UNIVERSIDAD CATLICA LOS NGELES DE CHIMBOTE

ESCUELA PROFESIONAL DE
ODONTOLOGA
PRESENTACIN DE CASO

Cosme Carranza Solano

HCL 4538912

Curso: Medicina Estomatolgica II

Integrantes:
Lpez Rosales Ruth
Gil Carranza Alexandra
Hilario Snchez Mirella

CICLO: VI-2016 07-09-16

 HISTORIA CLINICA DEL 07-09-16

NIO
I.- ANAMNESIS

Genero: Masculino.
Edad : 69
Estado Civil: Casado
Religin: Catlico
A) Grado de instruccin: secundaria
Filiacin : completa
Ocupacin: Jubilado
Lugar de Nacimiento : Chiclayo
Lugar de Procedencia : Chimbote
 B) MOTIVO DE CONSULTA

Tengo molestia en mis

encas

Enfermedad actual:
Tiempo de enfermedad: +/- 10 aos
Forma de inicio : insidioso
Curso : progresivo
Signos y sntomas
Inflamacin, sangrado,
enrojecimiento
Anamnesis
Relato
Paciente de 69 de edad de sexo masculino con
antecedentes patolgicos de hipertensin arterial, con
dieta restringida, alteracin del sueo, medicado con
aproxalan 50 mg,dosartan de 50 mg,hidrocloratricida
de 25 mg, refiere molestia de enca hace 10 aos de
forma insidiosa, de evolucin progresiva, por lo cual
acude a consulta odontolgica para debido
tratamiento.
 I. Anamnesis

FUNCIONES BIOLOGICAS:

Apetito : Normal
Sed : Normal
Deposicin : normal
Sueo : alterado
Orina : normal
 I. Anamnesis

ANTECEDENTES:
I. PERSONALES.
a) Generales
Vivienda: vive con su esposa en casa de
material noble, cuenta con
servicios bsicos.
Dieta: variada, 3v/d.
Higiene bucal: 3v/d.
Crianza de animales: no
 I. Anamnesis

ANTECEDENTES:
I. PERSONALES.
b) Fisiolgicos
Prenatales: no contributorios
Natales: no contributorios.
Posnatales: no contributorios
 I. Anamnesis
ANTECEDENTES:
I. PERSONALES.
c) Patolgicos:
 I. Anamnesis

4. ANTECEDENTES:
I. PERSONALES. Tratamiento antineoplscio
recibido:
.losartan: 50 mg 1v/dia
.Hidrocloratrizida: 25mg 2v/dia
ANTECEDENTES:
Estomatolgicos:
Anestesia local (+)
Restauraciones (+)
Exodoncias (+)
ltima visita al dentista: hace 6 meses por
extraccin
 II. Examen
Clnico

ABEG, ABEN, ABEH, LOTEP

Facies: No caractersticas .
Grado de colaboracin: receptivo.
Talla: 1.57
Peso: 61 k
FUNCIONES VITALES
PA: 130/80 mm Hg.
Pulso : 62
FR : 20x min
T : 36.7 C
 II. Examen
Clnico

A. EXAMEN GENERAL
Piel: tez clara, sensibilidad conservada, sin lesiones o masas,
Anexo sin alteraciones.
TCSC: bien distribuido
SNC y P: Normal, comunicativo.
Sistema Linftico: Normal.
SOMA: Asistida por andador y silla de ruedas.
II. Examen Clnico
Estomatolgico
B1. Extraoral
B1. Intraoral
Odontograma
 III. Diagnsticos
Presuntivos

A. Del estado general:

.Hipertensin Arterial
III. Diagnsticos
Presuntivos

B. De la condiciones
estomatolgicas:
Lesiones mucogingivales, periodontitis

Otros diagnsticos:
Tejidos blandos: Periodontitis
Leve localizada
Deformidades mucogingivales
alrededor de los dientes.
 III. Diagnsticos
Presuntivos

Tejidos duros:
Caries dental en pzas: 12, 21, 22
Coronas de porcelana en pzas: 23, 24,
25,26.
Curacin con amalgama: 16.
B.3. Oclusin:
Desorden funcional oclusal
Edndtulo parcial superior e inferior
(pzas ausentes: 14, 17, 18, 27, 28, 38,
47, 48).
Alteracin del plano oclusal.
Alteracin de la dimensin vertical.
GRACIAS