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Flora endgena, indgena o habitual

FLORA VAGINAL NORMAL


HISTORIA

Albert Siegmund Gustav Dderlein


CARACTERISTICAS
Inodoras

Clulas Claro o
epiteliale blanqueci
s no

FLUJO
VAGIN
AL
PMNs < Homogn
10 x eo o algo
campo floculento

pH cido
3.8 a 4.5
MICROORGANISMOS
AISLADOS EN VAGINA
REGULACIN
ACIDOGNE cido lactico 3.8 a 4.5
Lactobacillus
SIS

PRODUCCI Especies que


Lactobacillus no producen Streptococos
N DE H2O2 catalasa

INTERFEREN
Produccin de Deplecin de
CIA Inhibicin
bacteriocinas nutrientes
BACTERIANA

Excepto:
Bloquea Neisseria
Impide la
Ig As receptores
adherencia
gonorrhoeae y
celulares Ureaplasma
urealyticum
TIPOS DE FLORA
VAGINAL
Lactobacillus spp. Ureaplasma
Corynebacterium spp.). urealyticum

ESPORDIC
PERMANEN AO
TE TRANSITOR
IA

INTERMITE
PATGENA NTE

N. gonorrhoeae Gardnerella vaginalis


C. trachomatis Streptococcus grupo B
T. Pallidum
Cndida albicans
Gardnerella vaginalis,
VARIACIONES FISIOLGICAS
Segn la edad de la
mujer

POSMENOPAU
SIA
EDAD
- Microflora
REPRODUCTI
variable
VA
MENARCA - Ciclo
- Cambios menstrual
hormonales - Embarazo
LACTANTES - Colonizacin - Puerperio
NIAS masiva de
ANTES DE Lactobacillus
LA spp.
MENARCA
PERINATA - <
L estrgeno
-> - pH elevado
estrgeno
-
- Factor Enterobacteria
bfido
CIE 10: N77

VULVOVAGINITIS
VAGINOSIS BACTERIANA
VAGINOSIS

La vaginosis Bacteriana es una


infeccin bacteriana mltiple,
marcado por la ausencia de
lactobacillus productores de
perxido de hidrgeno, y un
sobrecrecimiento de organismos
Robert E. Gutman at col Evaluation of Clinical Methods for
anaerobios Vaginosis,
DiagnosingBacterial facultativos
ACOG Practice .Bulletin. Clinical
Management Guidelines for ObstetricianGynecologists. vol. 105,
no. 3, march 2005
VAGINOSIS
ETIOLOGIA

Gardenella vaginallis
Mycoplasma Hominis
Bacteroides sp
Peptoestreptococo sp
Fusobacterium sp
Provetella sp
Atopobium sp y otros
Robert E. Gutman at col Evaluation of Clinical Methods for
DiagnosingBacterial Vaginosis, ACOG Practice Bulletin. Clinical Management
Guidelines for ObstetricianGynecologists. vol. 105, no. 3, march 2005
Robert E. Gutman at col Evaluation of Clinical Methods for
DiagnosingBacterial Vaginosis, ACOG Practice Bulletin. Clinical Management
Guidelines for ObstetricianGynecologists. vol. 105, no. 3, march 2005
VAGINOSIS

Inhibe el
crecimiento
bacteriano
p
Destruye el
VIH in vitro
H
Robert E. Gutman at col Evaluation of Clinical Methods for
DiagnosingBacterial Vaginosis, ACOG Practice Bulletin. Clinical Management
Guidelines for ObstetricianGynecologists. vol. 105, no. 3, march 2005
VAGINOSIS
FACTORES DE
RIESGO
Tener ms de una pareja sexual
Cambio de pareja en los ltimos 30 das
Tener una pareja sexual femenina
Duchas vaginales mensuales o dentro de los 7
das anteriores
estresantes sociales
Raza no blanca
Embarazo anterior
No existen factores de riesgo demogrficos y
ambientales
DIU
Robert E. Gutman at col Evaluation of Clinical Methods for DiagnosingBacterial
Vaginosis, ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician
VAGINOSIS

Aunque la vaginosis est


relacionada
con la actividad sexual esta no
se considera una infeccin de
transmisin sexual.

Paul Nyirjesy, MD. VAGINITIS. ACOG Practice Bulletin. Clinical


Management Guidelines for ObstetricianGynecologists. Vol. 107,
Number 72, May 2006
VAGINOSIS
CLINICA

La vaginosis representa (22-50%) de las vaginitis


sintomaticas.
Mujer con vaginosis asintomtica (37,1%)
Mujeres con vaginitis pueden estar sin
diagnostico (7-72%)
Las mujeres que presentan vaginosis bacteriana
sintomtica (10-66%)

Paul Nyirjesy, MD. VAGINITIS. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management


Guidelines for ObstetricianGynecologists. Vol. 107, Number 72, May 2006
VAGINOSIS
CLINICA

Sensacin de humedad vaginal 65%


Descarga vaginal 57%
Irritacion86%
Picazon85%
Disurea 94%
Olor desagradable 58%
Dolor plvico

Paul Nyirjesy, MD. VAGINITIS. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management


Guidelines for ObstetricianGynecologists. Vol. 107, Number 72, May 2006
VAGINOSIS
EXAMEN FISICO

Cuidadosa Inspeccin de los genitales externos


Inspeccin paredes laterales de la vagina y cuello
uterino
Inspeccin de la descarga vaginal
Medir el Ph vaginal con un hisopo en la pared
lateral de la vagina en el punto medio entre el
introito y el cuello del utero, luego tocar el hisopo
con el papel de Ph.
El 97%con vaginosis bacteriana tiene un Ph >4.5

Paul Nyirjesy, MD. VAGINITIS. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for
ObstetricianGynecologists. Vol. 107, Number 72, May 2006
VAGINOSIS
DIAGNOSTICO

CRITERIOS DE NUGENT

0-3 flora
normal vaginal
4-6 disturbio
de la flora
7-10 vaginosis
bacteriana

Robert E. Gutman at col Evaluation of Clinical Methods for


DiagnosingBacterial Vaginosis, ACOG Practice Bulletin. Clinical Management
Guidelines for ObstetricianGynecologists. vol. 105, no. 3, march 2005
VAGINOSIS

Sensibilidad :
93%

especificidad
:70%

Paul Nyirjesy, MD. VAGINITIS. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management


Guidelines for ObstetricianGynecologists. Vol. 107, Number 72, May 2006
VAGINOSIS
CRITERIOS DE AMSEL

FLUJO VAGINAL, Sensibilid


BLANCO PH>4.5
GRISACEO ad :92%

PRESENCIA DE especifici
TEST DE AMINA
CLULAS CLAVE dad :77%
>20% EN LAS
(+)
CLULAS
EPITELIALES DX:3 de 4
Robert E. Gutman at col Evaluation of Clinical Methods for
DiagnosingBacterial Vaginosis, ACOG Practice Bulletin. Clinical Management
Guidelines for ObstetricianGynecologists. vol. 105, no. 3, march 2005
VAGINOSIS

Paul Nyirjesy, MD. VAGINITIS. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management


Guidelines for ObstetricianGynecologists. Vol. 107, Number 72, May 2006
VAGINOSIS

JACKD. SOBEL M.D. VAGINITIS, The New England Journal of Medicine,


Downloaded from nejm.org on November 7, 2012.
VAGINOSIS
QUIENES DEBERIAN
RECIBIR EL
TRATAMIENTO?

MUJERES SINTOMATICAS

MUJERES EMBARAZADAS
ASINTOMATICAS

MUJERES CON VAGINOSIS


ASINTOMATICO CON CIRUGIA
ELECTIVA GINECOLOGICA
Robert E. Gutman at col Evaluation of Clinical Methods for
DiagnosingBacterial Vaginosis, ACOG Practice Bulletin. Clinical Management
Guidelines for ObstetricianGynecologists. vol. 105, no. 3, march 2005
VAGINOSIS
TRATAMIENTO

El tratamiento de la vaginosis bacteriana en el embarazo con clindamicina oralde


500mg/12h por 5 dias ,erradico la flora anormal bacteriana en un 90%y mantiene
en 2/3 de las mujeres la flora vaginal normal IA
Nyirjesy, MD. VAGINITIS. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management
Paul
Guidelines for ObstetricianGynecologists. Vol. 107, Number 72, May 2006
VAGINOSIS
RECURRENCIA DE
LA INFECCION
Recurrencia > 30% dentro de los 3 meses

Mecanismos:
persistencia de la bacteria patgena
reinfeccin
falla en el restablecimiento de los
lactobacillus

Vaginosis

bacteriana recurrente definida como 3 o mas episodios en
un ao previo , el tratamiento es 10 dias con terapia de induccin
luego metronidazole 0,75%gel luego usando como mantenimiento 2
veces por semana por 16 semanas

Mark A. Klebanoff, MD, Vulvovaginal Symptoms in Women With Bacterial


Vaginosis, ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician
VAGINOSIS
COMPLICACIONE
S

La vaginosis en el embarazo ocasiona


coriaminionitis ,aborto involuntario del segundo
trimestre , parto pretermino ,

La vaginosis esta asociada a bajo peso al nacer


,RPM, prematuridad1, tambin ha una disminucin
de la probabilidad del xito de la fertilizacin in
vitro

Paul Nyirjesy, MD. VAGINITIS. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management


Guidelines for ObstetricianGynecologists. Vol. 107, Number 72, May 2006
CANDIDIASIS
VULVOVAGINAL
CANDIDIASIS
VULVOVAGINAL

Gram-stain of vaginal smear showing Candida albicans


epithelial cells and many gram-negative rods. (1,000X
oil)

*Adolfo Rechkemmer, MD. GUA DE ATENCIN DE PRCTICA MDICA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA.


Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecologa (SPOG). Gua N 1. 2010
**Linda O. Eckert, M.D. ACUTE VULVOVAGINITIS. The New England Journal of Medicine. 2006;355:1244-52
FACTORES DE RIESGO
CLNICA
-Escozor
-Quemazn
-Irritacin
-Dispareunia
-Disuria
-Flujo
blanquesino
como nata de
leche no
ftido.
DIAGNSTICO
PRUEBAS DE
LABORATORIO
PRUEBA SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
Examen en fresco 40-60 >99
Examen con KOH 10% 50-80 96
Sonda de ADN (Affirm 85-90 >99
VPIII)

La confirmacin diagnstica se
realiza mediante cultivo en
agar Sabouraud o en agares
cromognicos y posterior
identificacin con la prueba de
la filamentacin y/o la
identifiacin por mtodos
comerciales como el API C AUX
(bioMrieux).

Emilia CercenadoyRafael Cantn .Diagnstico microbiolgico de las


infecciones de transmisin sexual y otras infecciones genitales. Sociedad
Espaola de EnfermedadesInfecciosas y Microbiologa Clnica. 2007
TOMA DE MUESTRA: Se precisa un
espculo que se introducir sin la utilizacin
de lubricante. Utilizando una torunda de
alginato clcico o de dacrn se recomienda
recoger el exudado de la zona donde ste sea
ms abundante, o en su caso, del fondo de
saco vaginal posterior.

Blastoconidias e Cultivo deCandida albicans


hifasdeCandidaspp. en Agar Sabouraud
Examen directo.KOH al 10% con
EN RESUMEN
TRATAMIENTO
DEFINICIN TRICHOMONIASIS

Es una ETS, comn, causado por protozoo Trichomonas


vaginalis.

Las mujeres tienen ms probabilidad que los hombres de


manifestar sntomas.

En algunos estudios de Espaa, refieren que la incidencia


es de 25%, sin embargo investigaciones el Per, Brasil e
India en ltimos aos indican que la incidencia ha
descendido acerca a 0.7% a 2.4%.

Adolfo Rechkemmer, MD. GUA DE ATENCIN DE PRCTICA MDICA EN GINECOLOGA Y


OBSTETRICIA. Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecologa (SPOG). Gua N 1. 2010.
MORFOLOGA T. vaginalis
Trofozoito, aerotolerante anaerbico amitocondriado.
Se desarrolla en las condiciones microaerbicas de la vagina.
Forma de pera
4 flajelos anteriores, membrana ondulante, 1 posterior.

Uribarren Berrueta T. Tricomoniasis o Trichomoniasis Urogenital, Revisin . Dep


PATOGENIA

Citoadherencia
Ph, cambio morfolgico
Fe

Colonizacin
Periodo de incubacin de 7 a 21 das.

Adolfo Rechkemmer, MD. GUA DE ATENCIN DE PRCTICA MDICA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA. Sociedad Peruana de Obstetricia y
Ginecologa (SPOG). Gua N 1. 2010.
Uribarren Berrueta T. Tricomoniasis o Trichomoniasis Urogenital, Revisin . Dep Microb y
CUADRO CLNICO
Se estima que 50 - 70% de las mujeres infectadas permanece
asintomtico.

descarga vaginal (42%) de coloracin variable - amarillenta, verdosa,


griscea, espumosa en un 10% de los casos, olor, con cierta frecuencia
ftido (50%), edema o eritema en pared vaginal y crvix (22 - 37%),
prurito e irritacin.

El "crvix en fresa", debido a eritema y hemorragias puntiformes, puede


identificarse mediante colposcopa, pero difcilmente mediante la
exploracin habitual con espejo vaginal (2-3 %).

Tambin pueden presentarse disuria, dispareunia, dolor abdominal bajo.


Los signos y sntomas pueden acentuarse durante o despus de la
menstruacin. Son poco frecuentes los reportes de endometritis y
salpingitis. La infeccin se asocia a una susceptibilidad mayor a HIV.
Paul Nyirjesy, MD. VAGINITIS. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for ObstetricianGynecologists. Vol. 107, Number 72, May 2006.
Workowski KA, Berman S; Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010 Dec 17;59 (RR-12):1-
RIESGO DE INFECCIN

las mujeres que tienen parejas


nuevas o mltiples.
Con antecedentes de enfermedades
de transmisin sexual.
El sexo a cambio de pago.
Uso de drogas inyectables.
DIAGNSTICO
CLNICO Y EXAMEN EN FRESCO

*Examen en fresco, tiene una


sensibilidad de 55-70% en el
diagnstico de trichomoniasis.
El cultivo est asociado a ms del
90% de sensibilidad.

Paul Nyirjesy, MD. VAGINITIS. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for ObstetricianGynecologists. Vol. 107, Number 72, May 2006.
Workowski KA, Berman S; Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010 Dec 17;59 (RR-12):1-
110.
DIAGNSTICO
Tcnica (mujeres) [8,16,27] Sensibilidad Especificidad
(%) (%)
Examen en fresco (mtodo 50 60 >90
convencional)
Cultivo 85 95 >95

PCR (resultados segn 88-97% 98-99%


estndares del laboratorio)
Affirm VPIII (prueba rpida - 45 >90 >95
minutos)
OSOM Trich (prueba rpida - 10 88.3% 98.8%
minutos)
Debe realizarse un tamizado de los pacientes con
trichomonosis para la bsqueda de otros patgenos de
transmisin sexual, entre ellos Chlamydia trachomatis,
Neisseria gonorrhoeae y el virus de la inmunodeficiencia
humana.
Paul Nyirjesy, MD. VAGINITIS. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for ObstetricianGynecologists. Vol. 107, Number 72, May 2006.
Workowski KA, Berman S; Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010 Dec 17;59 (RR-12):1-
110.
TRATAMIENTO

En ensayos clnicos, los regmenes recomendados metronidazol se


han traducido en tasas de curacin de aproximadamente el 90%
-95%, y el rgimen recomendado tinidazol se ha traducido en
tasas de curacin de aproximadamente el 86% -100%.

Ensayos controlados aleatorios que comparan individuales de 2 g


dosis de metronidazol y tinidazol sugieren que el tinidazol es
equivalente o Interventions
* Forna F, Gulmezoglu AM. superior al metronidazol
for treating trichomoniasis in women.para
Cochranelograr
Database Syst laRevcura
2003;(2):CD000218

parasitolgica y la resolucin de los sntomas.


* Nancy K. Lowe, CNM, PhD, FACNM, FAAN, y col. ACCURACY OF THE CLINICAL DIAGNOSIS OF VAGINITIS COMPARED WITH A DNA PROBE
LABORATORY STANDARD. The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). 2009. Vol. 113, N 1.
Aplicacin va tpica de
metrodinazol
Gel de metronidazol es considerablemente menos
eficaz para el tratamiento de tricomoniasis (<50%)
que las preparaciones orales de metronidazol.
Son poco probables para lograr niveles teraputicos en
la uretra o de las glndulas perivaginales, por lo tanto,
el uso de este gel no se recomienda.
Debido al posible efecto disulfiram, el alcohol no
debera ser consumido por 24 horas despus del uso
de metrodinazol o 72 horas despus del uso de
tinidazol.
Paul Nyirjesy, MD. VAGINITIS. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for ObstetricianGynecologists. Vol. 107, Number
72, May 2006.
Workowski KA, Berman S; Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010 Dec 17;59 (RR-12):1-110.
TRICOMONIASIS
RECURRENTE
Debido a la alta tasa de reinfeccin de los pacientes en quienes se
diagnostica la tricomoniasis (17% fueron reinfectados plazo de 3
meses ).

ETIOLOGA:

Relaciones sexuales con una pareja no tratada (REINFECCIN)


Disminucin de la susceptibilidad a metronidazol.
Bajo nivel de resistencia a metronidazol ha sido identificado en el 2%-
5% de los casos de tricomoniasis vaginal, pero de alto nivel de
resistencia se produce slo en raras ocasiones.

las infecciones causadas por la mayora de estos organismos


responden al tinidazol o dosis ms altas de metronidazol.

Paul Nyirjesy, MD. VAGINITIS. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for ObstetricianGynecologists. Vol. 107, Number 72, May 2006.
Si se produce el fracaso del tratamiento con
metronidazol 2-g en dosis nica y la
reinfeccin est excluido, el paciente puede
ser tratado con metronidazol 500 mg va
oral dos veces al da durante 7 das.Para
los pacientes que sea accesible este rgimen,
el tratamiento con tinidazol o metronidazol a
2 g por va oral durante 5 das debe ser
considerado .
Workowski KA, Berman S; Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR
Recomm Rep. 2010 Dec 17;59 (RR-12):1-110
TRATAMIENTO DE
PAREJAS
Las parejas tambin deberan ser tratados.
BENEFICIOS:
Alivio de sntomas
Curacin microbiolgica
Reduccin de tasas de reinfeccin

Los pacientes deben ser instruidos para abstenerse de tener


relaciones sexuales hasta que ellas y sus parejas sexuales se curan:
-cuando el tratamiento ha sido completado y cuando la paciente y la
pareja son asintomticos.

Parejas masculinas, deben ser evaluadas y tratados con tinidazol en


una dosis nica de 2 g por va oral o metronidazol dos veces al da
en 500 mg por va oral durante 7 das.

Workowski KA, Berman S; Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010 Dec
TRICOMONIASIS Y
EMBARAZO
El metrodinazol su uso es considerado seguro en el
embarazo, datos sobre tinidazol todava limitan su uso
[8, 16].
Tratamiento deT.vaginalispuede aliviar los sntomas de
flujo vaginal en las mujeres embarazadas y podra
prevenir la infeccin respiratoria o genital de la
transmisin sexual del recin nacido y ms.
Las mujeres pueden ser tratadas con 2 g de
metronidazol en una sola dosis en cualquier etapa del
embarazo.Mltiples estudios y metaanlisis no han
demostrado una asociacin entre el uso de metronidazol
durante el embarazo y los efectos teratognicos o
mutagnicos en los lactantes.
Paul Nyirjesy, MD. VAGINITIS. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for ObstetricianGynecologists. Vol. 107, Number 72,
May 2006.
Caro-Paton T, Carvajal A, Martin dD, I, et al. Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 1997;44:179
COMPLICACIONES

La trichomoniasis a sido asociado a


partos pretermino, ruptura
prematura de membrana, bajo peso
al nacer.

Soper D. Trichomoniasis: under control or undercontrolled? Am J Obstet Gynecol 2004;190:28190. (Level III)