Kepala Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan FASILITAS KESEHATAN DAN POLA PEMBAYARAN JKN ADMINISTRASI KLAIM Administrasi Klaim INA-CBG (1) Rangkaian proses penyiapan berkas/dokumen pelayanan, dilanjutkan dengan pengajuan klaim oleh RS dan penilaian kelayakan atas klaim yang diajukan melalui proses verifikasi klaim sampai pembayaran klaim.
Administrasi klaim merupakan satu kesatuan utuh dimulai
dari proses di RS (pengajuan klaim), dan di BPJS (verifikasi dan pembayaran klaim) Administrasi Klaim INA-CBG (2) RS menggunakan aplikasi INA-CBG untuk pengajuan klaim RS mengajukan klaim kepada BPJS dalam bentuk hard copy (rekapitulasi) dan soft copy (data individual klaim) Verifikator dari BPJS melakukan verifikasi atas klaim yang diajukan RS dengan menggunakan aplikasi verifikasi klaim Jika telah sepakat dibuat berita acara layak untuk pembayaran klaim oleh BPJS sesuai dengan ketentuan ALUR KLAIM INA-CBG DI RUMAH SAKIT BERBASIS PADA OUTPUT
PULANG
KLAIM KE BPJS Aplikasi Klaim INA-CBG Sistem ini ditujukan sebagai alat bantu petugas klaim Rumah Sakit (coder/IT/petugas klaim) dalam rangka:
Melakukan proses penginputan data atas peserta yang
mendapatkan pelayanan kesehatan (individual klaim) menghasilkan data base pelayanan kesehatan pd jenjang RS
Melakukan proses rekapitulasi klaim dimana selanjutnya
berkas rekapitulasi tersebut dikirimkan ke BPJS sebagai bahan dasar dalam melakukan verifikasi klaim JKN Aplikasi Verifikasi Klaim Sistem ini ditujukan sebagai alat bantu petugas verifikasi klaim Verifikasi klaim BPJS dalam rangka:
Melakukan proses verifikasi atas klaim yang diajukan RS
menghasilkan data base individual klaim yang terverifikasi pd jenjang BPJS Cab Reg Pusat
Data base individual klaim sangat penting dan dapat
dimanfaatkan untuk telaah utilisasi, updating tarif INA- CBGs dan sebagainya Pelaksanaan INA-CBG di RS (1)
A.Langkah-Langkah Pada Dokter yang bertanggung jawab
dalam pelayanan pasien tersebut. Menuliskan nama dokter secara jelas Menuliskan diagnosa utama dan sekunder secara jelas menurut ICD-10 dan ICD-9 CM Menandatangani setiap diagnose? Pelaksanaan INA-CBG di RS (2) B.Langkah-Langkah yang dilakukan oleh Coder /TI. Pengecekan diagnosa menurut ICD-10 dan/atau ICD-9 CM. (jika diperlukan konfirmasi) Melakukan input pada software INA-CBG Keluaran dari proses pada software INA-CBG adalah : - Laporan data per pasien (individual klaim) - Laporan rekapitulasi Pengertian Verifikasi Verifikasi : Kegiatan penilaian administrasi klaim yang diajukan RS yang dilakukan oleh Verifikator mengacu kepada standar penilaian klaim dengan menggunakan software aplikasi verifikasi Ruang Lingkup Verifikasi Klaim
Verifikasi klaim Rawat Jalan Tingkat Lanjut (RJTL)