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Universidade Nova de Lisboa

Faculdade de Cincias Mdicas


Medicina 1

Tutora: Dra. Paula Peixe

O DOENTE COM DIARREIA

Diogo Marques
Joana Carvalho
Turma 3 Outubro de 2009
DIARREIA
Eliminao de fezes no moldadas ou anormalmente lquidas, com maior
frequncia que o habitual ( > 3 vezes/dia).
Nos adultos com dieta ocidental: peso fezes > 200 g/dia.
In Harrison

Sintomas associados

Febre

Dor abdominal
D. Diferencial
Urgncia
Pseudodiarreia
Tenesmo
Incontinncia Fecal
Vmitos

Distenso abdominal

Flatulncia

Falsas Vontades
Classificao
Quero l
Durao saber da
Aguda < 2 semanas classificao
!!!
Persistente 2 - 4 semanas
Crnica > 4 semanas

Etiologia

Fisiopatologia
Secretria
Osmtica
M Absoro
Inflamatria
Alteraes da Motilidade
Factcia
DIARREIA AGUDA
Etiologia

Patognios mais frequentes

Bactrias Salmonella, Campylobacter jejuni

Vrus Rotavrus

Parasitas Giardia, Cryptosporidium


Agentes Infecciosos
Transmisso

Fecal-oral

Ingesto de alimentos ou gua contaminados

Mecanismos Defesas do Hospedeiro


Patognicos
Tamanho do inculo Flora indgena
Aderncia Acidez gstrica
Produo de toxinas Motilidade intestinal
Invaso Imunidade Infeco aguda quando o agente
Determinantes genticos ingerido supera as defesas do
hospedeiro

Associaes clnicas com patognios especficos podem orientar o diagnstico


Agentes Infecciosos
5 Grupos de Risco
Viajantes A. Latina, frica, sia ETEC; EAEC; Campylobacter; Shigella; Aeromonas; Norovrus; Coronavrus; Salmonella

5 grupos de risco
Rssia (S. Petersburgo)
Nepal
Giardia
Cyclospora
reas selvagens Giardia
Cruzeiros Vrus Norwalk
Consumo de certos Frango Salmonella, Campylobacter, Shigella
alimentos
Hamburguers mal cozinhados EHEC
Arroz frito B. cereus
Maionese / pats S. aureus; Salmonella
Ovos Salmonella
Frutos do mar crus Vibrio, Salmonella, HAV
Imunocomprometi ID Primrias; ID Secundrias Enteropatognios comuns - quadro mais grave
dos
HIV Infeces Mycobacterium
oportunistas
CMV, Adenovrus, HSV
Cryptosporidium, Isospora belli, Blastocystis hominis
VR Proctocolite N. gonorrhoeae, T. pallidum, Chlamydia
Hemocromatose Vibrio, Yersinia (peixe cru)
Creches Shigella, Giardia, Cryptosporidium, Rotavrus
Instituies de Hospitais; Lares; Clnicas C. difficile
longa permanncia
Agentes Infecciosos
Manifestaes Clnicas
Agentes Infecciosos
Manifestaes Sistmicas

Sndrome de Reiter Salmonella, Campylobacter, Shigella e Yersinia

Tiroidite auto-imune, pericardite, GN Yersinia

Sndrome Hemoltico-Urmico Shigella, EHEC (O157:H7)

SCI Complicao da diarreia infecciosa

DIARREIA AGUDA - sintoma importante em vrias infeces sistmicas (hepatite viral,


listeriose, infeco por Legionella , Sndrome do Choque Txico)
Outras Causas
Outras Causas

Frmacos AB, AINES, antiarrtmicos, anti-HTA, anti-


depressivos, quimioterapia, broncodilatadores,
anticidos e laxantes

Colite isqumica

Diverticulite

GVHD

Ingesto de toxinas Insecticidas, cogumelos, arsnio, toxinas ambientais


pr-formadas em frutos do mar

Distrbios que causam diarreia crnica podem ser


confundidos com diarreia aguda, no incio da sua evoluo

DII
Abordagem ao Paciente
Anamnese
Paciente insere-se nos 5
Durao Tenesmo grupos de risco?
Febre Vmitos Factores que permitam
ponderar causa no
Aspecto das fezes Fonte comum inflamatria?
Frequencia de evacuao Antibioterapia
Dor abdominal Viagens

Exame Objectivo - DESIDRATAO

Desidratao leve Sede, boca seca, sudorese axilar,


dbito urinrio, perda ponderal ligeira
Desidratao Hipotenso ortosttica, sinal de prega
moderada cutnea, olhos encovados (lactentes -
depresso das fontanelas)

Desidratao grave Hipotenso, taquicrdia, confuso mental,


choque
Abordagem ao Paciente
Maioria leve e auto-limitada

Sem necessidade interveno


diagnstica nem farmacolgica

Indicaes para avaliao


Colheita de fezes
Diarreia profusa com desidratao para anlise
Fezes sanguinolentas

Febre 38,5 C

Durao > 48 h sem melhoria

Antibioterapia recente

Novos surtos na comunidade

Dor abdominal em indivduos > 50 anos

Idosos ( > 70 anos) e IC


Diagnstico
EXAME MICROBIOLGICO DAS FEZES

Culturas para bactrias e vrus

Exame parasitolgico
quando os exames so
Imunoensaios para toxinas bacterianas (C. difficile), Ags
virais (rotavrus) e de protozorios (Giardia e E. histolytica) inconclusivos
Identificao de sequncias de DNA

Outros Exames

Sigmoidoscopia com bipsia

EDA com aspirado e bipsia duodenal


Tratamento
Reposio Hidroelectroltica Todas as formas diarreia aguda
Reposio hdrica isolada Casos mais leves
Solues orais glicose e electrlitos Casos desidratao grave
Hidratao EV Pacientes profundamente desidratados
(lactentes e idosos)
Agentes anti-secretrios e anti- Diarreia moderadamente grave, afebril,
motilidade no sanguinolenta
Antibioterapia
Teraputica emprica (sem avaliao Casos de disenteria febril moderada a
diagnstica) grave
Cobertura independente identificao Pacientes IC; com vlvulas cardacas
agente mecnicas; enxertos de vasos recentes;
idosos

Profilaxia Viagens para pases de risco (indivduos IC,


hemocromatose, DII, acloridria)
DIARREIA CRNICA
Avaliao cuidadosa
Durao > 4 para excluir patologia
semanas subjacente

Maioria no tem causa infecciosa

Identificao mecanismo fisiopatolgico

Classificao Fisiopatolgica Diarreias

Secretria Inflamatria

Osmtica Alteraes motilidade

M Absoro Fictcia
Diarreia Secretria
Desequilbrio no transporte hidro-electroltico atravs da
mucosa intestinal

Clinicamente
Fezes aquosas de grande volume (> 500 mL)
Geralmente indolores
Persistem com o jejum (*)
Isotnicas com o plasma
Na+ e K+ fezes
Diarreia Secretria
Causas Exemplos
Xenobiticos Medicamentos (laxantes), lcool,
Toxinas ambientais, Infeces
bacterianas

Superfcie de reabsoro Resseco intestinal, doenas da


inadequada mucosa (D. Crohn), fstula
enteroclica

Hormonas e Tumores carcinides


Neurotransmissores gastrointestinais metastticos, TC
(secretagogos intestinais)(*) brnquicos primrios, gastrinoma,
vipoma, carcinoma medular tiride

Defeitos congnitos na Cl-/HCO3-; Na+/H+


absoro de ies
Diarreia Osmtica
Devido ingesto de solutos pouco
absorvveis e osmoticamente activos
Causas Exemplos
Medicamentos Anticidos com Mg2+,
Osmticos suplementos
vitamnicos, laxantes

M absoro de Deficincia de lactase,


HC ingesto de HC pouco
absorvveis

Clinicamente
Perda de fezes >500 mL
Alivia com jejum / suspenso do
agente causador
Dbito hdrico fecal directamente
proporcional quantidade de soluto
ingerida

Distenso abdominal, flatulncia (*)


Diarreia por M Absoro
Deficincias na absoro de lpidos, aminocidos e vitaminas
dbito fecal devido ao efeito osmtico dos AG hidroxilados
pelas bactrias intestinais
Diarreia por M Absoro
Causas Exemplos
M digesto intraluminal Insuficincia pancretica excrina,
proliferao bacteriana ID,
cirrose/obstruo biliar

M absoro na mucosa D. Celaca, Sprue Tropical, D.


Whipple, Abetalipoproteinmia
Obstruo linftica Linfagiectasia intestinal congnita,
obstruo linftica adquirida

Clinicamente
Esteatorreia gordura fecal > 7 g/dia
Fezes gordurosas, pastosas, claras, brilho oleoso,
flutuantes, cheiro ftido
Dfices nutricionais ( absoro vitaminas e AA)
osteomalcia ( vit. D); dfices de coagulao
( vit. K)

Perda ponderal
Aumento do dbito fecal com alimentao
Diarreia Inflamatria
Mecanismo pode no estar apenas associado a exsudao
( absoro lpidos, hidroelectroltica, hipersecreo e
hipermotilidade)

Indivduos de meia idade ou idosos AVALIAO CUIDADOSA


(DD tumor colorrectal)

Clinicamente
Diarreia associada a febre, dor, hemorragia e outras
manifestaes inflamatrias
Persiste no jejum
Volume das dejeces pode ou no estar aumentado

Fezes mucosas / mucopurulentas

Inflamao grave anasarca


Anlise fecal presena de leuccitos ou produtos derivados
Diarreia Inflamatria
Causas Exemplos
Doena Inflamatria Intestinal Idioptica Doena de Crohn, Colite Ulcerativa Crnica

Imunodeficincias Primrias ou Giardase associada a Hipogamaglobulinmia


Secundrias
Outras Etiologias Gastroenterite eosinoflica, GVHD crnica, S. de Behet
Diarreia por alteraes da motilidade
Causas Exemplos

Aumento da motilidade intestinal Hipertiroidismo, S. Carcinide, Frmacos

Diminuio da motilidade intestinal Diabetes, neuromiopatias viscerais primrias, pseudo-


obstruo intestinal adquirida idioptica

Sndrome do Clon Irritvel


Episdios de aumento da frequncia fecal

Cessam noite e alternam com perodos de


priso de ventre
Acompanhados por dor abdominal que alivia
com a defecao
Perda ponderal muito rara
Diarreia Fictcia
At 15% dos casos de diarreias inexplicadas

Causas

Sndrome de Munchausen

Bulimia

Clinicamente

Hipotenso e hipocalimia

Osmolaridade fecal ou - contaminao fezes


com urina ou gua
Abordagem ao Paciente
Anamnese

Incio Incontinncia fecal


Durao Febre

Padro Dor abdominal

Factores agravamento (dieta) Perda ponderal

Factores alvio Exposies (viagens,


medicamentos, contactos)
Caractersticas fezes Manifestaes extra-
intestinais comuns
(alteraes cutneas,
artralgias, aftas orais)

Exame Objectivo

Massa tiroideia, sibilos, edema, hepatomeglia, massas / sensibilidade


abdominal, linfadenopatias, fstulas peri-anais, alteraes mucosa rectal,
flacidez esfncter anal, alteraes cutneas como dermatite (D. Celaca),
eritema nodoso (RCU), lceras orais
Abordagem ao Paciente
Abordagem ao Paciente
CASO CLNICO
Caso Clnico
CV, 18 anos, sexo feminino

Recorre ao SU por hematemese e diarreia sanguinolenta, desde h 10 dias

Diarreia aquosa, profusa, com sangue escuro, persistente no jejum,


frequncia de cerca de 3 / 4 vezes por dia, associada a dor na regio umbilical
muito intensa, 41C de febre, agravava com ingesto de alimentos

Primeiro episdio de sangue nas fezes ocorreu h cerca de 10 anos; desde Doena de Crohn
ento, refere diarreia contnua, no sanguinolenta; h 6 anos --> crise de
diarreia sanguinolenta, com perda de grande quantidade de sangue,
associada a dor intestinal

Refere o aparecimento, desde h 3 anos, de ppulas nas ancas e regio


sagrada. H 1 ano atrs, refere o aparecimento de ppulas nos MI, sendo que,
desde h uma semana, notou aumento das dimenses das mesmas, Pioderma
purulao e sangramento abundantes, com dor muito intensa
Gangrenoso
Exame Objectivo: lceras em toda a extenso dos MI, com cerca de 2
centmetros de dimetro, bordo e centro necrtico, no purulentas,
hemorrgicas, dolorosas ao toque
BIBLIOGRAFIA
BICKLEY, Lynn, et al, Bates Propedutica Mdica, 8 Ed,
Guanabara Koogan, 2005

BRAUNWALD, Eugene, et al, Harrisons Principles of Internal


Medicine, 17th ed., McGrawHill, USA, 2007.

KUMAR et al, Robbins&Cotran Pathologic Basis of Disease,


7th ed., Saunders, 2005;

MIMS, C., Dockrell, H.M. et al, Medical Microbiology, 3rd


edition, Mosby, 2004

SILBERNAGL, S. et al, Color Atlas of Pathophysiology, Thieme,


2000