Entrevista e Historia Clnica

Psiquitrica
Historia Clnica
Es definida por Len Estralgo (1961)
como el documento fundamental y
elemental del saber mdico donde se
recoge la informacin confiada por el
enfermo al mdico para obtener el
diagnstico; el tratamiento y la posible
curacin de la enfermedad.
En Psiquiatra la informacin del
paciente que permite llegar a un
diagnstico procede del resultado de
la entrevista clnica (anamnesis y
exploracin psicopatolgica),
exploracin fsica y exploracin
complementaria.
La entrevista clnica es un medio de esclarecer, conocer,
comprender y ayudar profesionalmente a las personas
que manifiestan conflictos en su personalidad y conducta,
ayudndolo a encontrar salidas reales a su problemtica
personal

Brammer 1985
 LA ENTREVISTA CLNICA
PSIQUITRICA
Demuestra capacidad y experiencia Para que el
para escuchar y comprender; entrevistado se
habilidad, cultura, tiempo y sobre todo conozca realmente
un inters genuino por el paciente a s mismo, que
esclarezca con
objetividad su
problemtica
personal o familiar,
que se acepte o
decida efectuar
cambios
Pacient sustanciales en su
El proceso de la entrevistaese realiza con la vida
Psicoterapeuta participacin de ambas partes y el paciente
acepta la ayuda y considera importante lo
expresado por el entrevistador
 LA ENTREVISTA CLNICA PSIQUITRICA

Si esta entrega del terapeuta es percibida por el

entrevistado, el proceso de la entrevista se realiza con
la participacin de ambas personas. La entrevista se
realiza mediante
1. Va directa dos vas:
o verbal
2. Va indirecta o fisiognmica o
corporal (Sullivan, 1959)

El paciente asimila lo que sucede en la entrevista

segn sea su estado psquico y reales posibilidades
fsicas, mentales y sociales.
El entrevistador vivencia la entrevista como una
experiencia psicolgica y humana positiva, segn el
grado de inters que tenga por el paciente. Todo lo
dems es secundario. (Amors, 1988)
 LA ENTREVISTA CLNICA
PSIQUITRICA
Debemos reparar en las ventajas que nos proporciona
una entrevista de corte directivo que confa ms en las
posibilidades racionales del entrevistado y que permite
que consolide en la vida diaria lo que se esclarece en el
consultorio.
(Ellis, 1985)
Mediante la entrevista conocemos aspectos
importantes de la vida del paciente, sus
caractersticas personales y sus conflictos, todo lo
cual nos permite explicarnos su comportamiento
inmerso dentro de una clase social y cultura
determinada.
Durante el proceso de la entrevista se le motiva a
que reflexione sin temor sobre sus dificultades y a
enfrentar la realidad de manera razonable y
autntica.
(Amors, 1988)
 LA ENTREVISTA CLNICA
PSIQUITRICA
Desde un inicio, en nuestra mente estn tres
preguntas:
Vivenciamos 1. Qu piensa y siente realmente la persona?
una necesidad 2. qu cambios requiere efectuar en su vida?
3. Cmo puedo ayudarlo?
de acercarnos a
la intimidad de
la persona que
tenemos Poner en prctica
enfrente; no los conocimientos
solo por psicolgicos, la
curiosidad tcnica y el arte de
cientfica, sino la entrevista.
para
comprenderla La tcnica se aprende, el arte
Entrevista tiene que ver con la
sensibilidad y aptitud emptica
psicoteraputica
del entrevistador.
 LA ENTREVISTA CLNICA
PSIQUITRICA
Es la capacidad
del entrevistador Implica que el entrevistador haya
para situarse en vivenciado determinadas
APTITUD experiencias humanas que lo
el lugar del
paciente, slo EMPTICA tornen sensible no slo en el
as ste siente aspecto cognoscitivo sino
que puede ser emocional a lo que est
comprendido. escuchando y observando en el
paciente.

Es el proceso por medio del cual somos capaces de colocarnos

imaginariamente en el rol y situacin del otro, con el fin de comprender sus
sentimientos, su punto de vista, sus actitudes y tendencias que lo llevan a
actuar en una situacin dada.

Por eso la personalidad es importante del entrevistador es una variable

importante para el xito o fracaso de su trabajo
LA ENTREVISTA CLNICA PSIQUITRICA

La entrevista psiquitrica es un
ejemplo especial de las relaciones
interpersonales, y el trmino,
segn es empleado aqu, no se
refiere exclusivamente a la
reunin de un psiquiatra y su
paciente.
LA ENTREVISTA CLNICA PSIQUITRICA

La entrevista se caracteriza por la reunin

de dos personas, una de ellas reconocida
como experta en materia de relaciones
interpersonales, y la otra conocida como
el cliente, entrevistado o paciente, que
espera extraer algn provecho de una
discusin seria con el experto, sobre sus
necesidades.
(Harry Stack Sullivan)
LA ENTREVISTA CLNICA PSIQUITRICA

La situacin est destinada a dar claridad a

ciertas normas caractersticas de la vida del
cliente, con la perspectiva de que tal elucidacin
le resulte de provecho.
El trmino entrevista no es aplicado a un cierto
periodo fijo de tiempo, sino ms bien a un curso
de hechos interpersonales que pueden estar
comprendidos, en cierto modo, en un sola sesin
de 60 a 90 minutos de duracin, o elaborados en
las numerosas sesiones de psicoterapia intensiva.
(Harry Stack Sullivan)
LA ENTREVISTA CLNICA PSIQUITRICA

Es una situacin de comunicacin vocal, en un

grupo de dos, ms o menos voluntariamente
integrado, sobre una base progresivamente
desarrollada de experto-cliente, con el prpsito
de elucidar pautas caractersticas de vivir del
sujeto entrevistado, el paciente o el cliente, y qu
pautas o normas experimenta como
particularmente productoras de dificultades o
expecialmente valiosas, y en la revelacin de las
cuales espera obtener algn beneficio.
(Harry Stack Sullivan)
LA ENTREVISTA CLNICA PSIQUITRICA

El arte de entrevistar indica que una parte muy

importante de la profesin o tarea es una relacin
interpersonal, cuyo hbil manejo desempea un
papel de suma importancia en el xito o fracaso
de la empresa.
La palabra sugiere que los procesos en esa
interaccin no son observables, y que por razones
que no estn enteramente claras la situacin
podra florecer mejor en una atmsfera de reserva
o aislamiento.
(Harry Stack Sullivan)
LA ENTREVISTA CLNICA PSIQUITRICA

Sullivan pens que el mtodo cientfico poda ser

aplicado al estudio del campo interpersonal, y que
las normas de accin en la entrevista podan ser
identificadas, observadas y definidas de una manera
que, en cierto grado, trasladara todo el proceso,
apartndolo de la oscuridad de su arte, para llevarlo
hacia la claridad de una ciencia.
En ese sentido, Sullivan prest atencin considerable
a los componentes no verbales de la situacin: tono
de voz, pautas de la diccin, expresin facial, gestos
corporales, etc.
LA ENTREVISTA CLNICA PSIQUITRICA

Si una terapia exitosa es aquella que resuelve los

problemas de un cliente, entonces el terapeuta
debe saber cmo formular un problema y cmo
resolverlo.
Adems, si ha de resolver una variedad de
problemas, no debe adoptar un enfoque rgido y
estereotipado con respecto a la terapia.
Se necesita flexibilidad y espontaneidad, aunque
todo terapeuta debe aprender de su propia
experiencia y repetir aquellos mtodos que hayan
dado buen resultado.
LA ENTREVISTA CLNICA PSIQUITRICA

Para que una terapia termine adecuadamente

debe comenzar adecuadamente, esto es,
estableciendo el contrato en torno de un
problema resoluble y descubriendo la situacin
social que por necesidad lo genera.
El acto teraputico empieza por la manera de
examinar el problema.
El acto de intervencin saca a luz los problemas y
las pautas de relacin a modificar.
LA ENTREVISTA CLNICA PSIQUITRICA

Es mucho ms sensato entrevistar al

grupo natural en cuyo seno se manifiesta
el problema, iniciando as de inmediato la
bsqueda de una solucin.
Un terapeuta hbil se acercar a cada
individuo pensando que esa persona, esa
situacin social en particular, bien pueden
requerir un procedimiento nico en su
gnero.
 LA ENTREVISTA CLNICA PSIQUITRICA

ETAPAS DE UNA PRIMERA ENTREVISTA

Una entrevista recorre las siguientes etapas:
1. Etapa social: se saluda a la familia o al cliente,
procurando que se ponga cmoda.
2. Etapa de planteo del problema: se inquiere acerca
del problema presentado o motivo de consulta.
3. Etapa de interaccin: se pide a los miembros de la
familia que conversen entre s acerca de la definicin
o formulacin del problema.
4. Etapa de fijacin de meta: se solicita a la familia que
especifique los cambios que desea lograr.
 LA ENTREVISTA CLNICA PSIQUITRICA

ETAPAS DE UNA ENTREVISTA

Una entrevista recorre las siguientes fases:
1. Fase de apertura: aqu se da importancia a:

Las consideraciones previas:

Expectativas del paciente o de la familia.
Expectativas del mdico

Al ambiente:
Cmo iniciar propiamente la entrevista
 LA ENTREVISTA CLNICA PSIQUITRICA

ETAPAS DE UNA ENTREVISTA

Una entrevista recorre las siguientes fases:

2. Fase intermedia:
Transiciones
Preguntas
Abiertas
Cerradas
Circulares

Tpicos especiales
Manejo de la ansiedad del paciente
 LA ENTREVISTA CLNICA PSIQUITRICA

ETAPAS DE UNA ENTREVISTA

Una entrevista recorre las siguientes fases:

3. Fase de cierre:
Preguntas del paciente
Consideraciones diagnsticas
Plan teraputico
Consideraciones pronsticas
Entrevista con allegados
Familiares
Amigos
 LA ENTREVISTA CLNICA PSIQUITRICA

ESTRATEGIAS PARA OBTENER RAPPORT

Qu es el rapport? Es la toma de contacto con el paciente
de manera suave y armoniosa con la finalidad de establecer un
ambiente de aceptacin mutua.
1. Pngase cmodo y haga que el paciente se sienta
cmodo.
2. Trate de ubicar, localizar la causa del sufrimiento
Muestre empata.
3. Evale insight Convirtase en aliado
4. Muestre expertisia
5. Establezca liderazgo
6. Equilibre roles
 LA ENTREVISTA CLNICA PSIQUITRICA

ESTRATEGIAS PARA OBTENER INFORMACIN

1. Quejas.
2. Resistencias.
3. Defensas
LA ENTREVISTA CLNICA PSIQUITRICA

ESTRATEGIAS PARA OBTENER INFORMACIN

1. Quejas. 3. Defensas.
1. Tcnicas de apertura
1. Reconocimientos
2. Tcnicas de clarificacin
2. Manejo de defensas
3. Tcnicas de direccionamiento
1. Continuacin
2. Eco
3. Redireccin
4. Transiciones

2. Resistencia.
1. Expresar aceptacin
2. Confrontacin
3. Cambio de direccin
4. Exageracin
5. Induccin de jactancia
 LA ENTREVISTA CLNICA PSIQUITRICA

ALGUNOS CONSEJOS PRCTICOS

1. Ponga atencin a la comodidad del paciente.
2. Sea flexible, emptico y no sugiera respuestas.
3. No tema por usted, sea natural.
4. Anime la expresin de sentimientos.
5. Recuerde que el paciente est ms asustado que usted.
6. Dgale al paciente lo que usted cree que l est sintiendo.
7. Cuando la entrevista se empantane trate de repetir las ltimas
palabras del paciente.
8. Siga adelante y pregunte lo impreguntable
9. Aprenda a estar tranquilo, a escuchar ms y hablar menos.
10. Preste atencin al lenguaje corporal.
11. Empiece con amplitud y vaya centrando los temas.

David E. Reiser, MD en Goldman Psiquiatra Clnica

LA ENTREVISTA CLNICA PSIQUITRICA

La psicoterapia es el mtodo que nos

permite llegar a ser nosotros mismos y no
una fachada de conformidad con los
dems ni una negacin de todo
sentimiento o una apariencia de
racionalismo intelectual, sino un proceso
viviente que respira, siente y flucta, es
decir, una persona.
(Rogers, 1981)
 LA ENTREVISTA CLNICA
PSIQUITRICA

La psicoterapia no siempre es un tratamiento mdico que cura una

perturbacin de la salud mental, sino un desarrollo educativo y social.
(Amors, 1983)
La relacin mdico-paciente en psicoterapia difiere tanto de su rplica en
medicina.
(Singer, 1975)
Freud, opin que la experiencia mdica puede impedir seriamente el
desarrollo de la capacidad psicoteraputica.
La entrevista no se rige por una relacin de conocimiento, donde
alternativamente cada uno de sus miembros deviene sujeto y objeto, sino es
necesario sentar las bases para una posible con-vivencia y la consiguiente
apertura y penetracin en el ncleo personal en ocasiones invulnerable.
 LA ENTREVISTA CLNICA
PSIQUITRICA

El proceso psicoteraputico y la entrevista psiquitrica vista

como segmento de aquel proceso- pueden ser contemplados de
esta manera operativa , en la cual la persona observada puede
ser comprendida slo en trminos de su relacin con otras que
ejercen influencia en su espacio vital, o campo de vida, y en
trminos de la conducta del observador el terapeuta o
entrevistador- que es, necesariamente, una parte de aquel
campo.
(Harry Stack Sullivan)
 LA ENTREVISTA CLNICA PSIQUITRICA

CARACTERSTICAS DE UNA ENTREVISTA PSICOTERAPUTICA

INTERACCIN PERSONAL RELACIN DINMICA ENCUENTRO
COMPROMETIDO
Implica la forma de acoger al Tanto el paciente como
paciente, de observarlo y el terapeuta toman parte
escucharlo Son dos
en el proceso de la biografas, dos
Implica escuchar activamente, trayectorias
teniendo en cuenta que el entrevista.
vitales que
carcter de sus vocablos est Es un relacin interactan y se
en relacin con contenidos expresan,
racionales y emocionales profesional porque el
entrevistador tiene un resguardando
Cuanto ms sufrimiento de parte del
sentimos que proyecta el rol que ejercer; debido a entrevistador- el
entrevistado, ms importancia su preparacin domina secreto
cobra el lenguaje indirecto y profesional
la aptitud emptica y una tcnica, posee
afectuosa del entrevistador. conocimientos
especializados y
principios ticos.
LA ENTREVISTA CLNICA PSIQUITRICA

Tcnicas de entrevista habituales

1. Establecer la relacin lo antes posible en la entrevista.

2. Determinar la queja principal del paciente
3. Utilizar la queja principal para desarrollar un diagnstico
diferencial provisional
4. Discriminar las distintas posibilidades diagnsticas mediante
preguntas concretas y detalladas.
5. Insistir en las respuestas vagas o confusas con la constancia
necesaria para determinar con precisin la respuesta a la
pregunta.
LA ENTREVISTA CLNICA PSIQUITRICA

Tcnicas de entrevista habituales

6. Dejar al paciente expresarse con la libertad que permita
determinar el grado de cohesin del pensamiento.
7. Usar una mezcla de preguntas abiertas y cerradas.
8. No tener miedo a preguntar sobre temas que puedan resultar
difciles o embarazosos para usted o su paciente.
9. Preguntar sobre pensamientos suicidas.
10. Dar al paciente la oportunidad de preguntar al final de la
entrevista.
11. Terminar la primera sesin comunicando un sentimiento de
confianza y, si es posible, de esperanza.
 LA ENTREVISTA CLNICA
PSIQUITRICA

CARACTERSTICAS DEL ENTREVISTADOR CLNICO

RESPETO POR EL MADUREZ

ENTREVISTADO INTELECTUAL
ACEPTACIN DEL ETICA POFESIONAL Y
ENTREVISTADO PERSONAL
INTERS POR LAS EQUILIBRIO PSQUICO
PERSONAS ANTEPONER LO
CONOCIMIENTO DE S HUMANO A LO
MISMO ECONMICO
 Modelos conceptuales de enfermedad
Las enfermedades mentales

Quedan delimitadas por los

siguientes elementos

1. Representan una ruptura biogrfica, de forma que el estado morboso es distinto del premrbido
y tras la recuperacin del paciente se reajusta nuevamente a su situacin inicial (a excepcin
de la esquizofrenia que puede causar deterioro)
2. La enfermedad genera experiencias subjetivas desagradables (a excepcin de los estados
manacos)
3. Se restringe la libertad personal, entendiendo como tal una merma de las posibilidades de
enriquecimiento existencial.
4. Se representa como un conjunto organizado y constante de sntomas, que permiten al clnico
reconocerlos en un sndrome que configura un diagnstico preciso.
5. Tienen un curso y un pronstico predecibles.
6. Son sensibles generalmente a un tratamiento biolgico, aunque las teraputicas psicolgicas y/o
rehabilitadoras puedan contribuir, a veces, a configurar un mejor pronstico..
Modelos conceptuales de enfermedad

MODELO: Un modelo refleja la percepcin particular que el

observador tiene de la realidad. Posibilita la observacin sistemtica
del problema en estudio ubicndolo en un marco ms simple. Facilita
el anlisis de sus variables esenciales. (Perales, 1990)

MODELO
MODELO MDICO
MDICO

Agente Sntomas
etiolgico Husped Diagnstico
signos
Sndromes
(gentico, Humano Tratamiento
Infeccioso, o
Tumoral, Animal
etc.)
(Datos
Pronstico
biolgicos)
 Modelos conceptuales de enfermedad

MODELO PSICOANALTICO

Conflicto
Personalidad Sntomas
inconsciente

Mec. Defensa
Mec. Defensa de emergencia
Diagnstico caracterolgicos

Tratamiento Diagnstico
Diagnstico
(Perales, 1992)
 Modelos conceptuales de enfermedad

MODELO CONDUCTUAL

E O R C

Estmulos Hbitos Reforzadores

discriminativos desadaptaivos Personales
Familiares
Falta de Sociales
estmulos Organismo Culturales
adecuados o
ineficacia de Ausencia de
estmulos hbitos
adaptativos
Diagnstico
Diagnstico Diagnstico Tratamiento
Tratamiento Tratamiento
 Modelos conceptuales de enfermedad

MODELO COGNOSCITIVO

Cognicin
patolgica Sujeto Sntomas Reforzadores
Personales
Dilogo Familiares
Estructuras y ( Afecto
interno Sociales
hbitos conductual )
patolgico Culturales
cognoscitivos
bsicos
Pensamientos
automticos
patolgicos
Diagnstico Diagnstico Diagnstico
Diagnstico Tratamiento
Tratamiento
( Perales, A, 1992 )
 Modelos conceptuales de enfermedad

MODELO SOCIAL

Conflictos sociales
o culturales
Sujeto Desadaptacin Sntomas
( Ente social ) social

Sistema social
enfermo

Diagnstico

Tratamiento Diagnstico
( Perales, A, 1992 )
Historia Clnica
Anamnesis
Motivo de consulta
Datos de Filiacin
Antecedentes Mdicos
Antecedentes Familiares
Antecedentes Psiquitricos
Personalidad Previa
Historia Personal (psicobiografia)
Embarazo y parto
Primeros meses
Historia Clnica
Infancia
Adolescencia
Vida Adulta
Vejez
Situacin Actual
Enfermedad Actual
Exploracin Psicopatolgica
Aspecto, actitud y conducta
Conciencia
Historia Clnica
Orientacin
Memoria y Atencin
Psicomotricidad
Lenguaje
Humor y afectividad
Pensamiento
Sensopercepcin
Voluntad
Inteligencia
Hbitos fisiolgicos,
alimentacin, conducta sexual
Historia Clnica
Juicio e Introspeccin
Exploracin Complementaria:
Exploracin fsica y neurolgica
Determinaciones Analticas,
hematolgicas.
Pruebas de Neuroimagen
Pruebas Neurofisiolgicas
Test psicomtricos.
Orientacin Diagnostica
Tratamiento
Evolucin
Epicrisis
Entrevista Clnica
Durante el transcurso de la
entrevista la parte ms importante
es la observacin de conducta no
verbal.
Hablar poco y hacer hablar mucho
al paciente.
La duracin es de aproximadamente
45 minutos.
Entrevista Clnica
Estilo de preguntas :
Puede decirme porque se encuentra aqu? (no
sugestiva, total libertad de respuesta pero el
problema es el consumo de tiempo ,
divagacin en detalles.
Tiene Ud. Dolores o no los tiene?
alternativa.
Le duele en alguna parte? (sugestiva pasiva)
Ud. Padece de dolores de cabeza verdad ?
(sugestiva activa).
Entrevista Clnica
Otro estilo de preguntas es el de
preguntas abiertas y cerradas
Qu tal las comidas?
Ha perdido Ud. el apetito?
Entrevista Clnica
Anotaciones:
Se debe anotar lo que es importante,
los tratamientos farmacolgicos,
hospitalizaciones, lugares, cuadros
anteriores, frases del paciente.
Es esencial registrar la informacin
recogida durante la entrevista tan
pronto como finalice sta.
Entrevista Clnica
Tipos de Entrevista:
Entrevista abierta no estructurada
como el modelo mdico y
psicoanaltico.
Entrevista estructuradas o
semiestructuradas.
Entrevista Clnica
Anamnesis
Motivode consulta : escribir con las
propias palabras que manifiesta el
paciente.
Entrevista Clnica
Datos de Filiacin (principio de la
entrevista)
Nombres y apellidos
Edad, domicilio, lengua materna

Estado civil, raza, grado de instruccin

Nmero de hijos, profesin, situacin

laboral, situacin socieconmica actual,

(observamos el grado de colaboracin)

Entrevista Clnica
Antecedentes Mdicos:
Alergias, intolerancia a frmacos
Las enfermedades o episodios patolgicos de inters.
Historia de consumo de sustancias txicas o
potencialmente adictivas
Intervenciones quirrgicas, hospitalizaciones previas
por motivos somticos
Enfermedad somtica actual, frmacos, dosis,
mdicos especialistas , donde realiza sus controles.
Hacer un interrogatorio sistemtico por aparatos,
problemas patolgicos ms prevalentes en la
poblacin general, as como recoger los factores de
riesgo cardiovascular.
Entrevista Clnica
Antecedentes Familiares
Es til elaborar un rbol genealgico
Constar N de hermanos, hijos, edades,
enfermedades de cada miembro de la familia,
causas de fallecimiento
Antecedentes psiquitricos, hospitalizaciones,
frmacos, intentos suicidas, suicidios
consumados, adicciones, demencias,
alteraciones de conducta, frmacos utilizados y
si fue con xito.
Entrevista Clnica
Antecedentes Psiquitricos
Forma cronolgica episodios previos
que hallan requerido tratamiento
psicolgico o psiquitrico.
Historia farmacolgica con la duracin
de tratamiento, dosis mxima,
abandonos, efectos secundarios, el
frmaco que mejor respondi.
Psicoterapia tipo, duracin, respuesta
obtenida.
Entrevista Clnica
Personalidad Previa
Se puede instar al paciente a que se describa con sus
propias palabras los rasgos de su carcter y
temperamento. Contrastar con lo que dicen los
familiares, hay pruebas de ayuda MMPI, Millon.
Abordaje Psicolgico.
Entrevista Clnica
Historia Personal
Embarazo y Parto
Gestacin deseada o no
Complicaciones obsttricas durante el embarazo
(preeclampsia, diabetes gestacional,
desprendimiento prematuro de placenta) parto
(sufrimiento fetal)
Complicaciones neonatales, inmunizaciones, distrs
respiratorio, via del parto (vaginal o cesrea)
Uso de Instrumentacin (frceps), duracin del
embarazo (prematuro, a trmino, postrmino),
peso del R.N.
Preguntar sobre la implicancia de dao cerebral del
R.N.
Entrevista Clnica
Historia Personal
Primeros meses (desarrollo somtico y psicomotor), retraso
del crecimiento, sedestacin, bipedestacin, marcha, habla,
control de esfnter, lactancia, enfermedades del lactante.
Infancia: relaciones afectivas con padres, hermanos y nios
de su edad, adaptacin a la escuela, dificultades en el
rendimiento acadmico, comportamiento y disciplina,
conflicto familiares con o sin separacin de los padres,
cambios de domicilio, enfermedades propias o de un familiar,
fallecimientos prximos o maltratos.
Enuresis , encopresis, terrores nocturnos, pesadillas,
trastornos del lenguaje, manierismos, hurtos, mentiras,
onicofagia, fobias, aislamiento, hiperactividad.
Entrevista Clnica
Historia Personal
Adolescencia , inicio de menarquia, relaciones con el
sexo opuesto, dudas sobre su identidad sexual,
primeras actividades sexuales.
Adaptacin y resultados escolares, relaciones con
familiares y amigos, as como trastornos de conducta.
Fugas del domicilio o el abandono de los estudios, los
conflictos con las autoridades o el consumo de
sustancias txicas potencialmente adictivas.
Entrevista Clnica
Historia Personal
Juventud: aficiones, vocacin, esperanzas y metas que el
paciente tena en este periodo de su vida. Historia militar
(inicio de patologa de estrs), estudios universitarios o el
inicio de la historia laboral.
Vida Adulta, resulta fundamental recoger los antecedentes
profesionales y laborales, historia de relaciones afectivas y
convivencia conyugal estable. Historia laboral: promociones,
despidos, cambios de trabajo, etapas de desempleo.
Historia de relaciones afectivas, inicio, inters actual de la
relaciones, historia sexual (promiscuidad, dificultades en las
relaciones sexuales), procesos de separacin o divorcio.
Mujer: acontecimientos reproductivos, abortos y la
menopausia. Historia familiar en relacin a los hijos, padres y
otros familiares.
Inicio de enfermedades mdicas.
Entrevista Clnica
Historia Personal
Vejez. Cambios sociofamiliares, en el mbito laboral
(jubilacin), disminucin del poder adquisitivo, y la
prdida de la salud en trminos generales.
Se registra actividades ldicas, sociales, aficiones,
evolucin de enfermedades crnicas, la dependencia
de otros, o los cambios de domicilio, centros
residenciales , a las casas de los hijos, rotatorio o
estable.
Grado de adaptacin a la vivencia subjetiva de todos
los cambios propios de esta etapa de la vida.
Entrevista Clnica
Situacin Actual
Relacin con su entorno personal, su adaptacin y
repercusin del episodio actual, situacin laboral,
econmica, horarios y costumbres, aficiones, relacin
con familiares y sociales.
Preocupaciones importantes, relacin con el entorno,
cambios de trabajo, proceso de separacin, problemas
econmicos, judiciales , hijos o pareja con problemas
de adicciones.
Entrevista Clnica
I. Datos de identificacin 3. Historia militar
II. Problema y queja principal 4. Historia educativa
III. Enfermedad actual 5. Religin
1. Comienzo 6. Actividad social
2. Factores precipitantes 7. Situacin vital
IV. Enfermedades anteriores actual
1. Psiquitricas 8. Historia legal
2. Mdicas F. Historia sexual
3. Historia de consumo de alcohol o G. Historia familiar
sustancias H. Sueos y fantasas
V. Historia personal (anamnesis)
A. Prenatal y perinatal
B. Primera infancia (hasta los 3 aos)
C. Infancia media ( de 3 a 11 aos)
D. Infancia tarda (pubertad y
adolescencia)
E. Edad adulta
1. Historia laboral
2. Historia matrimonial
o de pareja
Entrevista Clnica: Exploracin
Psicopatolgica
I. Descripcin general
A. Aspecto
B. Conducta explcita y actividad
psicomotora
C. Actitud
II. Humor y afectividad
A. Humor
B. Afecto
C.- Grado de adecuacin del
afecto
III. Caractersticas del lenguaje
IV. Percepcin
V. Contenido del pensamiento
A. Proceso del pensamiento
B. Contenido del pensamiento
VI. Sensorio y cognicin
A. Conciencia
B. Orientacin y memoria
C. Concentracin y atencin
D. Lectura y escritura
E. Capacidad psicoespacial
F. Pensamiento abstracto
G. Informacin e inteligencia
VII. Impulsividad
VIII. Juicio e introspeccin
IX. Fiabilidad
Entrevista Clnica: Enfermedad Actual

Transcribir brevemente los

problemas o molestias principales
de acuerdo a los informantes y al
mismo paciente, subrayando las
diferencias significativas entre unos
y otro.

Manual de Psiquiatra. Humberto Rotondo

Entrevista Clnica: Enfermedad Actual
Describir con lenguaje sencillo, evitando
juicios y calificaciones, cundo se
advirtieron las primeras evidencias de
cambios de carcter. En orden cronolgico
relatar la evolucin de estos cambios o
sntomas, prestando especial atencin a los
de su adaptacin a las diversas situaciones
de la vida (trabajo, estudio, relaciones con
la familia y los dems), hasta el momento
de la consulta.

Manual de Psiquiatra. Humberto Rotondo

Entrevista Clnica: Enfermedad Actual

Para la descripcin de los sntomas

responder a las preguntas siguientes:
Cmo son? Cul ha sido su curso?
Cmo se iniciaron? En qu
circunstancias? Dnde se localizan?
Cul es su severidad? Qu los agrava o
qu los mejora? Son continuos o
episdicos? Existen variaciones dentro
de las 24 horas? Estn mejorando o
empeorando?

Manual de Psiquiatra. Humberto Rotondo

Entrevista Clnica: Enfermedad Actual
Las circunstancias precipitantes fisiolgicas, como
el ejercicio, la alimentacin , el ciclo menstrual, la
gestacin y las relaciones con el crecimiento, el
desarrollo o la involucin; o exteriores, como los
estresores fsicos en relacin a los cambios
meteorolgicos, condiciones fsicas del trabajo y
de la vida, traumatismos, toxinas, venenos,
polen, microorganismos, parsitos, desnutricin o
por estresores interpersonales, como adaptacin
a nuevas situaciones, prdida de relaciones,
apoyo , autoestima o interdependencia y
amenazas diversas (salud, integridad fsica,
sobrevivencia, frustracin de necesidades
bsicas).

Manual de Psiquiatra. Humberto Rotondo

Entrevista Clnica: Enfermedad Actual
En revisin de funciones y rganos deber
considerar cualquiera de ellos, pero haciendo
hincapi en el SNC y en las funciones vitales.
Indagar cefaleas, sincopes, vrtigos, ataques,
dificultad para pensar o hablar , compromisos de
la sensibilidad, insomnio o hipersomnia, prdida
de conocimiento, automatismos psicomotores,
angustia, depresin, irritabilidad u otros estados
emocionales pronunciados, amnesia o
hipomnesia, entorpecimiento o anublamiento de
la conciencia, alteraciones del comportamiento de
la niez o adolescencia, aspecto sobre desarrollo
psicosexual.

Manual de Psiquiatra. Humberto Rotondo

Modelos conceptuales de enfermedad
CASO N 1

Adolescente de sexo femenino, de 18 aos de edad. Dice haber

sido muy tmida desde nia. Consulta por presentar serios
problemas de interrelacin con el sexo opuesto. Motiva la consulta
un ltimo episodio que describe de la siguiente forma:
En la academia donde estudia hay un joven que la atrae
sobremanera; sin embargo, ella piensa que no es lo
suficientemente atractiva para que l se fije en ella. Se considera
torpe, sin gracia ni habilidades, critica su nariz como la parte ms
distintiva de su fealdad. Hace poco, ambos asistieron a una fiesta
organizada por el alumnado. El se acerc a invitarla a bailar y ella,
sintindose muy nerviosa y pensando que no tena los atributos de
belleza necesarios, se confundi y no contest una palabra a la
invitacin. El muchacho se consider descortsmente tratado y,
resentido, ya no volvi a mostrarle ningn inters. Actualmente, se
le ve acompaado de otra joven de la clase
 Modelos conceptuales de enfermedad

CASO N 2

Paciente adolescente, sexo masculino, 15 aos, hurfano de

madre, nico hijo de padre profesional de prestigio y que trabaja
todo el da. Hace seis meses se muda a un nuevo barrio donde
los jvenes de la misma cuadra se dedican, en grupo, a fumar
pasta bsica de cocana. Sintindose muy solo y aburrido trata de
acercarse al grupo que le exige que tambin fume. Al comienzo
lo rechaza, pues, aparte de conocer los riesgos de tal prctica no
siente ningn inters por esa clase de experiencia. Pocas
semanas despus, acepta, porque no tena con quien estar.
Inicia, as, su habituacin a la PBC. Actualmente presenta todo el
cuadro respectivo de farmacodependencia, para sorpresa y
preocupacin del padre
 Modelos conceptuales de enfermedad

CASO N 3

Paciente de 65 aos, de sexo masculino, internado

por cuadro de insuficiencia renal crnica. Desde
hace cinco das presenta temperatura 38.5 grados
centgrados, tos con expectoracin mucopurulenta
y signos de deshidratacin. En la maana del
examen se le observa confuso, excitado, grita que lo
quieren matar. Confunde el tensimetro con un arma
con la que el mdico quiere hacerle dao
 Modelos conceptuales de enfermedad
CASO N 4

Paciente de sexo masculino, 42 aos, casado desde hace 10 aos. Su

comportamiento siempre se caracteriz por una marcada celotipia.
Consulta por sintomatologa depresiva. El cuadro se ha iniciado hace
dos meses luego de que al llegar a su casa encuentra a su esposa
conversando alegremente con un amigo, ex-enamorado en su juventud.
Desde entonces, esta imagen se le repite como idea fija, nota un
creciente resentimiento con su seora y la emergencia de la
sintomatologa depresiva a pesar de las afirmaciones de la esposa sobre
lo vanal de la relacin actual con tal persona
Sometido a evaluacin especializada el paciente recuerda haber
presenciado, a la edad de 5 aos, que su madre se besaba con un
amante en la puerta de su casa, para ingresar apresuradamente al ver
que se acercaba el padre del paciente. Desde entonces la relacin
ambivalente con su madre ha sido la caracterstica distintiva en su vida
familiar
 Modelos conceptuales de enfermedad
CASO N 5

Paciente de sexo masculino, de 52 aos, de origen europeo.

Consulta porque desde hace muchos aos, cada vez que escucha
sonar la sirena de una ambulancia, experimenta sntomas de
angustia, parestesias generales y sentimiento de que algo le va a
pasar. En ocasiones ha sentido la necesidad de correr buscando
proteccin. Seala que este cuadro se la ha presentado desde la
edad de 12 aos, luego de sufrir las experiencias de bombardeos
en la Segunda Guerra Mundial, cuando an viva en su pas de
origen. Informa que, en tales circunstancias, al sonar la alarma,
todos corran a los refugios antiareos.
ltimamente, sin embargo, las manifestaciones descritas se le
vienen presentando ante otros estmulos, particularmente cuando
escucha sonar la sirena de la fbrica donde trabaja, que marca el
inicio y terminacin de las labores; tambin, lo ha notado cuando
suena el timbre de la puerta de su casa
Pruebas de Laboratorio en Psiquiatra
En comparacin con otras especialidades mdicas,
los psiquiatras dependen ms de los exmenes
clnicos y de los sntomas y signos del paciente que
de las pruebas de laboratorio.
Ningn anlisis permite establecer o excluir el
diagnstico de esquizofrenia, trastorno bipolar o
trastorno depresivo mayor.
Sin embargo, los avances en neuroqumica y en
psiquiatra biolgica hacen que la analtica sea cada
vez ms til, tanto para psiquiatras como para
investigadores biolgicos.
 Pruebas de Laboratorio en
Psiquiatra

Descartar las causas orgnicas potenciales de ciertos

trastornos psiquitricos, tales como las alteraciones en
el metabolismo del cobre en la enfermedad de Wilson.
Descartar el resultado positivo de anticuerpos
antinucleares en el lupus eritematoso sistmico.
Son tiles para el control del tratamiento: permiten medir
los niveles sricos de medicacin antidepresiva, de los
anticonvulsivantes y otros.
Valoran los efectos del litio sobre los electrolitos, el
metabolismo tiroideo y la funcin renal.
Detectar sustancias psicoactivas en la orina.
 Pruebas de Laboratorio en
Psiquiatra
Antes de iniciar un tratamiento psiquitrico se debe
llevar a cabo una evaluacin mdica de rutina que
permita detectar una posible enfermedad concurrente,
descartar causas orgnicas y establecer valores de la
lnea base de las funciones que deben controlarse.

El examen incluye: Recuento completo celular,

hematocrito y hemoglobina, glicemia, funcin renal,
heptica y tiroidea, orina, electrolitos.
 Pruebas de Laboratorio en
Psiquiatra
Porque la enfermedad tiroidea y otras endocrinopatas
pueden presentarse como trastornos del nimo o como un
trastorno psictico.
El cncer o las enfermedades infecciosas como una
depresin.
La infeccin y las conectivopatas, como alteraciones del
estado mental de corta duracin.
Enfermedades neurolgicas: Esclerosis mltiple,
enfermedad de Parkinson, la demencia de tipo Alzheimer,
la enfermedad de Huntington, la demencia derivada del
virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y la epilepsia del
lbulo temporal.
Pruebas de Laboratorio en Psiquiatra
Algunos test de la funcin tiroidea

Test de la tiroxina (T4 ). Ms del 90% del T4 se liga a la seroptotena y es

responsable de la secrecin de la hormona tirodeaestimulante (TSH) y del
metabolismo celular .
Indice de T4 libre

Captacin de triyodotironina y la triyodotironina srica total medidas por

radioinmunoensayo (T3 RIA)

Estos exmenes se utilizan para descartar el hipotiroidismo

que puede aparecer con sntomas de depresin.
Pruebas de Laboratorio en Psiquiatra
Antes del Repetir
Repetir
Evaluacin tratamient a los 6
al ao
o meses
Mdica
1. Cuidadosa historia mdica y familiar para X
detectar antecedentes familiares de
enfermedad tiroidea.
2. Control de sntomas de hiper e X X X
hipotiroidismo
3. Examen fsico, palpacin de tiroides.
X X
Laboratorio
T3 RU X X
X X
T4 RIA
X X
T4 I (ndice de tiroxina libre)
X X
TSH X X X
Anticuerpos antitiroideos
Pruebas de Laboratorio en
Psiquiatra

Alteraciones de las pruebas de control del

tiroides en pacientes con hipotiroidismo
1. Desciende la concentracin de T4 srica

2. Desciende la tiroxina libre en suero

3. Desciende la concentracin de T3 srica

4. Desciende la captacin de T3

5. Aumenta el cociente T3 T4 srico

6. Incrementa la hormona del tiroides estimulante

 Pruebas de Laboratorio en
Psiquiatra
Catecolaminas

Ciertos pacientes con

depresin suicida y en los
La cantidad de 5-HIAA que han cometido suicido
(metabolito de la serotonina) de manera violenta
es BAJO en:
Personas violentas en
general

La norepinefrina (noradrenalina) y sus productos metablicos metanefrina,

normetanefrina y el cido vanilmandlico (AVM)- puede detectarse en la orina,
sangre y el plasma.
 Pruebas de Laboratorio en
Psiquiatra

En ciertos casos de ansiedad crnica

y estrs postraumtico

Norepinefrina Epinefrina

El nivel del metabolito

norepinefrina 3-metoxi- Pacientes con trastorno
4hidroxifenilglicol depresivo grave
(MHPG)
EL LOCO (1918) Me preguntis como me volv loco. As
sucedi: Un da, mucho antes de que nacieran los dioses,
despert de un profundo sueo y descubr que me haban
robado todas mis mscaras -si; las siete mscaras que yo
mismo me haba confeccionado, y que llev en siete vidas
distintas-; corr sin mscara por las calles atestadas de
gente, gritando: -Ladrones! Ladrones! Malditos ladrones!
Hombres y mujeres se rean de m, y al verme, varias
personas, llenas de espanto, corrieron a refugiarse en sus
casas. Y cuando llegu a la plaza del mercado, un joven, de
pie en la azotea de su casa, sealndome grit: -Miren! Es
un loco! Alc la cabeza para ver quin gritaba, y por vez
primera el sol bes mi desnudo rostro, y mi alma se inflam
de amor al sol, y ya no quise tener mscaras. Y como si
fuera presa de un trance, grit: -Benditos! Benditos sean
los ladrones que me robaron mis mscaras! As fue que me
convert en un loco. Y en mi locura he hallado libertad y
seguridad; la libertad de la soledad y la seguridad de no ser
comprendido, pues quienes nos comprenden esclavizan una
parte de nuestro ser. Pero no dejis que me enorgullezca
demasiado de mi seguridad; ni siquiera el ladrn encarcelado
est a salvo de otro ladrn.
Gibrn Khalil Gibrn