SEMIOLOGIA Y

FISIOPATOLOGIA DE
INSUFICIENCIA
CORONARIA
DR. SALOMON GUERRERO RODAS
MEDICO CARDILOGO -HOSPITAL NACIONAL A.A.A
MAYO /2013
 Definicion
Etiologia
Epidemiologia
Patogenia -Fisiopatologia
Semiologia sindrome coronario cronico
Semiologia sindrome coronario agudo
Cateterismo cardiaco

 Caso Clnico
Varn de 58 aos de edad.

Fumador 10 cigarrillos diarios.

Colesterol total de 255 mg/Dl.
Tensin arterial de 150/90 mmHg.

Dolor en espalda cuando camina, exclusivamente por

la maana.
Cual es el riesgo Cardiovascular (Framinghan)de este
enfermo ?
DEFINICION:

ENFERMEDAD CORONARIA
Afectacin anatmica (o
funcional) de las arterias
coronarias epicrdicas o
intramiocrdicas
ETIOLOGIA

Ateroesclerosis
Espasmo coronario
Alteraciones de la microcirculacion (sindrome X)
Embolismo coronario
Malformaciones congenitas
FACTORES DE RIESGO CV

Colesterol LDL elevado

Edad
Colesterol HDL reducido
Sexo
Tabaquismo
Hipertensin arterial Anteced entes

Diabetes mellitus familiares

Obesidad
Sedentarismo
EPIDEMIOLOGIA
PREVALENCIA DE LA
ATEROSCLEROSIS SEGN LA EDAD
Prevalencia de
aterosclerosi(%)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

< 20 20-29 30-39 40-49 > 50

Tasas de Mortalidad por
Enfermedad Coronaria en el
MundoFrance
Japan Japn
Francia
Espaa
Spain
Italia
Italy
Grecia
Greece
Luxemburgo Reino Unido y Estados Unidos
Luxembour
Pases Bajos
Netherlands
Canad
Canada
Australia
Australia
Alemania
Germany Death Rates
Media de
Austria
Austria Per 100,000
muertes por
100,000
Suiza
Sweden Men Agedentre
hombres 34-
Dinamarca
Denmark 74 by aos
34-74 Selected
por
Estados Unidos U.S pases
Countries,
Reino Unido UK seleccionados
1996
, 1996
Romania
Rumania
Irlanda
Ireland
Czech
Repblica Rep
Checa
Hungary
Hungra
Lithuania
Lituania
Russia
Rusia

0 200 400 600 800

Dept of Health, UK, 2002
PRIMERA CAUSA DE MUERTE,INGRESOS HOSPITALARIOS,
INCAPACIDAD, INVALIDEZ Y PERDIDA DE LA CALIDAD DE
VIDA EN LOS PAISES DONDE LAS INFECCIONES NO OCU-
PAN EL PRIMER LUGAR.

--EN EL 2005 CAUSA EL 38 % DE MUERTE EN E.U.A.

--LA CAUSA MAS COMUN DE MUERTE EN HOMBRES MA-

YORES DE 65 AOS EN EUROPA Y LA SEGUNDA CAUSA EN
LAS MUJERES .

--SE PRONOSTICA SERA LA MAYOR CAUSA DE MUERTE

EN LOS PROXIMOS 15 AOS
PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA
DE LA ATEROGENESIS
Aterosclerosis
Generalidades
A.- Estria grasa: aparicin en edades tempranas de la vida, no
protruye en la luz del vaso y es reversible.

B.- Placa fibrosa o adulta: lesin ms o menos

prominente en la luz del vaso. Puede destruir y sobrepasar el lmite de
la elstica interna ocasionando cambios estructurales en la capa media.

C.- Placa complicada: debido a fenmenos de

1.- Hemorragia intraplaca: aumenta el tamao de la placa y
el grado de obstruccin del vaso.
2.- Fisuracin del endotelio: ulceracin y trombosis.
3.- Rotura de la capa fibrosa: trombosis
 El proceso
aterosclertico

Adhesin
Leucocitaria

Permeabilidad Migracin de Adhesin

Endotelial Leucocitos Endotelial

Disfuncin del endotelio con

alteracin de la permeabilidad.
Formacin la estra grasa,
crecimiento posterior hasta la Adherencia
y entrada de
formacin de la placa Migracin de Leucocitos
clulas Adhesin y
musculares Agregacin
Formacin Activacin
clula espumosa Plaquetaria
clulas T
 Placa aterosclertica,
obstructiva, con ncleo
necrtico-lipdico, componente
inflamatorio y capa fibrosa de
mayor o menor grosor.

Formacin de la
Acumulacin de Formacin del capa fibrosa
Macrfagos core necrtico

Rotura de la capa fibrosa por su

lugar menos grueso y
exposicin de material
trombognico intraplaca al
torrente circulatorio con la
consiguiente formacin de Hemorragia de
los microvasos de
trombo: aterotrombosis la placa
Ruptura de la Estrechamiento de la
placa capa fibrosa
 Factores de riesgo coronario

HTA Diabetes Sndrome metablico Tabaquismo Dislipidemias Otros

Disfuncin endotelial

Permeabilidad Inflamacin Trombosis

COLESTEROL LDL OXIDACIN PROCOAGULANTES
MONOCITOS RESPUESTA INMUNE ANTICUAGULANTE
LINFOCITOS PROTEOLISIS

Placa de ateroma

Fibrosis Lpidos
Fibrosis Trombosis
Lpidos

Isquemia cronica Isquemia aguda

Sndromes coronarios crnicos Sindromes coronarios agudos

CARACTERISTICAS DE LAS PLACAS ESTABLES E
INESTABLES

PLACAS ESTABLES PLACAS INESTABLES

o DISCRETA o MAYOR DISFUNCION
DISFUNCION ENDOTELIAL
ENDOTELIAL o GRAN CONTENIDO EN
o ESCASO CONTENIDO LIPIDOS Y
EN LIPIDOS Y MACROFAGOS
MACROFAGOS o ESCASA FIBROSIS
o PREDOMINIO DE LA o TENDENCIA A LA
FIBROSIS TROMBOSIS
o ESCASO ELEMENTO
TROMBOGENICO
 PLACA VULNERABLE : DEFINICIN
Ruptura
de placa

Angina Angina
estable Infarto
inestable

ECG:

AI / IAM sin ST IAM con ST

Desequilibrio entre el aporte y la demanda de
oxgeno (demanda de oxgeno > aporte).
SINDROME CORONARIO
CRONICO
SITUACIONES CLINICAS DE C.I. CRONICA

Angina estable
Enf. coronaria
asintomtica
Angina de pecho estable
Definicin
Dolor, opresin o malestar, generalmente
torcico, atribuible a isquemia miocrdica
transitoria y acompaada de alteraciones de
la funcin ventricular pero sin necrosis, cuyas
caractersticas no han variado en el ltimo
mes.

Clasificacin
Clases I a IV (CCS, 1976; NYHA, 1994)
Dolor torcico
Clasificacin clnica (Diamond, 1983)
Criterios Definiciones
1. Molestia opresiva en
zona Angina tpica:
torcica anterior,
cuello, Los tres criterios
mandbula o
brazos Angina atpica:
2. Desencadenada por el esfuerzo o Dos criterios
el stress
psquico
Dolor torcico no
3. Alivio claro con el
reposo anginoso:
o con la nitroglicerina Un criterio
Angina de pecho estable
Clasificacin funcional
Grado Descripcin Limitacin
(CCS, 1976) funcional
(NYHA, 1994

I La actividad fsica ordinaria Ninguna

(caminar, subir escaleras)
no provoca angina.
sta aparece con el ejercicio
rpido, extenuante o
prolongado, recreativo o
laboral
Angina de pecho estable
Clasificacin funcional
Grado Descripcin Limitacin
(CCS, 1976) funcional
(NYHA, 1994)

II La angina aparece con EF Ligera

ordinario (caminar, subir (>2 Mmanz.
escaleras) realizados con en llano
rapidez, tras comidas,fro, o> 2 tramos
tensin emocional o por escaleras
la maana a paso
normal)
Angina de pecho estable
Clasificacin funcional
Grado Descripcin Limitacin
(CCS, 1976) funcional
(NYHA, 1994)

III La angina aparece con EF Marcada

menor del ordinario (1-manz.
en condiciones normales en llano
< tramo
escaleras
a paso
normal)
Angina de pecho estable
Clasificacin funcional
Grado Descripcin Limitacin
(CCS, 1976) funcional
(NYHA, 1994)

IV Incapacidad para efectuar

cualquier EF sin molestias. Severa

La angina puede aparecer

en reposo
ESTUDIO DIAGNOSTICO
Diagnstico

Historia clnica:
Antecedentes

Factores de riesgo

Factores desencadenantes

Caractersticas del dolor

Examen fsico

Diagnstico diferencial
Ayudas diagnsticas
No invasivas

Invasivas
Diagnstico diferencial
DT

- Cardaco
- Gastroesofgico
- Neumolgico
- Msculo-esqueltico
- Banal
Mtodos no invasivos
Rx de trax
EKG de reposo
EKG de esfuerzo
EKG continuo ambulatorio (Holter)
Ecocardiografa MB
Ecocardiografa con dobutamina
Medicina nuclear
Tomografa por emisin de positrones
CARDIOPATAS CORONARIAS
* Pruebas Diagnsticas *
- Electrocardiografa -
En los pacientes con sospecha de angina de pecho el ECG de
12 derivaciones en reposo frecuentemente es normal
(aproximadamente en un 50% de los casos) o presenta
alteraciones inespecficas, tales como signos de crecimiento
ventricular izquierdo o bloqueos de rama.
CARDIOPATAS CORONARIAS
* Pruebas Diagnsticas *
- Electrocardiografa -
CARDIOPATAS CORONARIAS
* Pruebas Diagnsticas *
- Electrocardiografa -
SINDROME CORONARIO AGUDO
 DISRUPCIN DE LA PLACA O EROSIN

FORMACIN DE TROMBOS CON O SIN EMBOLOS

ISQUEMIA CARDIACA AGUDA

NO elevacin ST Elevacin
ElevacinST
ST

Marcadores de necrosis no Marcadores de Marcadores de necrosis

elevados Necrosis elevados elevados

ANGINA INESTABLE
IAM sin supra ST IAM supra ST
 DOLOR TORACCICO
LOCALIZACION

IRRADIACION

CARCTER OPRESIVO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Pleuritis
Pericarditis
Patron esofagico
Diseccion aortica
Tromboembolismo pulmonar
 DIAGNOSTICO (SCA ST)

a) CRITERIO CLNICO: Dolor anginoso tpico mayor de 20 0

30 minutos de duracin
b)CRITERIO ELECTROCARDIOGRFICO:
b1 Elevacion de st en 2 o mas derivaciones contiguas
b2 Nuevo BCRI
C)CRITERIO ENZIMATICO: Troponina T o I ,CPK, CPKmb
 DIAGNOSTICO (SCA sin ST)

a) CRITERIO CLNICO: Dolor anginoso tpico al reposo o

minimos esfuerzos asociados o no a cambios EKG
b)CRITERIO ELECTROCARDIOGRFICO:
b1 Nuevo desnivel de ST en 2 derivaciones contiguas
b2 Inversin de onda T mayor de 0.1 mv en 2
derivaciones contiguas
C)CRITERIO ENZIMATICO: Troponina T o I ,CPK, CPKmb
CARDIOPATAS CORONARIAS
* Pruebas Diagnsticas *
- Cateterismo -
Coronariografa.

La coronariografa no ofrece slo informacin

diagnstica, sino que tiene gran valor en la
estratificacin pronstica y sin ella no sera
posible tomar decisiones teraputicas
Las indicaciones de la coronariografa en la
cardiopata isqumica crnica se resumen en la
siguiente tabla.
CARDIOPATAS CORONARIAS
* Tratamiento *
- Angioplasta Coronaria -
Score de riesgo Framingham
Fuster V, Badimon L, Badimon JJ, et al: The pathogenesis of
coronary artery disease and the acute coronary syndromes:
Parts 1 y 2. N Engl. J Med 326:242-250, 310-318, 1992.

Fuster V. Epidemic of cardiovascular disease and stroke: the

three main challenges. Circulation 1999; 99: 1132-1137
 Trabajo para internet/casa
Que papel juega la chlamydia en la
ENFERMEDAD CORONARIA
Palabras clave:Chlamydia and atheroesclerosis

Homocisteina y arterioesclerosis
Palabras clave: homocysteine and atheroesclerosis

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