesos de la
estancia 10. Evaluar signos de alarma.
operatoria.
hospitalaria recuperacin.
11. Brindar comodidad y confort.
10. Para mejorar el estado de salud del paciente.
12. Mantener una buena higiene del

paciente. 11. Para mejorar la imag4en corporal.

13. Colocar en posicin semiflowler 12. Para que pueda descansar el paciente.

14. Bridar apoyo emocional. 13. Se facilitara la recuperacin del paciente

 DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN EVALUACIN

1. Fomento de ejercicios:

extensin, terapias de

ejercicios; control muscular 1. Ayudara a mantener los

2. Brindar comodidad y confort. movimientos activos.

3. Facilitar la visita de sus 2. Se favorecer el estado de

Dominio 4

Actividad/reposo familiares. salud.

Paciente ser
Clase 2
capaza de mejorar 4. Brindar apoyo emocional. 3. Ayudara a mejorar su
Actividad/ejercicio
la de ambulacin Paciente mejoro la de
5. Colocar en posicin estado de ansiedad
con ayuda del ambulacin.
Deterioro de la semiflowler ocasionado por la
personal durante (O.A)
movilidad fsica r/c
sui estancia 6. Cuidados del paciente en hospitalizacin.
dolor e/p disminucin
hospitalaria.
de la fuerza cama 4. Se generara una mejor
muscular.
7. Manejo del dolor recuperacin en el paciente.

8. Vigilancia, seguridad, 5. Pueda descansar tranquilo

prevencin de caidas en su ambiente.

9. Manejo de medicacin
EJECUCION
SOAPIE
EVALUACION
 OBJETIVOS EVALUACION

Paciente disminuir grado de dolor con Paciente logro disminuir el dolor con ayuda del
equipo de salud. (O.A)
ayuda del personal en el transcurso de su
estancia hospitalaria.

Paciente recuperara la movilidad fsica con Paciente recupero la movilidad fsica. (O.P.A)
ayuda del personal durante su estancia
hospitalaria.

Paciente disminuir el riesgo de infeccin con Pacientes no evidencia signos de infeccin. (O.A)
ayuda del personal en el tratamiento de su
hospitalizacin

Paciente disminuir grado de ansiedad con

ayuda del personal durante su estancia Se disminuy grado de ansiedad. (O A)
hospitalaria.