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CHOQUE e drogas

vasoativas
Prof. MSc Flavio Senefonte
Coordenador do Estgio de Urgncia e Emergncia do 6
ano

Cirurgio Vascular do HRMS


Doutorando pela FAMED UFMS
Mestre pela Faculdade de Medicina da UFMS
Membro Titular da SBACV e do Colgio Brasileiro de Cirurgies
Ttulo de especialista em Cirurgia Vascular pela SBACV
Titulo de especialista em Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular pela
Definio
Situao clnica e hemodinmica
correspondente a um estado de
hipoperfuso tissular geral e grave.
A falta de O2 e substratos metablicos
assim como o acmulo de metablitos
txicos produzem um dano celular que
pode ser irreversvel.
Portanto, hipotenso no sinnimo de
choque
O2

CO2

cido latico
Produo energetica
nivel celular
Oferta de oxigenio (DO2)
Depende de:
Debito cardiaco
Hemoglobina
Saturao de oxigenio no sangue

Choque cardiogenico, obstrutivo e


hipovolemico provocam queda grave
do DO2
Conceitos
SvO2: saturao venosa mista de O2

Avalia o equilbrio entre a oferta e o consumo de O2


atravs do cateter de Swan-Ganz na artria pulmonar
Nvel de SvO2 Significado
>75% Extrao normal
Oferta de O2 > consumo
75-50% Extrao compensatria, por
aumento do consumo ou
diminuio da oferta
50-30% Exausto da extrao
Incio da acidose ltica
Oferta< consumo de O2
30-25% Acidose ltica grave
<25% Morte celular
Manifestaes clinicas

Taquicardia (FC>100)
Taquipnia (FR> 22) ou PCO2<32mmHg

Pulsos radias finos ou impalpveis

PAS<90mmHg por um perodo > 20min,


porm no um critrio obrigatrio
Manifestaes Clnicas

Oligria (<0,5ml/kg/min)

BE<-5,0

Lactato srico >4mM

Acidose metablica

Aumento de uria e creatinina por hipoperfuso


renal

SNC: agitao; confuso; sonolncia


Classificao do choque

HIPOVOLMICO

HIPODINMICOS CARDIOGNICO

OBSTRUTIVO

NORMODINMIC SPTICO
NEUROGNICO
OS OU ANAFILTICO
INSUFICIENCIA ADRENAL AGUDA
DISTRIBUTIVOS
Choque Hipovolmico

Causas
Hemorragia: trauma
Por perdas exgenas: vmitos, diarria,
queimaduras
Por perdas endgenas: pancreatite (3
espao)
Choque Obstrutivo
Causas

TEP macio
Turgncia jugular
a 45

Tratamento especfico para cada


causa
Choque Cardiognico
uma importante causa de morte
aps o IAMCSST
Ocorre diminuio da funo de
bomba, gerando presses de
enchimento cardacas elevadas,
baixo DC, hipotenso e hipoperfuso
Choque Cardiognico
Causas
IAM (principal causa)
Principalmente o IAMCSST de parede anterior
O choque no IAM de VD apresenta boa

resposta a reposio volmica


IVE
Miocardite
Arritmias
Leses valvares
Choque Cardiognico
Diagnstico
Alm das manif. j citadas;
Estertorao pulmonar

ndice cardaco (IC) < 1,8litros/mm/2

(DC/ASC rea de superfcie corporal)


P capilar pulmonar > 18mmHg

Importante: Excluir leses mecnicas


(CIV, aneurisma de VE) passveis de
tratamento cirrgico.
Choque sptico
Sepse = Infeco + SRIS (Sndrome
da Resposta Inflamatria Sistmica)
Critrios da SRIS
Tax >38 C ou <36C
FC >90bpm
FR >20ipm ou PCO2<32mmHg
Leuccitos >12000 ou < 4000 ou + de
10 bastes
Pelo menos 2 critrios
fisiopatologia
A oferta de Oxigenio esta normal ou
alta.
Mecanismo no totalmente
elucidado provoca dificuldade na
taxa de extrao de oxigenio pelos
tecidos, o que leva a hipoxia.
Provavel lesao inflamatoria
endotelial ou na microcirculao.
Choque sptico
Sepse Grave: Sepse associada a:
Hipotenso
Disfuno orgnica (SDRA, IRA, letargia at
coma, hepatite isqumica)
Hipoperfuso (oligria, acidose ltica,
sintomas centrais)
CHOQUE SEPTICO
Hipotenso (PAS<90mmHg) refratria
reposio volmica ou necessidade de droga
vasopressora para manter nveis adequados de
PAS
Choque neurognico
Fisiopatologia
Desnervao vascular vasoplegia
Venoplegia venodilatao RV DC
Dilatao arteriolar RVP

A queda do DC associada a diminuio


da RVP diminuem tanto a PAS quanto a
PAD, gerando hipoperfuso tecidual
Choque neurognico
Causas
Em resumo

Hipovolmico Cardiognico Obstrutivo Sptico Neurognico

Perfuso da Plida Plida Plida Plida ou Rsea


pele rsea

Diurese

FC

Nvel de Normal ou ansioso ansioso ansioso ansioso


conscincia ansioso

Turgncia - sim sim - -


jugular
Tratamento- metas
PAM > 60-65mmHg
Presso ocluso capilar entre 12 e
18mmHg
Indice cardicaco >2,1l/min/m2 no choque
obstrutivo
IC>3-3,5l/min/m2 se choque septico
SaO2> 92%
Sat venosa mista >60%
Debito urinario >0,5ml/kg/h
RESSUCITAO INICIAL - RACIONAL

Reduo absoluta na mortalidade de 16% (30,5% x 46,5%)


REPOSIO HDRICA
Pode-se utilizar colides naturais ou artificiais
bem como cristalides. No h evidencias que
provem que um melhor que o outro
Nvel de recomendao: C

Prova de volume para pacientes com suspeita


de hipovolemia pode ser feita com cristalides
(500 a 1000mL) ou colides (300 a 500mL) em
30min e repetida baseado na resposta (aumento
da PA e dbito urinrio) e sinais de tolerncia
(evidncia de sobrecarga hdrica)
Nvel de recomendao: C
Qual soluo escolher?

Na=154mEq/l Na=130mEq/l Na=0 (zero)


Cloreto=154mEq/l
MANEJO HEMODINMICO DO CHOQUE

VASOPRESSORES
Elevam PAM:
Melhoram perfuso tecidual e preservam a distribuio
do DC aos rgos
Aumentam DC e DO2:
Reduzem complacncia do sistema venoso e aumentam
retorno venoso

INOTRPICOS
Corrigem disfuno ventricular (freqente
na sepse), aumentando o DC
Tratamento
Reposio volmica

Lembrar que sinais clnicos de


hipovolemia so tardios
Se possvel monitorar com PVC
Diurese horria
Tratamento
Reposio volmica

Preferir cristalides (Ringer)


Embora em casos graves o colide promove
um aumento da volemia mais rpido
O uso de pequenos volumes de colides em

associao com os cristalides reduzem a


formao de edema
Quando transfundir?
Reposio sangunea (CH)
se Hb<7 ou Hb<10 em cardiopatas ou
pneumopatas
Nas hemorragias:
Drogas vasoativas

Dopamina
Noradrenalina
Dobutamina
Dopamina

Catecolamina endogena precursora


da norepinefrina

Antes do uso de qualquer droga


vasoativa: corrigir hipovolemia.
Doses Dopamina
Ao Dose Efeito

Dopaminrgica 2-5mcg/Kg/min Vasodilatador


renal e
esplancnico
Betadrenrgica 5-10mcg/Kg/min Cronotrpica e
Inotrpico

Adrenrgica >10mcg/Kg/min Inotrpico e


pressrico

Muita variao na literatura


Dopamina
Dopamina
Efeitos:
<5mcg/kg/min: faz vasodilatao renal,
coronariana, mesentrica e cerebral
Dose para os pacientes que j se encontram com
PAM adequada mas no urinam por conta de
injria renal, por exemplo (nessa dose h um
efeito natriurtico)
Estudos no revelam benefcio no prognstico do
choque e da IRA
Dopamina
Dopamina
Efeitos:
5-10mcg/kg/min: aumento do DC e FC,
gerando aumento da PAM
Porm mais cronotrpica do que inotrpica,
alm de ser arritmognica
>10mcg/kg/min: vasoconstrio arterial e
aumento da PA
Vasoconstrio arteriolar (RVP) e
venocosntrio (RV e presses de enchimento
cardacas)
Dopamina
Dopamina
Doses acima de 20mcg/kg/min no so
recomendadas, principalmente sem
monitorizao hemodinmica, pelo seu intenso
efeito vasoconstritor

Deve-se evit-la no TEP macio pelo grande


aumento na P art pulmonar

Indicaes:
Hipotenso sem hipovolemia
Como droga alternativa no choque sptico ou
cardiognico
DOPAMINA
1 frasco-ampola=10ML=50MG

SG5%........................200ml
Dopamina.................50ml (5 ampolas)

Soluo 1mg/ml
Dose: depende do efeito que voc deseja

Peso . (Dose D, ou ) . 0,06 m


Dopaminrgica................ 10ml/h
Betadrenrgica............... 25-30ml/h
Ex. pcte 70Kg
Alfadrenrgica................. 50ml/h
Noradrenalina

mais efetiva na reverso da hipotenso arterial


em pacientes com choque sptico, neurognico e
anafiltico j que o principal objetivo nesses casos
a vasoconstrio para corrigir a queda na RVS

Possui importante ao vasoconstritora e


venoconstritora, com baixa ao inotrpica

Dose: 0,1-1mcg/Kg/min

Pode-se associar com a Dopamina, se esta for


utilizada em baixas doses visando natriurese
Indicaes noradrenalina
Choque Sptico (droga de escolha)
Choque neurognico

Choque anafiltico

Portanto, nos choques em que h intensa


vasodilatao
Noradrenalina

1 frasco-ampola=4ML=4MG

SF0,9%........................250ml
Noradrenalina................16ml (4 ampola

1mcg/min=1ml/h

(0,05-1) . Peso (Kg) ml/h


3-70 ml/h
Dobutamina

Agonista 1 e 2 adrenrgico

Grande efeito inotrpico e efeito cronotrpico,


portanto, gera grande aumento do DC

Possui efeito vasodilatador arteriolar (diminui a


ps-carga) e venoconstritor (RV)

Aumenta a perfuso miocrdica ( enquanto a


Dopamina aumenta a demanda de O2 ao aumentar
o inotropismo, mas sem alterar a oferta de O2
pelas coronrias)
Dobutamina

menos arritmognica do que a


Dopamina e Adrenalina

Principal indicao: Choque


cardiognico (VE ou VD) com
PAM>70mmHg ou PAS>80mmHg
No pode ser feito com PA abaixo desses
valores
Dose:3-20mcg/Kg/min

Alguns autores preconizam o uso de


dobutamina no choque sptico, em
associao com a Noradrenalina, para
manter o IC>4,0l/min/m2, de forma a
otimizar a oferta de O2 (DO2)
DOBUTAMINA

1 frasco-ampola=20ML=250MG

SG5%........................230ml
Dobutamina.................20ml (1 ampola)

Soluo 1mg/ml

0,3-0,6 . Peso (Kg) ml/h


Particularidades do Choque
Cardiognico
Nos casos em que o choque cardiognico se
deve a IAMCSST, a angioplastia primria a
melhor forma de garantir a reperfuso

Estudos mostraram reduo da letalidade de 80%


para 40-50%

Deve ser feita com T de dor de at 24h

Trombolticos no so eficazes nos pacientes com


IAMCSST com choque cardiognico na
apresentao
Particularidades do Choque
Cardiognico
Balo intra-artico de
contra-pulsao

Posicionamento
Insufla na distole e

desinsufla na sstole

Isso gera aumento da PAD, proporcionando


aumento do fluxo coronariano e cerebral

Ao ser rapidamente desinsuflado na sstole gera


diminuio da ps-carga e conseqentemente
facilita a ejeo, aumentando o DC
Particularidades do Choque
Cardiognico
Balo intra-artico de contra-pulsao

a nica maneira de aumentar o DC e a


PAD sem vasodilatar o paciente
Compensa o paciente enquanto feito

um tratamento definitivo

Contra-indicaes: Insuf. Artica e


doena arterial grave de MMII
CONCLUSO
Quanto mais precoce a abordagem
no choque melhor ser o prognstico

A monitorizao hemodinmica
importante para adequar o melhor
tratamento, o qual deve ser feito
com reposio volmica e drogas
vasopressoras
Obrigado
Flavio
Senefonte
MD, MSc, Fellow PhD Degree,
Associete Professor of
Uniderp university
3043 6895/ 99296
0111 (cons)
99271 9863 (cel)
flaviosenefonte@gma
il.com