URGENCIAS

TORACICAS
JARA DAVILA.R
MR2 PEDIATRIA INSN
AGOSTO 2013
 Son frecuentes y requieren un diagnstico precoz.
La Rx de trax en inspiracin inicial, siendo positivo
en 60-90% (mayor utilidad).
Rx trax en espiracin aspiracin de cuerpo extrao.
Ecografa de trax derrame pleural, puncin y
drenaje.
TC lesiones mediastnicas, parenquimatosa,
supuraciones pleuro-pulmonares, en el trauma cerrado,
pulmonares (contraste), evaluacin adicional en los
inmunocomprometidos.
RX INSPIRACIN RX ESPIRACIN

Sospecha de aspiracin de cuerpo extrao.

Enfisema obstructivo derecho (incapacidad espiratoria).
TAC

Pacientes de Rx trax normal y signos

de enfermedad pulmonar.
Imgenes no especficas en Rx de trax.
Evaluacin de bronquiectasias.
Neumonas que no resuelven.
Biopsia.
*Secuelas de infeccin.
*Estadificacin de FQP, DBP
 Clnica: disnea, dolor torcico,
hemoptisis.
Estructuras anatmicas normales.
Variantes anatmicas.
Trabajo en equipo.
 EL QUE NO SABE QUE BUSCA NO
ENTIENDE LO QUE ENCUENTRA
 Historia clnica.
Evaluacin clnica.
Exploracin: exmenes auxiliares.
RX TORAX

PA AP
 Patologas con Rx trax normal IMA,
pericarditis aguda, TEP, Aneurisma
disecante de la aorta.

CLINICA
 URGENCIAS
TORACICAS

NO
TRAUMATICAS
TRAUMATICAS

Cuerpos extraos.
Tumores de mediastino.
Infecciones.
Asma.
Neumotrax.
Malformaciones congnitas.
TRAUMATISMO
TORCICO
Segunda causa de muerte por trauma
(luego de traumatismo de crneo).
Trauma cerrado ms frecuente que el
penetrante.
 MECANISMO
DE LESION

TRAUMA
TRAUMA
PENETRANT
CERRADO
E

Hemoneumotrax. Hemoneumotrax.
Contusin pulmonar. Laceracin.
Lesin cardiaca. Lesin cardiaca.
Lesin diafragmtica.
Lesin vascular.
LESIONES

Pleurales.
Neumotrax.
Buscar lesiones costales
Derrame pleural. O pulmonares asociadas.
Pulmonares.
Diafragmaticas.
Mediastinales.
Traqueobronquiales.
Vasculares.
seas.
LESIONES PLEURALES:
NEUMOTORAX
RX DE PIE el aire vrtice pulmonar en forma de casquete.

RX DE CUBITO
asimetra de transparencia en el hemitrax.
Seno constofrnico ms profundo que el contralateral.
Mejor delimitacin del hemidiafragma correspondiente.
Desplazamiento mediastinal (neumotrax ms importante).

POSICIONES ACCESORIAS dx dudoso o pte no camina.

Rx trax en espiracin.
Rx. En de cbito lateral con rayo horizontal apoyado en el hemitrax
sano.
 Tubo de drenaje neumotrax mayor
del 20%.

Neumotrax es pequeo o se asocia a

enfisema subcutneo TAC.
NEUMOTORAX

Espacio de aire entre el pulmn

colapsado y la pared torcica.
Pequeo difcil diagnstico TAC.
Neumotrax a tensin desplazamiento
mediastnico hacia el lado contralateral,
descenso del diafragma y expansin de
la caja torcica del lado del neumotrax.
Neumotrax izquierda a tensin.
LESIONES PLEURALES:
DERRAME PLEURAL.
ECOGRAFIA fundamental para dx.

Mejor mtodo para demostrar las

caractersticas del lquido o la presencia
de tabiques.
 RX TRAX EN DE CUBITO LATERAL CON
RAYO HORIZONTAL volmenes menores de
lquido pleural (puede mostrar lquido pleural de
hasta 2 mm).
RX DE PIE seno costrofnico, al incrementarse
menisco Curva de Damaiseau Ellis.
RX DE CUBITO aumenta la densidad del
hemitrax afectado, con acumulacin del lquido
en el vrtice y luego en el contorno lateral.
LESIONES PULMONAR:
CONTUSION
Traumatismos cerrados, de mayor
energa (accidente automovilstico).
Aparecen rpidamente y desaparecen
alrededor de los 10 das (si no hay
complicaciones).
CONTUSION PULMONAR

Hemorragia y edema en alveolo y en el

intersticio sin laceracin pulmonar.
Localizacin posterior (85%).
48% amorfas.
Opacidades nodulares irregulares, algo
confluentes, no segmentarias.
CONTUSIN:
COMPLICACIONES
Neumona.
Distrs respiratorio.
Muerte (15%).
TC ms fidedigna.
HEMATOMA

Opacidad redondeada de lmites netos.

Lenta regresin (meses).
LACERACION
PULMONAR
Menos frecuente en nios.
Alta mortalidad.
Ruptura franca de parnquima pulmonar.
Produce sangrado torcico persistente.
Nivel hidroareo en el hemitrax
comprometido.
Laceracin en lbulo superior derecho
(accidente de trnsito).
LESIONES
DIAFRAGMATICA
No existe un lado predominante en
nios.
Inicio Rx puede ser normal.
US prdida de continuidad
diafragmtica.
Hernias diafragmticas traumticas, con
estmago, asas delgadas o sonda
nasogstrico intratorcicos.
LESIONES
MEDIASTINALES
Traqueo-bronquiales / esofgicas.
Vasculares / cardiacas.
LESIONES MEDIASTINALES:
TRAQUEALES Y BROQUIALES
Rara en nios.
Por compresin de bronquios o trquea sobre la
columna.
SOSPECHA:
Enfisema subcutneo, neumotrax, neumomediastino.
Persistencia de neumotrax con drenaje colocado.
Atelectasia pulmonar persistente.
Signos del pulmn cado atelectasia no centrada
en el hilio (por ruptura bronquial).
Trauma de trax
Hiperclaridad CPD
Borramiento de seno costo frnico Neumotrax bilateral
Lactante con dificultad respiratoria aguda
Neumotrax bilateral.
Radioopacidad der. Esofagograma: salida por
Sg. Efusin pleural. Esfago posterior.

Dificultad respiratoria post dilatacin por estenosis

Esofgica post ingesta de custico.
LESIONES MEDIASTINALES:
VASCULARES / CARDIACAS
SOSPECHA
Aumento del espesor mediastnico.
Desviacin de la sonda nasogstrica o sonda traqueal.
Ensanchamiento de la lnea paratraqueal derecha.
Derrame pleural izquierdo.
Borramiento del contorno del botn artico.
Opacidad de la ventana aorto-pulmonar.
Opacidad apical izquierda.

Excepcional.
 Arteriografa

Ruptura artica por accidente de trnsito.

 TC con
contraste
EV es el
mtodo de
eleccin en
el caso de
sospecha
de lesiones
vasculares.
Pseudoaneurisma de subclavia post-catter.
VASCULARES /
CARDIACOS

Politraumatizado. Sg. De compromiso pericrdico.

Derrame pleural Bil (derecho). Enfisema subcutneo der.
LESIONES OSEAS

La pared torcica del nio tiene mayor

elasticidad por su componente
cartilaginoso lesiones seas sin
fracturas costales.
GRAVEDAD

Fracturas de primeras costillas.

Fracturas costales mltiples.
Costilla flotante.
Fracturas de cintura escapular, esternn,
columna mayor violencia.
METODOS DE ESTUDIO

Rx trax 40% de fracturas.

TC con reconstruccin 3D obtiene
mejores resultados.
Fracturas costales accidente de trnsito (1 ao)
Lesin por PAF
Rx elemento de densidad metlica trax superior.
TAC cavidad medular.
URGENCIAS NO
TRAUMATICAS
Cuerpos extraos.
Infecciones.
Tumores.
Asma.
Neumotrax.
Malformaciones congnitas.
CUERPO EXTRAOS

6 m 3 aos.
Sndrome de penetracin de la va
area.
Dificultad respiratoria aguda.
Tos.
Obstruccin.
Vmitos.
Cianosis (menos frecuente).
 Sntomas desaparecen con rapidez.
Sibilancias (sin SOB) unilateral.
Ramas principales del arma bronquial.
Bronquio derecho (excepto en nios ms
pequeos).
METODOS DE ESTUDIO

Rx trax sensibilidad 68 75%

especificidad 45- 67%
TC trax mayor sensibilidad.
 Radiolcidos.
Signos indirectos.
Atrapamiento de aire.
Neumonas a repeticin.
Atelectasias.
Bronquiectasias.

Rx trax en espiracin.
 Atelectasias o enfisemas mviles.

COMPLICACIONES
Bronquiectasias.
Neumonas o atelectasias a repeticin.
Dificultad respiratoria aguda.
Hiperinsuflacin izquierda.
EDA cuerpo extrao.
Cuerpo extrao en tubo digestivo (moneda)
Cuerpo extrao
intratorcico tejidos blandos.
INFECCIONES

Bronquiolitis
Neumopatas

Diferencia entre una VIRAL y una

bacteriana.
BRONQUIOLITIS
< 2 aos, prdromos de IVRA, sibilantes y obstruccin
bronquial. VSR.
Rx trax normal 30%.
SIGNOS RADIOLGICOS.
Lesiones bilaterales relativamente simtricas,
perihiliares.
Engrosamiento peribroncovascular.
Opacidades lineales.
Opacidades nodulares.
Signos de atramiento de aire.
NEUMOPATIAS
Condensacin pulmonar homognea, con
broncograma areo.
Infiltrado intersticial.
Consolidacin redondeada.
En parches.
Neumonas escondidas u ocultas: rea
retrocardiaca,retrohiliar, bases pulmonares que
se proyectan por debajo del diafragma en Rx
Frontal.
Infiltrado alveolar en LID
Neumona redonda
COMPLICACIONES.
PULMONARES
Atelectasias.
Neumatocele.
Necrosis cavitada.
Absceso.

PLEURAL
Derrame.
Empiema.
Pioneumotrax.
COMPLICACIONES
PARENQUIMATOSAS
ABSCESO PULMONAR supuracin con
paredes bien formadas, sin necrosis en el
parnquima adyacente. (contr)
NEUMATOCELE quiste de paredes finas
manifestacin tarda o menos severa de
necrosis.
NECROSIS CAVITARIA rea de necrosis
en un segmento consolidado rodeado de
quistes de paredes finas.
COMPLICACIONES
SUPURATIVAS
TAC derrame paraneumnico vs
empiema tabicado.
Abscesos vs empiemas.
Necrosis cavitaria, pericarditis purulenta,
fstula broncopleural, gangrena
pulmonar, neumatocele.
absceso pulmonar
ABSCESO
PULMONAR
VS
PIONEUMOTORAX
ABSCESO
NEUMONIA
NECROTIZANTE
 Neumona Neumona por anaerobio

Lobar.
 Neumatocele
 Atelectasia LSD
URGENCIA TUMORAL
Asfixia por compresin de la va area.
Compresin medular.

GRAVEDAD RADIOLGICA
Ubicacin lateral de la masa.
Reduccin del 50% del dimetro de la trquea.
Compresin del VCS.
Derrame pleural o pericrdico.
Clnica compatible con compresin medular.
MASAS PULMONARES

TAC diagnstico y estadificacin.

Evaluar parnquima.
Intervencionismo diagnstico.
RM compromete pared y/o
mediastino.
MASA MEDIASTINAL
MASA MEDIASTINAL
Masa mediastinal:
Sarcoma de Ewing
Linfoma.
ASMA

Hiperclaridad de campos pulmonares.

SIGNOS RADIOLOGICOS DE
COMPLICACIONES
Neumomediastino.
Enfisema subcutneo.
Neumotrax.
Atelectasias.
NEUMOTORAX NO
TRAUMATICA
Bulas pulmonares.
Inhalacin de cuerpo extrao.
Crisis asmtica complicada.
COMPLICACIONES DE
MALFORMACIONES PULMONARES

Quistes broncognicos.
Enfisema lobar.
Hernia diafragmtica.
Secuestro pulmonar.
Nia de 3 aos
Quiste broncognico
Hernia diafragmtica
Hiperinsuflacin localizada D Enfisema lobar
DERRAME PLEURAL

Puede pasar desapercibido regin

subpulmonar ecografa, Rx de cbito
lateral con rayo horizontal.
Ecografa caractersticas del lquido
pleural, tabiques, implantes.
Opacificacin completa del pulmn
afectado con desplazamiento
mediastnico contralateral.
Derrame pleural con atelectasia de LID
EMPIEMA

TAC mayor sensibilidad y

especificidad para su diagnstico.
Ayuda a tomar decisiones en el contexto
de un derrame complicado.
Ecografa diagnstico inicial de
derrame pleural y complemento en el
seguimiento.
EMPIEMA TABICADO
TEP

Rx trax 20% normal.

Descarte de diagnsticos diferenciales
(Neumona, neumotrax, SDRA, edema
agudo de pulmn).
Gammagrafa ventilacin-perfusin:
Normal excluye.
Rx anormal ms probabilidades de
gammagrafa no diagnstica.
 TAC helicoidal repleccin parcial,
central o trombo flotando en la luz del
vaso.
US doppler.
Angiografa TAC no diagnstica y el
US normal.
Infiltrado alveolar con derrame pleural. TEP
Con infarto pulmonar
ANEURISMA AORTICA

Dimetro es mayor de 4 cm.

Por encima de 10 cm el riesgo de rotura
es 50%.
Fusiforme.
Sacular.
 Rx trax difcil distinguir una aorta
aneurismtica de una aorta elongada.
Calcificaciones perifricas.
Requiere TAC helicoidal o RMN
distingue otras masas.
RUPTURA DE
ANEURISMA AORTICA
Rx trax ensanchamiento
mediastnico, borrosidad del contorno
artico, separacin de las lneas
paraespinales, casquete apical
extrapleural, derrame pleural, desviacin
de estructuras mediastnicas
hematoma mediastnico.
TAC.
DISECCION AORTICA

Dolor sbito desde el inicio.

Rx trax normal. Signos como
desplazamiento del calcio de la ntima
ms de 10 mm del contorno externo,
doble contorno artico o
ensanchamiento del mediastino superior
falsos desplazamientos.
 TAC, RMN, Ecografa transesofgica
Visualizar las dos luces separadas por el
colgajo de la ntima.
Puede aparecer desplazamiento
interno de la calcificacin de la ntima,
aumento del calibre de un segmento
artico, compresin de la luz, derrame
pleural o mediastnico.
INSUFICIENCIA
CARDIACA
Redistribucin vascular.
Extravasacin de lquido al espacio
intersticial (PVP > 25 mm Hg) signos
de edema intersticial lneas B de
Kerley, engrosamiento del manguito
broncovascular, borrosidad de las
marcas vasculares y edema subpleural
(engrosamiento de las cisuras
interlobares).
 PVP > 30 mm HG condensacin
alveolar en alas de mariposa
PERICARDITIS
PURULENTA
Sin diagnstico precoz fatal.
Septicemia.
Taponamiento cardiaco causa de
muerte.
HEMITORAX OPACO
Derrame pleural masivo.
Atelectasia masiva.
Consolidacin neumnica.
Hemotrax.
Hernia diagramtica.
Tumor.
Edema pulmonar unilateral.
Post neumectoma.
 El primer examen es la Rx simple.
Complementar la Rx si la clnica, la
evolucin y la morfologa son atpicas.
 Ecografa de trax indoloro, ventajas
en nios: poco espesor, sin grasa,
abundante agua.
GRACIAS!!!!