Anamnesis y

examen fsico
Punto de Partida
Relacin entre el Mdico y su
Paciente
Trascendental en una buena anamnesis:

La Importancia del saludo y la presentacin

La barrera de la confianza

El camino a una buena

hiptesis diagnstica
Una buena anamnesis es suficiente para
definir el camino a seguir .
Historia
Clnica
Estructura de la Historia
Clnica
Identificacin del paciente
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Antecedentes
- Antecedentes hereditarios y familiares
- Antecedentes no patolgicos
- Antecedentes patolgicos
- Antecedentes ginecoobsttricos
Revisin por Sistemas
Identificacin del Paciente
Nombre
Edad
Sexo
Domicilio
Lugar de origen
Telfono
Religin
Actividad o Profesin
Qu lo hizo consultar?
Motivo
de
Consulta

Sntoma Sntomas
Cardinal secundario
s
Motivos de consulta
(sntomas)
Disnea

Sensacin subjetiva de falta de aire

Es la sensacin consiente de respiracin inadecuada y la
necesidad de aumentar la actividad respiratoria.
 Indica fallo ventricular izquierdo
Falta de aire, sed de aire, asfixia, respiracin
entrecortada, ahogo, fatiga, pecho cerrado, sofocacin

Tipos de disnea cardiaca

Disnea de esfuerzo
Segn la magnitud del esfuerzo:
Clase I -> De grandes esfuerzos
Clase II -> De medianos esfuerzos
Clase III -> De pequeos o mnimos esfuerzos
Clase IV -> De reposo
Caractersticas diferenciales con de la
disnea de esfuerzo de origen cardaco
A - Disnea respiratoria:
Es lentamente progresiva, pero su relacin con el esfuerzo
vara con desencadenantes
Chillidos en el pecho
Antecedentes de tos y expectoracin de larga data

B - Disnea psicgena:
Aparece frente a diferentes esfuerzos
No es progresiva
No cumple con la consigna de que a mayor ejercicio,
mayor disnea
 DISNEA DE DECBITO U ORTOPNEA.
Aparece cuando el paciente adopta el decbito y disminuye o
desparece con la posicin erecta.
Para evitar esta disnea el paciente aumenta el nmero de
almohadas con las que eleva el tronco y la cabeza y queda semi
sentado.

DISNEA PAROXSTICA NOCTURNA.

Lo despierta una sensacin repentina de disnea acompaado de
sudoracin, ansiedad, sudoracin y palpitaciones.
La causa precipitante no es clara:
esfuerzo excesivo previo, una ingesta copiosa, pesadillas,
accesos de tos.
ASMA CARDIACA EDEMA AGUDO DE PULMN.
 En suma

Disnea:
Aparicin: desde hace cuanto y frente a que circunstancia

Evolucin: relacin con esfuerzo con reposo.

Relacin con otros desencadenantes

Fenmenos acompaantes: sibilancias angor

palpitaciones - tos
Dolor torcico (causas)
 La angina tpica tiene un valor predictivo positivo
superior al 95% para enfermedad coronaria

Equivalentes anginosos Disnea y sudoracin

(especialmente en pacientes diabticos y aosos)
Probabilidad de
coronariopata
Alta probabilidad Probabilidad Baja probabilidad
85% intermedia
ngor tpico en Angor tipico en Dolor toracico
hombre >60 y hombres <60 y 1 factor de riesgo (no
mujeres > 70 aos mujeres <70 aos diabtico)

Coronariopatas Angor atipico en

previas hombres >60 aos y
mujeres >70 aos

Enfermedad vascular
periferica
 ANGINA ESTABLE
No ha cambiado sus caractersticas (frecuencia, duracin)
ni capacidad funcional en el ltimo mes

Formas de presentacin de una ANGINA

INESTABLE

Angina de reposo
Angina post infarto
Angina de reciente comienzo
Angina progresiva
Palpitaciones
Percepcin consiente de los latidos cardiacos bajo
forma de un golpe precordial o menos intenso; y
mas o menos molesto.

Existen 3 tipos de palpitaciones identificables por

el interrogatorio:

1.-Taquicardia sinusal: palpitaciones de inicio mas o

menos brusco y final siempre progresivo (caracterstico),
2.- Taquicardia paroxstica: palpitaciones de inicio y final
brusco, sin desencadenante claro. Frecuencia aproximada
de 200 cpm
3.- Extrasistoles: Palpitaciones instantaneas y fugaces,
con frecuencia y cadencia muy variables
 En suma
Palpitaciones

Comienzo: cuando apareci, frente a que circunstancias

Forma de inicio y finalizacin de los episodios

Evolucin: Identificacin de los desencadenantes

Edema de miembros
inferiores
Aumento del volumen intersticial
Puede indicar fallo ventricular derecho
Determinada por la elevada presin capilar
hidrosttica
Es bilateral y simtrico
Es fro, blanco y blando
1.Aparicion
2.- Ubicacin
3.-
Caractersticas:
Simetra
Color
Dolor
Calor
Blando
 Sincope

Perdida brusca y transitoria de la conciencia

Debida a una disminucin del riego cerebral
DD: Epilepsia, hipoglucemias, vrtigo

Hemoptisis
Expulsion de sangre roja con un esfuerzo de tos
DD: Expectoracion hemoptoica
Causas estenosis mitral
Exploracin fsica

Inspeccin.
Palpacin.
Auscultacin
 Exploracin fsica
Inspeccin

- Aspecto general.
- Piel y mucosas (palidez, cianosis,
sudoracin...).
- Deformidades torcicas.
- Pulso venoso yugular
Pctun excavatun
Ingurgitacin venosa yugular
 Exploracin fsica
Palpacin

1.- Latidos arteriales (pulsos)

- Ritmo, frecuencia y simetra.
- Pulsos anormales: parvus et tardus, alternante,
paradgico...
- Frmitos
2.- Movimientos precordiales
- Choque del pex.
- Levantamientos paraesternales
- Frmitos.

3.- Signos congestivos

- Hepatomegalia, esplenomegalia.
- Ascitis
- Edemas
Edemas
Exploracin fsica
Auscultacin

Ruidos.
Soplos.
Frotes.
 Exploracin fsica
Auscultacin

Ruidos

1.- Normales:
-IR, IIR, 3R y 4R

2.- Patolgicos:
- Clics (protosistlicos, meso telesistlicos).
- Chasquidos protodiastlicos
Ruidos cardiacos
Caractersticas

Intensidad -> amplitud o altura de la onda o vibracin

Tono -> Frecuencia (ciclos/seg), carcter agudo o grave
Timbre -> Calidad de sonido (rudo, rasposo, soplante,
aspirativo)
Cronologa -> Momento del ciclo cardiaco en que sucede
Soplos cardiacos
Fenmeno acstico producido por la conversin de
un flujo laminar (normal en un flujo turbulento
(anormal dentro de las cavidades cardiacas o
grandes vasos.

Semiologa
Epicentro (Foco aortico, pulmonar, mitral)
Sitio que ocupa el soplo en el ciclo cardiaco (Sistlico,
diastlico, continuo)
Intensidad (4 grados)
Timbre (rudo, suave)
Irradiacin (hacia donde se dirige el flujo)
Exploracin fsica
Auscultacin

Frotes

1.- Pericrdico:
- Presistlico.
- Protosistlico.
- Protodiastlico.

2.- Pleural