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DIABETES Y GESTACIN

Es una enfermedad metablica crnica caracterizada por un dficit


absoluto o relativo de insulina
multifactorial
Los factores desencadenantes:
a) La Obesidad:
b) El Stress:
c) El Embarazo:
CLASIFICACIN DE LA DIABETES

1. DIABETES PRE GESTACIONAL


- Diabetes Tipo I : Insulino dependiente. 10%

- Diabetes Tipo II : No dependiente de la insulina.


90% de (Adulto Obesos)

2. DIABETES GESTACIONAL: Afecta al 3-4% de todos


los embarazaos.

3. DIABETES CLINICA: La clasificacin de P. White se


conserva como el sistema ms aceptado para la
diabetes en el embarazo.
DIAGNSTICO

1. TEST DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA (T.T.G.)


Constituye la prueba diagnstica ms aceptada en la
actualidad.
Se efecta en embarazadas con ayuno entre 10-14 horas y sin
restriccin de hidratos de carbono en los 3 das previos.
La gestante debe ingerir una solucin de 100 gramos de
glucosa.
Se toma muestras de sangre en ayuno, a la hora, dos y tres
horas post sobre carga.
En ayunas. 90 mg %
1 hora. 165 mg. %
2 horas.. 145 mg. %
3 horas.. 125 mg. %
La presencia de 2 ms valores alterados establece el
diagnstico de diabetes gestacional.
Un T.T.G. con un valor alterado debe ser considerado
patolgico y la paciente ser manejada como diabetes
gestacional.
Test de sobrecarga con 75 gr. glucosa
2. GLICEMIA EN AYUNAS (METODOS DE PESQUISA)

Es la prueba ms frecuente realizada en nuestro medio,


pesquiza los estados diabticos Tipo I y II.

Valor mximo 70, 110 mg. % (plasma)

El diagnstico se plantea con un valor que exceda los


normales, repetida en dos ocasiones, en la primera mitad
del embarazo: ms de 120 mg. % Postprandial
FACTORES DE RIESGO PARA IDENTIFICAR
POBLACIN DE RIESGO

Historia familiar de diabetes.

Diabetes gestacional previa.

Antecedentes de RN macrosomico.

Feto actual creciendo sobre percentil 90.

Polihidrmnios previo o actual

Obesidad
INFLUENCIA DEL EMBARAZO
SOBRE DIABETES
Desencadena la llamada diabetes gestacional.

Efecto metablico adverso sobre el control de la


enfermedad.

La evolucin de la embarazada se hace inestable: los


requerimientos de insulina aumentan.

Pueden ocurrir episodios de cetoacedosis que pueden llevar


a la muerte al feto.

Se pueden agravar las lesiones pre-existentes: retinianas y


renales.
INFLUENCIA DE LA DIABETES
SOBRE EL EMBARAZO
Desde la semana 22 se producen alteraciones del equilibrio hdrico:
edemas.

La toxemia se presenta en el 50% de diabticas.

La pielonefritis es frecuente y es signo de mal pronstico.

El 50% de diabticas no tratadas terminan en abortos y partos


prematuros.

La placenta es voluminosa, irregular, con infartos, gruesa.

La histologa: Hay hipertrofia de las vellosidades.

Acumulacin de glucogeno y edema de los endotelios vasculares


RIESGOS MATERNOS

La mortalidad materna ha disminuido notablemente, es


aproximadamente 0.5 1%.
En las pacientes con enfermedad isquemica cardaca la
mortalidad alcanza 60-70%
Los cambios metablicos se asocian a: hipoglicemias,
ketoacidosis.
Alteraciones micro y macrovasculares.
Retinopatas. La retinopata pre existente puede agravarse.
La nefropatas diabtica es poco modificada en el curso del
embarazo.
La complicacin ms frecuente asociada a diabetes es el
sndrome Hipertensivo: 40%. Tambin existe mayor incidencia
de ITU y Polihidramnios.
En seguimiento a largo plazo (20 aos) la diabetes gestacional
tiene un riesgo de 20-50% de desarrollar diabetes.
MANEJO O TRATAMIENTO

Este debe ser por equipo mltiple disciplinario formado por


gineco-obt, endocrinolgo, enfermera y nutricionista.

El manejo est constituido por 3 pilares fundamentales:

Control metablico materno

Control obsttrico y evolucin de la condicin fetal (CPN)

Interrupcin del embarazo.


DIABETES GESTACIONAL

1. CONTROL METABLICO: DIETA


La principal forma de manejo de la diabetes gestacional es a
travs de la dieta: 1800 caloras y 180-200 gramos de hidrato
de carbono. Se recomienda polisacaridos evitar sacarosa.
El control metablico se efecta cada 2 semanas con glicemia
en ayunas, aceptando como valores mximos de 120 mg. %
postprandial.
Si los valores de glicemia exceden los lmites indicados se debe
hospitalizar la paciente para estabilizarla. Si los valores
persisten anormales debe iniciarse tratamiento con insulina.
Insulinoterapia: Se inicia con insulina lenta en dosis de 0.3 a
0.4 unidades kilo/p. La dosis se divide en 2/3 matinal y 1/3
vespertino. Se prefiere I. Humana a la de origen bonino.
En general el ajuste de la dosis as como el uso de otro tipo de
insulina debe ser efectuado por el endocrinolgo.
2. CONTROL OBSTTRICO Y EVALUACIN DE LA
CONDICIN FETAL (CPN)
Control habitual hasta las 28 semanas, luego cada 2
semanas, hasta las 34 semanas y semanal hasta el final.
Clnica: debe haber especial atencin a la altura uterina,
estimacin del peso fetal, volumen del lquido amnitico y
control presin arterial.
La vigilancia fetal de efectuarse desde las 34 semanas con
los test no stresantes, realizndolo semanalmente.
Instruir a la paciente para monitorizar los movimientos fetales
diarios hasta el final.
La ultrasonograga debe efectuarse a intervalos variables
dependiendo de la evolucin clnica y poner nfasis en el
crecimiento fetal, lquido amnitico y al perfil biofsico.
3. INTERRUPCIN DEL EMBARAZO
Las diabticas gestacionales con control metablico
adecuado, sin macrosoma y otras patologas del embarazo,
debe terminar a las 40 semanas.
Pacientes con macrosoma HIE o con mal control
metablico, se debe interrumpir a las 37-38 semanas.
La va del parto depende de las condiciones obsttricas y del
estado materno fetal. Si el estimado del peso fetal es
mayor de 4,000 gr., la va es cesrea.
Durante el puerperio se manejar con rgimen normal. Sin
restriccin de hidrato de carbono.
Entre las 6-7 semanas post parto debe efectuarse T.T.G.
para ver en que condicin queda la paciente. Normal
intolerancia a la glucosa o diabtica.
DIABETES PRE - GESTACIONAL
1. CONTROL METABLICO
Son importantes 3 aspectos: educacin, dieta y terapia con
insulina
La paciente debe interiorizarse con su enfermedad y conocer
sus riesgos y sus complicaciones
Debe seguir el rgimen indicado as como la correcta
aplicacin de la insulina.
La dieta debe tener 20% de protenas, 30% de grasas y 50%
de H.D.C. Adecundose a la edad y estado nutritivo de la
paciente.
El rgimen debe fragmentarse con 4 comidas y 2 colocaciones
de insulina. Debe ser rica en fibra.
Todas las diabticas pre-gestacionales requieren insulina en
mltiples esquemas.
Controlar glicemia cada 2 semanas o semanal si el control
metablico es inestable.
Monitorizacin de glicemia en domicilio. Es fundamental para
lograr la estabilizacin. Se efecta con cintas reactivas
(hemoglucotest), 2 a 3 veces al da
2. CONTROL OBSTTRICO Y EVALUACIN FETAL (CPN)
El embarazo debe producirse en el momento de mejor estabilizacin
de la glicemia.
El control pre natal debe iniciarse lo ms precozmente y ser muy
estricto. Debe realizarse cada 2 semanas, hasta las 28 semanas y
luego semanal hasta el final.
Debe darse especial nfasis a: la altura uterina, estimacin del peso
fetal; volumen del lquido amnitico y control de presin arterial.
Efectuar evaluaciones oftalmolgica, exmenes de funcin renal y
urocultivo.
La hospitalizacin est indicada en casos de: mal control metablico,
patologa obsttrica asociada a hipertensin arterial RCIU, ITU, etc.
La monitorizacin externa es muy importante y debe iniciarse a las 30
semanas.
El Test de bienestar fetal no estresante es importante, debe
efectuarse semanal, desde las 32 semanas.
La ecografa es de gran importancia y est destinada a precisar la
edad gestacional, evaluar la anatoma fetal y pesquisar
malformaciones y evaluar crecimiento fetal, lquido amnitico y PBE.
La frecuencia depender de la evolucin del embarazo.
3. INTERRUPCIN DEL EMBARAZO
Pacientes con buen control metablico y sin complicaciones
materno fetales debe llegar al final, no ms de 40 semanas.
Con mal control metablico, macrosoma, RCIU, asociacin de
HIE se interrumpe a las 37-38 semanas.
Una interrupcin anticipada se efectuar ante la presencia de
patologa materna o fetal grave. Establecer siempre el grado
de madurez pulmonar fetal.
La va del parto depender del estado materno fetal.
De no existir contra indicacin para el parto vaginal, puede
programarse induccin del trabajo de parto, con estricta
monitorizacin fetal, coordinando acciones con el
endocrinlogo y neonatlogo.
La cesrea se efectuar cuando no haya buenas condiciones
materno fetales.
Puerperio: Debe efectuarse el control de la glicemia cada 4
horas, las primeras 24 horas.
Debe considerarse la cada de requerimientos de insulina.
No hay contraindicacin para la lactancia.
VALORACIN FETAL
1. Defectos estructurales.
2. Ultrasonido: Cada 4 6 semanas: 2 y 3 Trimestre.
3. Ecocardiografa fetal: a partir de 20 semana.
4. Alfa fetoprotenas serica materna: entre semana 16 18
5. Muerte fetal: Evitar muerte intrautero, identificando transtornos
morfolgicos fetales.
6. Pruebas sin estrs (NST): Es el mejor mtodo de evaluar FCF
Preparto.
7. Perfil biofsico ecogrfico (PBE)
8. Conteo de movimientos fetales: a partir de 28 semanas
HIPOGLICEMIANTES ORALES
- Sulfanicureas
- Biguanidas Ambas son inhibidoras de la alfaglucosidasa
y tiazolidonas
- Efectos Adversos:
Atraviesan la barrera placentaria hiperinsulinismo
placentario fetal macrosomia fetal.
Efecto teratogenico fetal
- Gliburida (Sulfanicurea)
No atraviesa la barre placentaria
Aumento de secresin de insulina.
Efecto perifrico de incremento de la sensibilidad del
receptor de insulina.
- Metaformina (biguanida)
Solo deben utilizarse despus del Primer Trimestre
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