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Enfermedades reemergentes:
En 1977 surgi una epidemia en Cuba causada por el DEN-1 (8), con ms
de medio milln de casos notificados; se expres como dengue clsico y no
se reportan muertes (7).
En 1981, concomitando con los brotes epidmicos en varios pases de
Amrica se presenta una de las epidemias ms severas causada por DEN-2
y calificada como la primera de dengue hemorrgico en este hemisferio (7).
La epidemia comenz en la Ciudad de La Habana. El primer nio muere en
abril y en mayo ya haban 200 enfermos en el municipio Boyeros. En el mes
de junio aparecen 500 casos en la capital y se extiende la epidemia a las
capitales provinciales de Pinar del Ro, Santiago de Cuba, Villa Clara,
Holgun, Matanzas, Guantnamo, Granma. Hubo decenas de miles de
personas hospitalizadas, ms de 10 000 en shock y sangramiento. El brote
mayor se report entre julio y agosto, donde hubo das en que se
presentaban hasta 9 000 enfermos en el pas. El mayor nmero de ingresos
ocurri en los meses de julio y agosto, para un 33% del total de casos.
Solamente en julio enfermaron ms de 50 000 personas. (Ver Fig. III.1, III.2
y III.3 al final de sta pgina). (1)
La epidemia fue controlada en 6 meses. De forma
general se registraron 344 203 casos, de los cuales 10
312 fueron diagnosticados como fiebre hemorrgica del
dengue (FHD). Fallecieron 158 personas, de ellos 101
nios.
El virus del dengue est compuesto de ARN de una sola hebra, y tiene cuatro serotipos,
conocidos como DEN-1, 2, 3 y 4. Los cuatro serotipos son capaces de producir infeccin
asintomtica, enfermedad febril y cuadros severos que pueden conducir hasta la muerte,
dada la variacin gentica en cada uno. Algunas variantes genticas parecen ser ms
virulentas o tener mayor potencial epidmico (11), siendo los serotipos 2 y 3 las que han
causado las epidemias con mayor nmero de casos graves y mayor letalidad. (9)
El virus del dengue est compuesto de ARN de una sola hebra, y tiene cuatro serotipos,
conocidos como DEN-1, 2, 3 y 4. Los cuatro serotipos son capaces de producir infeccin
asintomtica, enfermedad febril y cuadros severos que pueden conducir hasta la muerte,
dada la variacin gentica en cada uno. Algunas variantes genticas parecen ser ms
virulentas o tener mayor potencial epidmico (11), siendo los serotipos 2 y 3 las que han
causado las epidemias con mayor nmero de casos graves y mayor letalidad. (9)
El Mosquito: Agente Transmisor.
El Dengue se transmite de una persona enferma a una susceptible o sana, a travs de la
picadura de un mosquito hematfago. Los principales vectores de la enfermedad son el
Aedes Aegypti y Aedes Albopictus. El Ae. Aegypti tiene su origen en el continente
africano. Se conocen tres variedades principales: Aedes Aegypti var. Aegypti (mayor
distribucin mundial); Aedes Aegypti var. Formosus, y Aedes Aegypti var.
Queenslandensis.
El Ae. Aegypti y el Ae. Albopictus tienen dos etapas bien diferenciadas en su ciclo de vida:
fase acutica, con tres formas evolutivas diferentes: huevo, larva y pupa, as como la fase
area o de adulto o imago. (Ver fig. IV.1 al final de sta pgina)
La fase area del Aedes aegypti y Aedes albopictus, es relativamente fcil de reconocer
debido a los colores y formas que los caracterizan: mosquitos negros con escamas de
color plateado en el trax y apndices locomotores con rayas horizontales blancas. Las
escamas de la regin dorsal del trax dan la apariencia de una lira para Ae. Aegypti, una
lnea recta en Ae. Albopictus.
Las hembras son hematfagas, antropoflicas y antropofgicas; los machos se alimentan
de nctares de plantas y frecuentemente estn cercanos a las fuentes de alimentacin de
las hembras para realizar el apareamiento. La actividad de picadura es durante periodos
de baja intensidad de la luz solar (6:00 a 8:00 a.m.) o antes del anochecer (5:00 a 7:00
p.m.). Sin embargo, la alimentacin puede estar condicionada a la posibilidad de obtener sangre
de los habitantes de las casas, pudiendo modificar su actividad y picar a cualquier hora.
Generalmente el apareamiento se realiza cuando la hembra
busca alimentarse. Una vez inseminada, el esperma que lleva es
suficiente para fecundar todos los huevecillos que produce
durante su existencia, no aceptando otra inseminacin. Las
hembras de Ae. Aegypti prefieren ovipositar en recipientes que
contengan agua limpia, mientras que las Ae. Albopictus lo hacen
en recipientes con agua turbia que contenga cierta cantidad de
material orgnico en descomposicin. (11)
Los huevecillos son depositados uno por uno en partes
hmedas de cuerpos de agua; son resistentes a la desecacin
por varios meses a 1 ao (diapausa), por lo que las formas
larvarias y adultas pueden desaparecer cuando los criaderos se
secan y aparecer nuevamente en cuanto se mojan. La diapausa
permite la presencia de periodos sin mosquitos y su reaparicin
en pocas hmedas, tambin el desplazamiento de los
criaderos secos a distancias variables e incluso a lugares muy
alejados del sitio original. Una hembra Puede producir entre 50 y
100 huevecillos en cada ovipostura (17). Los huevos pueden
resistir la sequa y sobrevivir fuera del agua por
El Husped.
Se reconocen 3 huspedes naturales: los primates, el mosquito del
gnero Aedes y el hombre. La susceptibilidad parece ser universal,
siendo el sexo femenino el ms propenso a la infeccin, quizs
porque las amas de casa tienen ms probabilidad de ser picadas. La
presencia de Acs neutralizantes preexixtentes proporciona mayor
resistencia. La raza blanca y la asitica son ms susceptibles, as
como los portadores de enfermedades crnicas condicionadas
genticamente (ej. Asma Bronquial, Sicklemia, Diabetes Mellitus,
Ulcera Pptica), la desnutricin proteico- calrica moderada o
severa reducen el riesgo de padecer FHD/SCD (8) En los nios, el
dengue clsico tiene una evolucin ms benigna que en los adultos.
(9)
Relaciones entre agente trasmisor y husped.
En el grfico que acontinuacin presentamos se explica la relacin
entre estos factores. Ver fig. IV.3.
V- Patogenia
Se han emitido varias hiptesis para tratar de explicar la patogenia del dengue hemorrgico (DH) y
sndrome de choque por dengue (SCD), entre estas la de Rosen, segn la cual los casos de SCD son
causados por cepas muy virulentas, pero aqu no se toman en cuenta los aspectos inmunolgicos de la
infeccin; la de Hammon, quien sugiere la probabilidad de que exista ms de un virus asociado con el
del dengue, que agrava el cuadro de la enfermedad (en Cuba, en las epidemias de los aos 1981 y
1997 se hall un virus de influenza; pero esto no esclarece, por s solo, la agravacin del proceso); y la
de Halstead o "secuencial", que es la ms aceptada, pues segn este autor en las personas que ya
fueron infectadas por un serotipo de dengue y tienen anticuerpos contra l, al sufrir una nueva infeccin
por otro serotipo viral se formaran inmunocomplejos con el virus infectante. (15)
Todava no se han definido las particularidades de los virus que generan la FHD/SCD en presencia de
anticuerpos antidengue preexistentes, pero se consideran las posibilidades siguientes:
Un virus con mayor capacidad de replicarse en los fagocitos mononucleares.
Un virus con atributos antignicos que podran mejorar la amplificacin dependiente de anticuerpos
(ADA) en las infecciones, como sus antgenos de superficie o sitios para su fijacin y entrada al
leucocito. (15)
Hiptesis de Halstead o Teora Secuencial.
Cuando un individuo se infecta por un serotipo, desarrolla inmunidad homloga durante toda su vida y
heterloga slo unos meses. Si es infectado por otro serotipo, desarrolla anticuerpos neutralizantes
(contra este) con los que forma complejos inmunes. Los monocitos- macrfagos constituyen las clulas
diana del virus del dengue y el mayor nmero de clulas infectadas en el dengue secundario se explica
por el fenmeno de inmunoamplificacin
En el interior de la clula ocurre la multiplicacin viral hasta la destruccin de la misma; los CD4
producen interfern gamma que activa los monocitos, los cuales son destruidos por la accin de CD4 y
CD8 citotxicos, liberndose FNT- alfa, IL-1 y PAF en altas concentraciones. Estos mediadores
qumicos aumentan la permeabilidad vascular, desarrollan el sndrome de fuga capilar capaz de llevar
al shock, trastornos de la coagulacin y por ende, manifestaciones hemorrgicas. Otro factor capaz de
contribuir al shock lo constituyen los niveles elevados de xido ntrico encontrados en pacientes con
FHD/ SCD. (8)
Entre los factores virales se ha dado importancia a la secuencia viral; as, el riesgo de sufrir FHD/SCD
es mayor durante la segunda infeccin producida por el virus de una cepa de origen asitico o de los
serotipos 2 y 3, que cuando lo es del serotipo 4, y casi nunca cuando el segundo virus es DEN- 1. (8)
Se incluyen, los menores de 1 ao de edad con infeccin primaria nacidos de una
madre portadora con experiencia inmunolgica dengue, los cuales portan
anticuerpos transferidos por va transplacentaria. (6)
Si los Acs neutralizantes se encuentran en concentraciones adecuadas, el efecto
biolgico ser la neutralizacin del virus infectante, con independencia de la
concentracin de AcIH, y no se produce la inmunoamplificacin; a la inversa, si
disminuyen las concentraciones de los Acs neutralizantes, los AcIH presentes
cumplen la funcin de aumentar la infeccin. (8)
En resumen, la respuesta inmune a una infeccin primaria por un determinado
serotipo, origina anticuerpos (Acs) neutralizantes para virus homlogos (Ver
Anexos Figura 19); que protegen al individuo a largo plazo. Pero, produce Acs a
niveles subneutralizantes para serotipos heterlogos (ver Anexos Figura 20),
responsables del efecto amplificador, todo lo que trae consigo que en una
infeccin secundaria por un serotipo diferente se favorezca la diseminacin de las
clulas infectadas por todos los tejidos dando lugar a un aumento de la
permeabilidad vascular, trastornos hemorrgicos y choque. En la fecha actual se
acepta, por la mayora de los autores, que el DH/SCD responde a un mecanismo
multifactorial donde estn presentes factores inherentes al virus y factores que
dependen de la respuesta inmune del hospedero. (6)
Los factores de riesgo en la aparicin y distribucin de la enfermedad se agrupan
en (6):
a) Ambientales.
b) Del agente.
c) De la poblacin susceptible.
d) Del vector.
Los macrofactores (ver figura V.1) determinantes de la transmisin del dengue son
los factores de riesgo ambientales y sociales. Los microfactores (ver figura V.2)
determinantes de la transmisin son aquellos factores de riesgo del husped, el
agente y el vector.
VI- Cuadro Clnico
El dengue se manifiesta como una enfermedad infecciosa aguda, caracterizada por un
amplio espectro de manifestaciones clnicas que oscilan desde formas asintomticas,
fiebre indiferenciada hasta formas graves con hemorragia (6)
Existen cuatro sndromes clnicos del dengue:
. Fiebre indiferenciada
. Fiebre de dengue
. Dengue hemorrgico, o DH
. Sndrome de choque del dengue. (El sndrome de choque del
dengue es en realidad una forma grave del DH) (10)
Fiebre indiferenciada:
Es aquella que no rene los requisitos para considerarla como fiebre debida al dengue, ni
signos de localizacin del cuadro febril (19). Es tal vez la manifestacin ms comn del
dengue. Un estudio encontr que el 87% de los estudiantes infectados fueron
asintomticos o slo ligeramente sintomticos. Otros estudios que incluyeron todos los
grupos de edad tambin demuestran una transmisin silenciosa. (10)
Se manifiesta con fiebre, anorexia, cefalea y mialgias. Al examen fsico pueden
observarse erupciones transitorias, pero no se detectan adenopatas. Por lo general dura
por lo menos 72 horas (9).
Fiebre del Dengue:
Tambin llamado dengue primario o clsico, es usualmente benigno y autolimitado. (8)
El perodo de incubacin oscila entre 5 y 8 das. Las caractersticas clnicas dependen de
edad del paciente. Los lactantes y preescolares pueden sufrir una enfermedad febril
indiferenciada con erupcin maculopapular. Los nios mayores y los adultos pueden
tener una enfermedad febril leve o bien la clsica enfermedad incapacitante. Las
hemorragias de la piel con prueba del torniquete positiva no son raras. Es frecuente la
leucopenia y en ocasiones se observa trombocitopenia. La tasa de mortalidad es baja. (6)
La afeccin se inicia de forma brusca con ascenso de la temperatura que al da
siguiente puede alcanzar los 40 C, con o sin escalofros, cefalea
supraorbitaria intensa, dolor retroocular, que se exacerba con los movimientos
oculares, quebrantamiento general, nuseas, vmitos, dolor abdominal
(frecuente en DEN-4), anorexia y sensacin de enfriamiento. Las mialgias se
localizan fundamentalmente en espalda y regin lumbar, con artralgias de
grandes articulaciones (hombros, cadera y rodillas) y rigidez articular (marcha
de presumido o de Dandy). Entre el 1er y 2do da aparece un rash eritematoso
macular puntiforme en cara, tronco y extremidades, con eritema ocasional en la
cara, cuello y trax, de carcter fugaz, que al descamarse suele ser
pruriginoso. (8)
Entre las 48 a 72 horas del comienzo de la enfermedad, la temperatura puede
descender hasta casi normalizarse y desaparecen otros sntomas. Es
caracterstica la remisin que dura aproximadamente 48 horas y va seguida de
la reaparicin de la fiebre y otros sntomas, aunque menos intensos que en la
fase inicial. Esta curva febril bifsica es caracterstica pero no frecuente. (9)
En resumen, la fiebre de dengue es una enfermedad viral aguda caracterizada
por: (Definicin clnica de caso de fiebre por dengue)
Fiebre, frecuentemente repentina, de 2 o ms das con:
Cefalea, frecuentemente descrita como retro-ocular.
Mialgias y artralgias que pueden ser muy severas (fiebre quebrantahuesos).
Nuseas o vmitos.
Puede estar presente una erupcin cutnea en diferentes etapas de la
enfermedad, cuyo aspecto puede ser variable: puede ser maculopapular,
petequial o eritematoso. (rash fino troncular (6) )
Manifestaciones hemorrgicas, que se explicarn posteriormente con ms
detalles. (10)
Los pacientes tambin pueden informar de otros sntomas, tales como picazn y
aberraciones en el sentido del gusto, particularmente un sabor metlico. Asimismo, hay
informes de fuertes depresiones despus de la fase aguda de la enfermedad. (10)
Al examen fsico, se puede detectar enrojecimiento de las esclerticas, hipersensibilidad
a la presin de los globos oculares, bradicardia y adenopatas cervicales posteriores,
epitrocleares e inguinales no dolorosas, as como hipotensin arterial. (9)
Algunos casos (DEN- 2, 3) pueden desarrollar seales y sntomas encefalticos o
encefalopticos, tales como: Nivel reducido de conciencia (incluido letargo, confusin y
coma); Convulsiones; Rigidez en la nuca; Parlisis.
Adems, pueden desarrollar subsiguientemente dengue hemorrgico tpico. (10)
Hasta una tercera parte de los pacientes pueden desarrollar manifestaciones
hemorrgicas, que por lo general son leves (10). Al final del 2 da o comienzos del 3er
da puede aparecer:
Petequias
Epistaxis
Gingivorragia
Vmitos con estras de sangre
Sangramiento por venipunturas
Hematuria
Prueba del torniquete positiva
Sangramiento vaginal (18)
Es una forma clnica del dengue que principalmente afecta a nios que
viven en zonas endmicas, y evoluciona con trombocitopenia y
hemoconcentracin. (9)
Por lo general el hgado suele palparse a principios de la fase febril. Su tamao oscila de
apenas palpable a 2- 4 cm. por debajo del reborde costa, y no muestra correlacin con la
gravedad de la enfermedad, pero la hepatomegalia se observa con ms frecuencia en
casos de shock. Suele doler a la palpacin. (12)
En los casos leves a moderados, todos los signos y sntomas desaparecen
cuando cede la fiebre. La lisis de la fiebre puede ir acompaada de sudoracin
profusa y de cambios leves en la frecuencia del pulso y en la presin arterial,
junto con frialdad en las extremidades y congestin de la piel. Estos cambios
reflejan los trastornos circulatorios leves y transitorios resultantes de cierto
grado de extravasacin de plasma. Los pacientes suelen recuperarse
espontneamente o despus de recibir lquidos y electrolitos. (12)
La mayora de los pacientes de DH no entran en choque. Las observaciones de
muchos pacientes con DH han indicado que muchos de aquellos que
progresan al choque presentan ciertas seales de peligro antes de manifestar
insuficiencia circulatoria.
Estas seales de peligro incluyen:
Dolor abdominal que es intenso y mantenido
Vmitos persistentes
Cambio abrupto de fiebre a hipotermia, con sudoracin y postracin
Cambio en el estado mental del paciente, sufriendo de agitacin o
somnolencia.
Todas ellas son seales de choque inminente y deben advertir a los clnicos
que el paciente necesita una observacin cuidadosa y fluidos. (10)
Zamora Urbieta F, Castro Peraza O., Gonzlez Rubio D., Martnez Torres E. y Sosa Acosta A. Guas Prcticas para la atencin
integral al dengue. (http://www.sld.cu/galerias/pdf/dengue.pdf)
Rodrguez Cruz R. Estrategias para el control del dengue y el Aedes Aegypti en las Amricas. Revista Cubana de Medicina
Tropical. Volumen 54. no. 3. Ciudad de la Habana, septiembre.-diciembre. 2002
Bisselt JA. Uso correcto de insecticidas: control de la resistencia. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour. Revista Cubana
de Medicina Tropical. volumen.54 no.3. Ciudad de la Habana septiembre.-diciembre. 2002
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http://bvs.sld.cu/revistas/mtr/vol58_2_06/mtr08206.htm