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Colangite Bacteriana Aguda

Thie Uehara Sampaio SOCIGH

FAMEMA
05 de Abril 2017
Antes de
tudo...
Sim, ELA...
DHD DHE
DC
DHC

VESICULA
BILIAR
COLEDOCO

ESFINCTER
DE ODDI
DP
AMPOLA
DE
VATER
Sim, a Anatomia
Hepatcitos -> canalculos biliares
Canalculos biliares -> pequenos ductos
biliares interlobulares -> grandes ductos
biliares coletores da trade portal
intraheptica -> Se fundem para formar
ductos hepticos direito e esquerdo ->
ducto heptico comum que se une ao
ducto cstico -> ducto coldoco

Borges, S. Anatomia do Fgado e Vias Biliares - UFJF, 2014


Colangite Aguda
1877 Charcot -
Entidade clnica de
elevado ndice de
morbimortalidade,
resultante da infeco
bacteriana e obstruo
da rvore biliar.

100% vs. 15~30%


(DMOS)
Patognese
OBSTRUO
DA RVORE
BILIAR + MICROBIOTA
DUODENAL

Dissemina
Estase biliar Hipertenso Ascenso do
o
ductal duodeno
hematognic
a

Bacteriocolia e crescimento
bacteriano :. translocao bacteriana
Fatores Predisponentes para a estase
Leses obstrutivas Coledocolitase
Atresia de vias
Estenoses benignas
biliares;
Obstruo maligna Sd Mirizzi;
Pancreatite crnica Tumor de
Klatskin/Periampulares
Procedimentos CPRE
percutneos e Colangiografia transparieto-heptica
endoscpicos
Procedimentos cirrgicos Explorao da via biliar comum
Estenose / ps operatrio de
anastomose biliodigestiva
Imunossupresso AIDS
Malignidade
Radioterapia
Quimioterapia
Medicamentos
Quadro Clnico
Quadro Clnico
Varivel em gravidade

TradeAsde Charcot
trs partes da(50 - Trade
trade 70%):
aparecem em
de Charcot
Dor apenas 50 a 70% dos pacientes
E = 72%com
no HC direito + febre
colangite.
+/-
com calafrios +
11% de falsos positivos para colecistite
ictercia
Pntade de Reynolds S=26%

Pntade de podem
Pacientes Reynolds: 10%
apresentar casos
apenas UM OUcolangite
aguda DOIS sintomas da trade de Charcot.
Trade de Charcot + Hipotenso arterial +
Confuso mental alta morbimortalidade
E agora?
Dor abdominal= queixa mais comum - 80%
- H pacientes(principalmente idosos) podem
no apresentar dor abdominal.
- Podem apresentar apenas manifestaes
clnicas de sepse.
- Incapazes de fornecer qualquer histria de
dor abdominal

Um estudo de 2005 observando a demora no diagnstico de pacientes


idosos com colangite demonstrou queaqueles que apresentaram a
doena de forma atpica (por exemplo, com quedas ou
confuso)levaram, em mdia, nove dias para receberem o diagnstico
correto.

Wada K, Takada T, Kawarada Y, et al. Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14(1):52-5
E agora?
Febre e Ictercia
40 e 80% dos pacientes com colangite terofebre .
Tax basal diminuda -> idosos
Imunossupresso

Aicterciapode no se manifestar inicialmente. menos


comum que dor abdominal e febre.
16% dos pacientes idosos tambm so menos
propensos a manifestar ictercia apesar de
hiperbilirrubinemia significativa.

Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, et al. TG13: Updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis.
Journal of hepato-biliary-pancreatic sciences. 2013;20(1):1-7.
Quadro Clnico
Fatores de risco para gravidade:
- pH < 7,4
- plaquetopenia
- albumina < 3 g/ml
PARNTESES...
- bilirrubina total 9 mol/l
Graus de gravidade
- uria srica
NO elevada
SUPURATIVA responde teraputica mdica
- comorbidades 15 % evolui para colangite grave

SUPURATIVA no responde antibioterapia


Necessidade de desobstruo urgente da VBP
(drenagem percutnea vs. CPRE)
Mortalidade varia de 9-40%

C.M. Lo and C.S. Lai. Causes and clinical manifestations of severe acute cholangitis. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. Volume 3, N 1, Pg 9-11.
Exames Laboratoriais
Hemograma/ leucograma
Provas de atividade inflamatria
Glicose
I NA
Uria e Creatinina
O T E
Bilirrubinas
R O M
D
Fosfatase alcalina e GGT

A B ! !
AST e ALT ( > 1000 UI/L microabcessos)!
Amilase e Lipase
D O

AG U
Atividade e Tempo de Protrombina
Gasometria arterial / Lactato srico
Culturas: Antes da 1 dose de ATB, muito embora a HMC no
deva atrasar a 1 dose de ATB

Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, et al. TG13: Updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis.
Journal of hepato-biliary-pancreatic sciences. 2013;20(1):1-7.
Exames Laboratoriais
Radiografia simples
Opacidades/calcificaes em regio da vesicular e vescula em porcelana. (Clculos de colesterol no
aparecem)
USG USG dificilmente v coldoco
Mtodopara a investigao de um paciente ictrico, 18% no tm dilatao biliar
devendo ser o primeiro a ser realizado.
Baixo custo, pouco invasivo; dispensa contraste
Boa sensibilidade para detectar obstruo e dilatao de vias biliares
Falso-negativo 10 a 20% dos casos
TC/RNM S=60%
Atualmente so feitos quando a USG se mostra inconclusiva.
CPRE
indicada na avaliao do paciente ictrico, em que se suspeita de obstruo biliar extra-heptica,
mas tambm
pode ser realizada em pacientes anictricos, que apresentem caractersticas clinicas e laboratoriais de
doena biliar
extra -heptica e/ou pancretica.

Padro ouro: Dx e Tto

Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, et al. TG13: Updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis.
Journal of hepato-biliary-pancreatic sciences. 2013;20(1):1-7.
Critrios de Diagnstico Baseado em
Evidncias: Diretrizes de Tquio
Tquio
A Evidncia de Inflamao Sistmica
A1) Febre > 38C e/ou calafrios
A2) Evidncia laboratorial de inflamao (contagem de leuccitos < 4,000
ou > 12,000, PCR >1
B Evidncia de Colestase
E = 78% 5%.
B1) Ictercia (Bilirrubina total > 2)1%+ p ara
= 9 a i u
: Stransaminases sc
B2) Evidncia laboratorial TG13 de
p o si t i v o hepticas anormais (AST,
co m ALT,
GGT, Fosfatase Alcalina f als>os1,5 X normal
ci e ntes
x. d e a pa pse
T
C Exames de Imagem do s se
r a p lica a m com
de m se
p re sent
C1) Dilatao das vias biliares o em exame ade imagem
T G 13 p l que se da.
C2) Evidncia rde i o s do
etiologia (ou
m a
inseja, ncia
malignidade,
e estenose) em imagem
r it a b d o d i fe r
Os c em dor
*Diagnstico
in
es suspeito = 1 item A + 1 item B ou
C
*Diagnstico definitivo = 1 item A, B e C
Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, et al. TG13: Updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis.
Journal of hepato-biliary-pancreatic sciences. 2013;20(1):1-7.
Tratamento

Gomi H, Solomkin JS, Takada T, et al. TG13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis.
Journal of hepato-biliary-pancreatic sciences. 2013;20(1):60-70.
Tratamento
Suporte Hemodinmico

-Reposio volmica vigorosa:


Ringer Lactato 2000ml EV em infuso rpida

- Correo de DAB/DHE acidose metab; hipoK;


etc.

- Monitorizao

Gomi H, Solomkin JS, Takada T, et al. TG13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis.
Journal of hepato-biliary-pancreatic sciences. 2013;20(1):60-70.
Agentes Etiolgicos
Pseudomonas
aueriginosa
6%
Gram- Escherichia coli , Klebsiella sp , Enterobacter sp,
negativos Citrobacter sp, Proteus sp, Pseudomonas
aeruginosa
Gram-positivos Enterococcus , Streptococcus sp

Anaerbios Bacteroides sp, Clostridium sp


(Infeces
polimicrobianas)
Fungos Candida albicans

Gomi H, Solomkin JS, Takada T, et al. TG13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis.
Journal of hepato-biliary-pancreatic sciences. 2013;20(1):60-70.
Tratamento
Antibioticoterapia
- Escolha do antimicrobiano: amplo espectro;
atingem nveis adequados na via biliar:

Ampicilina sulbactam, Piperaciclina


Tazobactam, Cefalo 3 (Ceftriaxone) /4G +
metronidazol
Carbapenmicos deixar p/ GMR
Cipro/levoflaxina + metronidazol 2 linha

ampicilina Sulbactam : Tto enterococo (G+)


Gomi H, Solomkin JS, Takada T, et al. TG13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis.
Journal of hepato-biliary-pancreatic sciences. 2013;20(1):60-70.
Tratamento
Descompresso das Vias Biliares
- 80% dos pacientes responde teraputica
conservadora
- Indicaes de descompresso urgente:
dor abdominal persistente
hipotenso aps ressuscitao volmica
febre > 39oC
confuso mental

- Drenagem endoscpica (CPRE): reduo da


mortalidade

Gomi H, Solomkin JS, Takada T, et al. TG13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis.
Journal of hepato-biliary-pancreatic sciences. 2013;20(1):60-70.
Para no esquecer...
Sempre pense em colangite em
qualquerpaciente em mau estado geral
com dor no quadrante superior direito
abdominal ou sepse indiferenciada.
A trade de Charcot e a pntade de Reynolds
no so PLENAMENTE confiveis.Ausncia
desses achados clnicos no exclui
colangite. Utilize todo o cenrio com
exames clnico, laboratoriais e de imagem.
Antibioticoterapia precoce e consultoria
para descompresso biliarso os principais
pilares do tratamento
Questo...
Residncia mdica 2015 (Acesso direto) Hospital das
clnicas da Faculdade de Medicinade RP da USP/SP
(MODIFICADA)
Mulher 55 anos foi submetida colecistectomia h 2 anos. H
aproximadamente 5 submetida
Mulher 55 anos foi dias, iniciou quadro de dor abdominal
colecistectomia h 2 anos. H em
regio epigstrica e5em
aproximadamente hipocndrio
dias, D. A de
iniciou quadro paciente vinha evoluindo
dor abdominal em
com episdios
regio de febre
epigstrica calafrios, colria
e emehipocndrio e acolia
D. A paciente fecal
vinha , porm
evoluindo
no comprocurou atendimento
episdios de febre e mdico.
calafrios,H 30 minutos
colria deu
e acolia entrada
fecal, pormnono
PS
com
procurou hipotenso
atendimento e em
mdico. Hestado
30 minutosconfusional.
deu entrada no PS
com
EF: hipotenso e em estado confusional.
GCS 10 (4AO+2RV+4RM), PIRF, ictrica +/4+, febril e PA
EF: GCS 10 (4AO+2RV+4RM), PIRF, ictrica +/4+, febril e PA
80x40mmHg.
80x40mmHg.
Laboratrio: Leuccitos 24000; FA 678; GGT 1024; TGO 169; TGP
Laboratrio: Leuccitos 24000;
204; Bt 13 (BdFA9,8
678;+GGT 1024; TGO 169; TGP
Bi 3,2).
204; Bt 13 (Bd 9,8 + Bi 3,2).
Imagem: USG Abdome superior evidenciou dilatao de vias biliares
Imagem: USG Abdome superior evidenciou dilatao de vias biliares
intra e extra-hepticas,
intra e extra-hepticas com, com
imagemimagem hiperecognica
hiperecognica de 05mm em de
05mm
coledoco coledoco
emdistal deprodutora
distal
produtora sombra acsticade sombra
posterior acstica
posterior
Qual o diagnstico mais provvel e a conduta?
Colangite bacteriana aguda. Estabilizao hemodinmica, monitorizao,
antibioticoterapia e avaliao da desobstruo biliar.

H indicao para a desobstruo biliar


imediata?
Sim, a paciente apresenta diminuio do nvel de conscincia

Qual a via de desobstruo mais indicada no


caso da paciente? CPRE