Es una enfermedad metablica crnica caracterizada por un dficit
absoluto o relativo de insulina multifactorial Los factores desencadenantes: a) La Obesidad: b) El Stress: c) El Embarazo: CLASIFICACIN DE LA DIABETES
1. DIABETES PRE GESTACIONAL
- Diabetes Tipo I : Insulino dependiente. 10%
- Diabetes Tipo II : No dependiente de la insulina.
90% de (Adulto Obesos)
2. DIABETES GESTACIONAL: Afecta al 3-4% de todos
los embarazaos.
3. DIABETES CLINICA: La clasificacin de P. White se
conserva como el sistema ms aceptado para la diabetes en el embarazo. DIAGNSTICO
1. TEST DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA (T.T.G.)
Constituye la prueba diagnstica ms aceptada en la actualidad. Se efecta en embarazadas con ayuno entre 10-14 horas y sin restriccin de hidratos de carbono en los 3 das previos. La gestante debe ingerir una solucin de 100 gramos de glucosa. Se toma muestras de sangre en ayuno, a la hora, dos y tres horas post sobre carga. En ayunas. 90 mg % 1 hora. 165 mg. % 2 horas.. 145 mg. % 3 horas.. 125 mg. % La presencia de 2 ms valores alterados establece el diagnstico de diabetes gestacional. Un T.T.G. con un valor alterado debe ser considerado patolgico y la paciente ser manejada como diabetes gestacional. Test de sobrecarga con 75 gr. glucosa 2. GLICEMIA EN AYUNAS (METODOS DE PESQUISA)
Es la prueba ms frecuente realizada en nuestro medio,
pesquiza los estados diabticos Tipo I y II.
Valor mximo 70, 110 mg. % (plasma)
El diagnstico se plantea con un valor que exceda los
normales, repetida en dos ocasiones, en la primera mitad del embarazo: ms de 120 mg. % Postprandial FACTORES DE RIESGO PARA IDENTIFICAR POBLACIN DE RIESGO
Historia familiar de diabetes.
Diabetes gestacional previa.
Antecedentes de RN macrosomico.
Feto actual creciendo sobre percentil 90.
Polihidrmnios previo o actual
Obesidad INFLUENCIA DEL EMBARAZO SOBRE DIABETES Desencadena la llamada diabetes gestacional.
Efecto metablico adverso sobre el control de la
enfermedad.
La evolucin de la embarazada se hace inestable: los
requerimientos de insulina aumentan.
Pueden ocurrir episodios de cetoacedosis que pueden llevar
a la muerte al feto.
Se pueden agravar las lesiones pre-existentes: retinianas y
renales. INFLUENCIA DE LA DIABETES SOBRE EL EMBARAZO Desde la semana 22 se producen alteraciones del equilibrio hdrico: edemas.
La toxemia se presenta en el 50% de diabticas.
La pielonefritis es frecuente y es signo de mal pronstico.
El 50% de diabticas no tratadas terminan en abortos y partos
prematuros.
La placenta es voluminosa, irregular, con infartos, gruesa.
La histologa: Hay hipertrofia de las vellosidades.
Acumulacin de glucogeno y edema de los endotelios vasculares
RIESGOS MATERNOS
La mortalidad materna ha disminuido notablemente, es
aproximadamente 0.5 1%. En las pacientes con enfermedad isquemica cardaca la mortalidad alcanza 60-70% Los cambios metablicos se asocian a: hipoglicemias, ketoacidosis. Alteraciones micro y macrovasculares. Retinopatas. La retinopata pre existente puede agravarse. La nefropatas diabtica es poco modificada en el curso del embarazo. La complicacin ms frecuente asociada a diabetes es el sndrome Hipertensivo: 40%. Tambin existe mayor incidencia de ITU y Polihidramnios. En seguimiento a largo plazo (20 aos) la diabetes gestacional tiene un riesgo de 20-50% de desarrollar diabetes. MANEJO O TRATAMIENTO
Este debe ser por equipo mltiple disciplinario formado por
gineco-obt, endocrinolgo, enfermera y nutricionista.
El manejo est constituido por 3 pilares fundamentales:
Control metablico materno
Control obsttrico y evolucin de la condicin fetal (CPN)
Interrupcin del embarazo.
DIABETES GESTACIONAL
1. CONTROL METABLICO: DIETA
La principal forma de manejo de la diabetes gestacional es a travs de la dieta: 1800 caloras y 180-200 gramos de hidrato de carbono. Se recomienda polisacaridos evitar sacarosa. El control metablico se efecta cada 2 semanas con glicemia en ayunas, aceptando como valores mximos de 120 mg. % postprandial. Si los valores de glicemia exceden los lmites indicados se debe hospitalizar la paciente para estabilizarla. Si los valores persisten anormales debe iniciarse tratamiento con insulina. Insulinoterapia: Se inicia con insulina lenta en dosis de 0.3 a 0.4 unidades kilo/p. La dosis se divide en 2/3 matinal y 1/3 vespertino. Se prefiere I. Humana a la de origen bonino. En general el ajuste de la dosis as como el uso de otro tipo de insulina debe ser efectuado por el endocrinolgo. 2. CONTROL OBSTTRICO Y EVALUACIN DE LA CONDICIN FETAL (CPN) Control habitual hasta las 28 semanas, luego cada 2 semanas, hasta las 34 semanas y semanal hasta el final. Clnica: debe haber especial atencin a la altura uterina, estimacin del peso fetal, volumen del lquido amnitico y control presin arterial. La vigilancia fetal de efectuarse desde las 34 semanas con los test no stresantes, realizndolo semanalmente. Instruir a la paciente para monitorizar los movimientos fetales diarios hasta el final. La ultrasonograga debe efectuarse a intervalos variables dependiendo de la evolucin clnica y poner nfasis en el crecimiento fetal, lquido amnitico y al perfil biofsico. 3. INTERRUPCIN DEL EMBARAZO Las diabticas gestacionales con control metablico adecuado, sin macrosoma y otras patologas del embarazo, debe terminar a las 40 semanas. Pacientes con macrosoma HIE o con mal control metablico, se debe interrumpir a las 37-38 semanas. La va del parto depende de las condiciones obsttricas y del estado materno fetal. Si el estimado del peso fetal es mayor de 4,000 gr., la va es cesrea. Durante el puerperio se manejar con rgimen normal. Sin restriccin de hidrato de carbono. Entre las 6-7 semanas post parto debe efectuarse T.T.G. para ver en que condicin queda la paciente. Normal intolerancia a la glucosa o diabtica. DIABETES PRE - GESTACIONAL 1. CONTROL METABLICO Son importantes 3 aspectos: educacin, dieta y terapia con insulina La paciente debe interiorizarse con su enfermedad y conocer sus riesgos y sus complicaciones Debe seguir el rgimen indicado as como la correcta aplicacin de la insulina. La dieta debe tener 20% de protenas, 30% de grasas y 50% de H.D.C. Adecundose a la edad y estado nutritivo de la paciente. El rgimen debe fragmentarse con 4 comidas y 2 colocaciones de insulina. Debe ser rica en fibra. Todas las diabticas pre-gestacionales requieren insulina en mltiples esquemas. Controlar glicemia cada 2 semanas o semanal si el control metablico es inestable. Monitorizacin de glicemia en domicilio. Es fundamental para lograr la estabilizacin. Se efecta con cintas reactivas (hemoglucotest), 2 a 3 veces al da 2. CONTROL OBSTTRICO Y EVALUACIN FETAL (CPN) El embarazo debe producirse en el momento de mejor estabilizacin de la glicemia. El control pre natal debe iniciarse lo ms precozmente y ser muy estricto. Debe realizarse cada 2 semanas, hasta las 28 semanas y luego semanal hasta el final. Debe darse especial nfasis a: la altura uterina, estimacin del peso fetal; volumen del lquido amnitico y control de presin arterial. Efectuar evaluaciones oftalmolgica, exmenes de funcin renal y urocultivo. La hospitalizacin est indicada en casos de: mal control metablico, patologa obsttrica asociada a hipertensin arterial RCIU, ITU, etc. La monitorizacin externa es muy importante y debe iniciarse a las 30 semanas. El Test de bienestar fetal no estresante es importante, debe efectuarse semanal, desde las 32 semanas. La ecografa es de gran importancia y est destinada a precisar la edad gestacional, evaluar la anatoma fetal y pesquisar malformaciones y evaluar crecimiento fetal, lquido amnitico y PBE. La frecuencia depender de la evolucin del embarazo. 3. INTERRUPCIN DEL EMBARAZO Pacientes con buen control metablico y sin complicaciones materno fetales debe llegar al final, no ms de 40 semanas. Con mal control metablico, macrosoma, RCIU, asociacin de HIE se interrumpe a las 37-38 semanas. Una interrupcin anticipada se efectuar ante la presencia de patologa materna o fetal grave. Establecer siempre el grado de madurez pulmonar fetal. La va del parto depender del estado materno fetal. De no existir contra indicacin para el parto vaginal, puede programarse induccin del trabajo de parto, con estricta monitorizacin fetal, coordinando acciones con el endocrinlogo y neonatlogo. La cesrea se efectuar cuando no haya buenas condiciones materno fetales. Puerperio: Debe efectuarse el control de la glicemia cada 4 horas, las primeras 24 horas. Debe considerarse la cada de requerimientos de insulina. No hay contraindicacin para la lactancia. VALORACIN FETAL 1. Defectos estructurales. 2. Ultrasonido: Cada 4 6 semanas: 2 y 3 Trimestre. 3. Ecocardiografa fetal: a partir de 20 semana. 4. Alfa fetoprotenas serica materna: entre semana 16 18 5. Muerte fetal: Evitar muerte intrautero, identificando transtornos morfolgicos fetales. 6. Pruebas sin estrs (NST): Es el mejor mtodo de evaluar FCF Preparto. 7. Perfil biofsico ecogrfico (PBE) 8. Conteo de movimientos fetales: a partir de 28 semanas HIPOGLICEMIANTES ORALES - Sulfanicureas - Biguanidas Ambas son inhibidoras de la alfaglucosidasa y tiazolidonas - Efectos Adversos: Atraviesan la barrera placentaria hiperinsulinismo placentario fetal macrosomia fetal. Efecto teratogenico fetal - Gliburida (Sulfanicurea) No atraviesa la barre placentaria Aumento de secresin de insulina. Efecto perifrico de incremento de la sensibilidad del receptor de insulina. - Metaformina (biguanida) Solo deben utilizarse despus del Primer Trimestre -