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METABOLISMO

DEL AGUA Y SODIO


MANIFESTACIONES CLINICAS
JORGE LUIS SOLARI YOKOTA
solyok@msn.com
AGUA CORPORAL TOTAL
EL AGUA CORPORAL TOTAL (ACT) SUPONE EL 60%
DEL PESO CORPORAL MAGRO EN EL HOMBRE Y
50% EN LA MUJER
ACT 2 COMPARTIMENTOS:
LIQUIDO INTRACELULAR (LIC) 2/3 : 40 %
LIQUIDO EXTRACELULAR (LEC) 1/3 : 20 %
INTRAVASCULAR 4%
INTERSTICIAL 16 %
AGUA CORPORAL TOTAL

En los recin nacidos es de 75-77% de


PCT

En el adulto promedio es el 60% del peso


corporal.

En los adultos mayores el promedio es del


55-50% del PCT
SODIO CORPORAL TOTAL

DEL 85 AL 90 % DEL
Na+ ES
EXTRACELULAR Y
CONSTITUYE EL
SOLUTO
PREDOMINANTE
EN EL LEC.
EJEMPLO VARON SANO 70 Kg
ACT : 0.6 x 70 = 42 l

LIC = 2/3 x ACT = 0,66 x 42 = 28 l


LEC = 1/3 x ACT = 0,33 x 42 = 14 l

INTRAVASCULAR = 0,25 x 14 = 3.5 l


INTERSTICIAL = 0,75 x 14 = 10.5 l
CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS
HIDRO-ELECTROLTICOS

1.- DE VOLUMEN: (H2O)


A.- Dficit: Deshidratacin.
B.- Exceso: Edema.

2.- DE CONCENTRACIN: (Na+)


A.- Dficit: Hiponatremia.
B.- Exceso: Hipernatremia.

3.- DE COMPOSICIN: (K, Ca, P, Mg, Cl,


Acido-base)
HOMEOSTASIS DEL MEDIO
INTERNA: AGUA Y SODIO
HOMEOSTASIS DE LOS LQUIDOS Y
ELECTROLITOS

La cantidad de agua y electrolitos


entre los diferentes compartimentos
corporales deben mantenerse en
EQUILIBRIO: HOMEOSTASIS
Para mantener el equilibrio, los
ingresos de sodio y agua debe
corresponderse con su eliminacin
excrecin.
OSMOLARIDAD
Es la concentracin de solutos en una
solucin.
Los principales solutos del liquido
extracelular son: sodio y aniones
acompaantes (HCO3-, Cl-).
Los principales solutos del liquido intracelular
son: potasio y esteres de fosfato orgnico.
Estos solutos son los que proporcionan la
osmolaridad efectiva en cada compartimiento.
Se expresa en miliosmoles por litro de agua
(mosm/L).
REGULACIN DEL EQUILIBRIO
HDRICO
Dada fundamentalmente por :

-La sed

-Liberacin de hormona antidiurtica o


vasopresina.

*Estos mecanismos regulan la relacin entre


solutos y agua (osmolaridad de los lquidos)
CONCENTRACIN DE LA ORINA

Principal estimulo privacin hdrica.


Incremento de la osmolaridad extra e
intracelular.
Aumento osmolaridad de las neuronas del
ncleo supra-ptico y para ventricular, va a
generar estmulos por el tallo neurohipofisiario
hasta la hipfisis posterior para la iberacin de
la hormona antidiurtica a la circulacin.
DILUCIN DE LA ORINA
Cuando hay ingreso importante de agua.
Dilucin de todos los lquidos corporales.
Inhibicin de la produccin de hormona antidiurtica.
Tbulos colectores impermeables al agua
El resultado de esto es la produccin de grandes
volmenes de orina diluida con densidad bajas.
SED
Deseo de ingerir agua

Mediada por un grupo de neuronas


osmosensibles localizadas en la parte
ventromedial y anterior del hipotlamo (cerca de
los ncleos supraoptico y paraventricular)

Se estimula cuando la osmolaridad plasmtica


esta por arriba de 290 mOsm/kg.
FUNCION RENAL
EL RION es el mejor aliado del paciente ante el manejo
inadecuado de los lquidos y los electrlitos.
Es el rgano efector de la respuesta a la prdida de la
homeostasis hidroelectroltica.
Hace ajustes finos sobre el volumen de agua corporal y la
concentracin de electrlitos.
HORMONA ANTIDIURTICA O
VASOPRESINA
Controla la reabsorcin de agua en los
tbulos renales.
Regula el balance hidroelectroltico de los
lquidos corporales.
Aumenta la permeabilidad de las clulas
en los tbulos distales y en los conductos
colectores de los riones.
Disminuye la formacin de orina.
HORMONA ANTIDIURTICA
Pptido sintetizado como pro
hormona en neuronas del
hipotlamo (ncleo
supraoptico., paraventricular y
supraquiasmatico).

Por axones neuronales llega a


Hipfisis posterior (almacena
hasta que exista estimulo).

Es una de las principales


defensas del organismo para
ahorrar agua o deshacerse
de ella.
HORMONA ANTIDIURTICA

Acta reabsorbiendo agua la porcin


terminal de la nefrona.

Es la nica hormona que participa de


manera directa en la regulacin de la
osmolaridad de los lquidos
corporales.
BALANCE HIDRICO
PACIENTE EUVOLEMICO
VOLEMIA
PACIENTE EUVOLEMICO
EN EL PACIENTE EUVOLEMICO SE MANTIENE LA
HOMEOTASIS A TRAVES DE LA INGESTA Y/O
ADMINISTRACION DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
MEDIANTE EL ACCESO LIBRE A ALIMENTOS Y
BEBIDAS QUE PUEDEN PROPORCIONAR SUS
REQUERIMIENTOS

ES NECESARIA LA ADMINISTRACION DE LIQUIDOS y


ELECTROLITOS PARA SUSTITUIR LAS PERDIDAS
FISIOLOGICAS POR SUDOR, PERSPIRACION
INSENSIBLE, ORINA Y TRACTO DIGESTIVO
PACIENTE EUVOLEMICO
BUEN ESTADO DE HIDRATACION
MUCOSAS HUMEDAS
PIEL NO RESECA
DIURESIS NORMAL
NO EDEMAS
NO ASCITIS NI DERRAMES
PRESION ARTERIAL ESTABLE
NO TAQUICARDIA
FREC. RESPIRATORIA EN LIMITES NORMALES
TEMPERATURA CORPORAL 37 GRADOS
BALANCE HIDRICO
LAS NECESIDADES HIDRICAS PUEDEN SER
CALCULADAS CONSIDERANDO LA DIURESIS DIARIA,
LA PERDIDA DE AGUA POR LAS HECES Y LAS
PERDIDAS INSENSIBLES.

LA DIURESIS MINIMA NECESARIA PARA EXCRETAR


LA CARGA DE SOLUTOS DIARIA ES DE 0,5 litros /da.

LA PERDIDA DE AGUA POR LAS HECES SUELE SER


DE 100- 200 ml/da
BALANCE HIDRICO
LA PERDIDA DE AGUA INSENSIBLE /IMPERCEPTIBLE
A TRAVES DE LA PIEL Y LAS VIAS RESPIRATORIAS
SON DE APROX. 400 500 ml/da

TAMBIEN DEBE CONSIDERARSE EL AGUA


PRODUCIDA POR EL METABOLISMO ENDOGENO
APROX. 250-350 ml/da

*TAMBIEN DEBE CONSIDERARSE LAS PERDIDAS NO


FISIOLOGICAS
BALANCE HIDRICO

PARA MANTENER UN BALANCE


HIDRICO NEUTRO, DEBEMOS
CONSIDERAR DE LA SUMA DE CADA
UNO DE LOS COMPONENTES DE
PERIDAS, CONCLUIMOS QUE LA
CANTIDAD MINIMA NECESARIA DE
AGUA PARA LA MANTENER LA
HOMEOSTASIS ES DE UNOS 1400 ml
/da o UNOS 60 ml/hora.
BALANCE DE ELECTROLITOS
Es habitual proporcionar 75 175 mEq de Na+ al da.

Una dieta habitual con 4 gr de Na+ proporciona 172 mEq


de Na+ al da.

Se incluyen 20 -60 mEq de K+ si la funcin renal es


normal.

Se debe administrar Glucosa 100-150 gr/da para


minimizar el catabolismo proteico y prevenir la
cetoacidosis.
REQUERIMIENTOS PARA
MANTENER LA HOMEOSTASIS

Agua 2 litros x da
Na+ 154 mEq x da
K+ 40 mEq x da
Glucosa 100 gr x da
PACIENTE
HIPOVOLEMICO
PACIENTE HIPOVOLEMICO
La hipovolemia suele deberse a un dficit
en el contenido de agua y del Na+ del LEC

Esto puede ser resultado de PERDIDAS


RENALES o EXTRARENALES de Agua y
Na+ a partir del LEC

Las prdidas de agua sola tambin pueden


causar hipovolemia
HIPOVOLEMIA CAUSAS
PERDIDAS EXTRARENALES
PERDIDA DE LQUIDOS DESDE EL TUBO DIGESTIVO:
Vmitos
Diarreas
Succin naso-gstrica
Drenaje de fstulas
HEMORRAGIAS
ACUMULACIN DE LQUIDOS EN EL TERCER ESPACIO EN
ENFERMEDADES GRAVES
PRDIDAS RESPIRATORIAS:
Cuadros que cursan con polipnea
PRDIDAS CUTNEAS:
Quemaduras
HIPOVOLEMIA CAUSAS
PERDIDAS RENALES
Efecto de los diurticos
Nefropatas con perdida de sales
Deficiencia de mineralo - corticoides
Resolucin de una enfermedad renal obstructiva
HIPOVOLEMIA
PRESENTACION CLINICA
SINTOMAS:
sed, astenia, debilidad, calambres musculares y mareo ortosttico
puede llegar hasta sincope y coma en estados de hipovolemia grave
SIGNOS:
presin venosa yugular baja
hipotensin
taquicardia
ortostatismo
ausencia de sudor
disminucin de turgencia de la piel
sequedad de las mucosas
globo ocular hundido
fontanela hundida
oliguria
trastorno del sensorio
PRESENTACION CLINICA
A MENUDO LA HIPOVOLEMIA DE
GRADO LEVE NO SE DETECTAN POR
MEDIOS CLINICOS, MIENTRAS QUE LAS
PERDIDAS DE LIQUIDOS MAYORES
PUEDEN INDUCIR UNA OLIGURIA.
CAMBIO EN EL ESTADO MENTAL,
HIPOTENSION Y SHOCK
HIPOVOLEMICO.
EVALUACION
SIGNOS VITALES
EXAMEN CLINICO GENERAL
VARIACION DEL PESO CORPORAL
VALORACION DEL BALANCE HIDRICO
LABORATORIO
ELECTROLITOS en SANGRE y ORINA
UREA CREATININA
HEMATOCRITO Y ALBUMINA
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Na + en orina < 15 mEq
Excrecin fraccionada de Na+ < 1%
Cl- en orina < 20 mEq /l
Hto y albumina srica pueden incrementarse debido a la
hemoconcentracin
La urea y la creatinina tambin pueden elevarse
inicialmente por la hemoconcentracin y luego por falla
renal.
PACIENTE
HIPERVOLEMICO
PACIENTE HIPERVOLEMICO
La HIPERVOLEMIA suele deberse a un exceso
en el contenido de agua y del Na+ del LEC

Las manifestaciones clnicas de la


hipervolemia se deben a un exceso de agua y
Na+ corporal.

Esto puede ser resultado de mecanismos


fisiopatolgicos que generan retencin de agua y
Na+ al LEC ( expansin del intravascular o
intersticial )
CAUSAS
Puede ser provocada por:

Insuficiencia renal
Insuficiencia heptica
Insuficiencia cardiaca congestiva
Sndrome de secrecin inadecuada de
hormona antidiurtica
Terapia con lquidos intravenosos
inadecuada.
PRESENTACION CLINICA
Puesto que los signos manifiestos de la
HIPERVOLEMIA pueden no observarse
hasta que se produzca una retencin de 3
a 4 litros a menudo la indicacin mas
temprana es una elevacin gradual en el
peso.
Entre los sntomas pueden incluirse:
edema de las extremidades, distensin
abdominal por ascitis y disnea.
HIPERVOLEMIA
El aumento de volumen del plasma
provocar por consiguiente un aumento
de peso por retencin de lquidos cuyas
consecuencias pueden llegar a ser
ingurgitacin venosa, aumento en el
gasto cardaco, edema agudo de
pulmn, edema perifrico hasta
convulsiones por edema cerebral.
PRESENTACION CLINICA
La expansin del compartimento
intersticial puede producir edema
perifrico, ascitis y derrames pleurales.
La expansin del compartimento intra-
vascular puede causar estertores
pulmonares, elevacin de a presin
venosa yugular, reflujo hepato-yugular,
galope S3 y elevacin de la PA.
MANIFESTACIONES CLINICAS
INGURGITACION YUGULAR
CONGESTION PULMONAR
DERRAME PLEURAL
HEPATOMEGALIA
ASCITIS
EDEMAS MIEMBROS INFERIORES
ANASARCA
TRASTORNOS DE LA
CONCENTRACION DEL
SODIO
TRASTORNOS DE LA
CONCENTRACION DEL SODIO

Na + < 135 mEq/l =

HIPONATREMIA

Na + > 145 mEq/l =

HIPERNATREMIA
HIPONATREMIA
HIPONATREMIA
[Na+] en plasma < 135 mEq /l

Cualquier proceso que genere prdida de Na+ o expanda


el volumen alrededor de una cantidad de Na+ fija puede
causar HIPONATREMIA.
CAUSAS
HIPONATREMIA EUVOLEMICA
Exceso en el consumo de agua
Sndrome de secrecin inapropiada de ADH
Hipotiroidismo
HIPONATREMIA HIPOVOLEMICA
Uso excesivo de diurticos
Insuficiencia suprarrenal
Disfuncin tubular renal
Vmitos
Diarrea
Tercer espacio
HIPONATREMIA HIPERVOLEMICA
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia renal
Insuficiencia heptica
CAUSAS
EUVOLEMICA

Polidipsia HIPOVOLEMICA
psicgena
Hipotiroidismo Diurticos
Administracin Dficit de HIPERVOLEMI
inadecuada de aldosterona CA
agua Disfuncin tubular
SIHAD renal ICC
Vmitos
Diarrea
Cirrosis
Tercer espacio Nefrosis
CONSIDERACIONES
ESPECIALES
PSEUDOHIPONATREMIA:
fenmeno de laboratorio en el que un ALTO CONTENIDO DE
PROTENA PLASMTICAS Y LPIDOS expande la porcin no
acuosa de la muestra de plasma, induciendo un informe errneo
de [Na+] bajo

HIPONATREMIA HIPEROSMOLAR
Trastornos en los cuales se incrementan solutos osmticamente
activos en el LEC distintos al Na+, llenado agua al interior del LEC
y diluyendo el contenido de Na+.
HIPERGLICEMIA por cada elevacin de 100 mg/dl de glucosa en el
plasma el [Na+] plasmtico cae de 1,6 a 2,4 mEq/l.
IRRIGACIN VESICAL POST RTUP con glicina, manitol o sorbitol. Se
absorben solutos dentro del LEC se jala agua y se diluye el Na+.
SECRECION INAPROPIADA DE
HORMONA ANTIDIURETICA
Se produce por activacin de los mecanismos de
conservacin del agua en ausencia de estmulos
osmticos o de volemia
Debido a la elevacin de la actividad de la Vasopresina
la concentracin srica de [Na+] baja
CAUSAS:
Menigitis, encefalitis, ACV, TEC
Enf pulmonares y tumores malignos que producen HAD ectpica.
Frmacos: antidepresivos ISRS, narcticos, antipsicticos, AINES,
clorpropamida.
PRESENTACION CLINICA
Los sntomas sin fundamentalmente
neurolgicos y su gravedad depende
tanto de la velocidad como de la
magnitud de la cada de la [Na+] en el
plasma.
Las caractersticas clnicas de la
HipoNa se relacionan con el trasvase
osmtico del agua intracelular que
induce edema cerebral
PRESENTACION CLINICA
HIPONATREMIA AGUDA ( < 2 das)

[Na+] aprox 125 mEq /l


Nauseas y malestar
[Na+] < 125 mEq /l
cefalea, letargo, confusin y
obnubilacin
[Na+] < 115 mEq /l
Estupor, convulsiones y coma
PRESENTACION CLINICA
HIPONATREMIA CRONICA ( > 3 das)

Se producen mecanismos
adaptativos diseados a
defender el volumen celular y se
tiende a minimizar el aumento en
el volumen del LIC y sus
sntomas.
PRESENTACION CLINICA
La causa subyacente de la
hiponatremia suele establecerse a
travs de una anamnesis y una
exploracin fsica que incluyen
una evaluacin del volumen total
de LEC y del volumen circulante
efectivo.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
OSMOLALIDAD PLASMATICA
OSMOLALIDAD PLASMATICA BAJA < 275 mOsm/l

OSMOLALIDAD EN ORINA
ORINA DILUIDA < 100 mOsm/l con DENSIDAD < 1,003

[Na+] EN ORINA
>[Na+] en orina < 10 mEq/l
HIPONa+ ALGORITMO DIAGNOSTICO
HIPERNATREMIA
HIPERNATREMIA
La HiperNa+ se define como una
[Na+] de > 145 mEq/l y representa
un estado de
HIPEROSMOLARIDAD

Implica deplecin intracelular de


volumen
HiperNa+ CAUSAS
La HiperNa+ puede deberse a:

PRDIDA DE AGUA (MAS FRECUENTE)


REDUCCIN DE LA INGESTA HDRICA
EXCESIVA INGESTA DE Na+

Estado de HiperOsmolaridad
Estimula la SED Polidipsia
Secrecin de Vasopresina (HAD) excrecin de orina
concentrada
HiperNa+ CAUSAS
PRDIDA DE
AGUA
Diarreas
Diarreas
REDUCCIN
osmticas DE INGESTA
Vmitos HDRICA
EXCESIVA
Sudoracin Sed alterada
INGESTA Na+
profusa No accesibilidad
al agua Tabletas de sal
Diuresis
osmtica Salino hipertnico
Diabetes inspida Bicarbonato de
Na+
HiperNa+ CAUSAS
HIPERNATREMIA DEBIDO A PERDIDA DE AGUA
PERDIDAS A TRAVES DEL TUBO DIGESTIVO:
DIARREAS
DIARREAS OSMOTICAS (INDUCDAS POR LACTULOSA, SORBITOL
O MALABSORCION DE CARBOHIDRATOS)
GASTROENTERITIS VIRICAS

PERDIDA NO RENAL DE AGUA


EVAPORACION POR LA PIEL Y LAS VIAS RESPIRATORIAS
HiperNa+ CAUSAS
PERDIDA RENAL DE AGUA:
DIURESIS OSMOTICA:
GLUCOSURIA
INGESTA DE ALIMENTOS DE ALTA
OSMOLARIDAD
UREMIA POR CATABOLISMO ACELERADO
INGESTA DE ALIMENTOS RICOS EN PROTEINAS
DOSIS DE ESTRS DE ESTEROIDES
HiperNa+ CAUSAS
HiperNa+ CAUSAS
HIPERNATREMIA DEBIDA A SED ALTERADA
SED ALTERADA
NO ACCESIBILIDAD AL AGUA

HIPERNATREMIA DEBIDO A AUMENTO PRIMARIO DE


Na+
ADMINISTRACION REPETIDA DE SOLUCION SALINA
HIPERTONICA
EXCESO CRONICO DE MINERALOCORTICOIDES
MANIFESTACIONES CLINICAS
La HiperNa+ provoca la contraccin de
las clulas del cerebro cuando se
trasvasa el agua para atenuar la
elevacin de la Osmolaridad del LEC.
SINTOMAS:
Alteracin del estado mental, debilidad,
irritabilidad neuromuscular, deficiencias
neurolgicas focales y en ocasiones
convulsiones y coma.
MANIFESTACIONES CLINICAS
En la diabetes inspida (central o
nefrognica) el paciente presenta sed
intensa (polidipsia) y poliuria como
manifestaciones mas saltantes. En
general los sntomas de hipovolemia o
disfuncin neurolgica no se presentan
a menos que el paciente presente una
anomala en el reflejo de la sed.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Respuesta normal frente a la HiperNa+ es un pequeo
volumen de orina concentrada (Osmolaridad de la Orina > 800
mOsm/l).

IMPORTANTE:

Osmolalidad de la Orina < 800 mOs/l sugieren defectos en


la conservacin renal de agua
Osmolalidad en la Orina < 300 mOsm /l diabetes inspida
Osmolalidad en la Orina entre 300 y 800 mOsm/l formas
parciales de diabetes inspida, diuresis osmtica
Prueba de la Vasopresina:
la administracin de anlogos de la vasopresina aumenta la
osmolalidad la orina en un 50% luego de restriccin hdrica en
paciente con DI central completa.
HIPERNa+ ALGORITMO DIAGNOSTICO
BIBLIOGRAFIA
TRASTORNOS DEL METABOLISMO HIDROSALINO.-
SEMIOLOGIA MEDICA. ARGENTE & ALVAREZ. Editorial
Mdica Panamericana. 2005. Pg. 841.

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO


HIDROELECTOLTICO Y CIDO-BSICO.-Manuel Arias
Rodrguez.- NEFROLOGA Y MEDIO INTERNO.- Editoria
Medica Panamericana. 2013.