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Dr.

Alfredo Fuentes Muoz R2TyO


250,000 FX de cadera por ao en US en pacientes +50 aos
Se espera se doble esa cantidad en los prox. 40 aos
1/3 Hombres
25% mortalidad en el primer ao

Se duplica el riesgo en pacientes hospitalizados


Fx ms comunes: cuello femoral e intertrocantricas
Presentacin:
Transtrocantrica: 56.6%
Cervical: 27.7%
Subtrocantrica: 5.3%

FACTORES DE RIESGO:
Femenino, raza blanca, alcoholismo, ingesta excesiva de cafena, fx previa de cadera,
medicacin con psicotrpicos, demencia senil
Osteoporosis comnmente asociada (90%)
Desnutricin 65%
DM2 (50%)
HAS (48%)
EPOC (44%)
Artrosis (43%)

MECANISMO MS FRECUENTE: Cada desde el plano de sustentacin (80%)


Se clasifican de acuerdo a la localizacin anatmica
INTRACAPSULARES:
Cabeza femoral
Cuello Femoral
Subcapitales
Transcervicales
Basicervicales

EXTRACAPSULARES:
Intertrocantricas
Subtrocantricas
FX subtrocantricas: Asociadas a traumas de alta energa

Fx intracapsulares: disrupcin del aporte sanguneo necrosis avascular

Fx del cuello alto riesgo de necrosis y no-unin


Generalmente:
Paciente del sexo femenino
Edad Avanzada
Antecedente de cada
Dolor severo en cadera afectada
Dificultad o Imposibilidad para la deambulacin
Extremidad afectada con acortamiento y rotacin externa
HC DETALLADA
EXAMEN FISICO
RX:
AP DE PELVIS
AP Y LAT DE CADERA AFECTADA
LATERAL CRUZADA: FLEXION DE LA CADERA SANA A 90, SE DIRIGE EL
RAYO A LA INGLE PARALELO AL SUELO Y PERPENDICULAR AL CUELLO
FEMORAL
PACIENTE SIN EVIDENCIA CLARA DE FX:
CERCA DEL 15% DE LAS FX DE CADERA SON NO DESPLZADAS
EN 8% LAS RX PUEDEN SER NORMALES O ERRONEAS
EN TAL CASO Y ALTA SOSPECHA: TAC
RM: 99% DE SENSIBILIDAD
GAMMAGRAFIA: 85% SENS Y 99% ESPECIF.
FX DE CABEZA FEMORAL

CLASIFICACION DE PIPKIN
FX DE CABEZA FEMORAL
CLASIFICACION AO

31-C2:
31-C1: Fx + Depresin 31-C2:
Fx con avulsin Asociada a Fx Fx + cuello
Tipos I y II de Acetabular cervical
Pipkin Asociada a LX
FX DE CABEZA FEMORAL
APORTE VASCULAR
FX DE CABEZA FEMORAL
RAFI:
Asociadas a fx del cuello femoral, acetbulo y luxaciones
Lesin del N. Citico
Pacientes ancianos: se prefiere ATC o hemiartroplastia
FX PIPKIN tipo II: requieren alineacin precisa

CONSERVADOR:
SI tras la reduccin de la cadera existe adecuada alineacin
Pequeo fragmento unido a lig. Redondo
FX DE CABEZA FEMORAL
RAFI:
Fijacin suele ser difcil
Los fragmentos pequeos que no formen parte del rea de carga pueden reseccionarse
Fijacin con tornillos sin cabeza (tipo Herbert)
3 MECANISMOS DE FX:
1. Cada directa sobre la cara lateral del trocnter mayor
2. Rotacin lateral con un aumento repentino en la carga
3. Repentina pero espontnea fx por fatiga que precede y causa la cada

Pacientes Jvenes
Asociadas a traumatismo de alta energa
CLASIFICACION DE GARDEN
CLASIFICACION DE PAWELLS (SEGN LA DIRECCION DEL TRAZO DE FX)
CLASIFICACION DE AO/OTA
El tratamiento quirrgico Vs conservador es debatido para fx no desplazadas
Criterios para tratamiento conservador en fx no desplazadas:
Pacientes ancianos
mltiples comorbilidades
Pacientes que ya no deambulan
Demencia severa

Actualmente no existen estudios nivel I, II, que comparen los resultados


86% de unin en px con fracturra impactada del cuello femoral
30% Riesgo muerte en el 1er ao
90% mortalidad en pacientes con fx desplazada secundaria a coomorbilidades
Riesgo de no-unin de 6.4%
4% riesgo de osteonecrosis
7.7% Riesgo para convertir a artroplastia
Fracturas desplazadas:
Alto riesgo de osteonecrosis y no-unin
RAFI Vs Hemiartroplasa/ATC

RAFI:
Opciones son tornillos canulados, tornillos de compresin-
Ningun sistema ha mostrado resultados superiores en cuando a osificacin, Infeccin,
osteonecrosis, niveles de dolor, reoperacin, fractura o mortalidad (Nivel I)
Tornillos canulados: menor tiempo quirrgico
Tornillo de compresin: Mayor sangrado, infeccin profunda ms compun
No se ha observado ventaja en el uso aadido de Placa
RAFI Vs Hemiartroplasta:
Segn LA CENETEC:

Se recomienda la ATC en el paciente adulto mayor o con clasif. III/IV de Garden
Los pacientes confinados a cama o silla pueden tratarse conservadoramente
Se recomiendo valorar el estado mental del paciente
Efectos adversos ms comunes por la aplicacin del cemento seo;
Arritmias y colapso cardiorrespiratorio
Se recomienda la profilaxis con Cefazolina o Cefuroxima. Clindamicina o Vancomicina para
alrgicos, 1 hra antes del procedimiento
La aplicacin del antibitico no deber ser mayor a 24 hrs despus de la ciruga, se debe
retirar el antbitico junto con el drenaje
Se requiere de profilaxis tromboemblica
Segn LA CENETEC:
Se recomienda enoxaparina a dosis de 20mg o nadroparina 2,850UI 2 horas antes del
procedimiento
Continuar con enoxaparina 40mg o nadroparina 2,850UI c/24 hrs hasta por 21 das
El Rivaroxaban puede sustituir a la enoxaparina

No se recomienda el uso de sonda vesical

Prescindir de tracciones en pacientes con fx intracapsular candidatos a artroplastia


CLASIFICACION:
TRONZO
CLASIFICACION:
Boyd y Griffin (1949)
CLASIFICACION:
AO
31A
A1:Intertrocantrica simple
31-A1.1a lo largo de la lnea intertrocantrica
31-A1.2A travs del trocnter mayor
31-A1.3Por debajo del trocnter menor
A2:Transtrocantrica multifragmentaria
31-A2.1Con un fragmento intermedio
31-A2.2Mltiples fragmentos intermedios
31-A2.3Se extiende por 1 cm por debajo del
trocnter menor --A3:Intertocantrica
31-A3.1Oblcua Simple
31-A3.2Simple transversa
31-A3.3Multifragmentaria
SOBRE EL MOMENTO QUIRRGICO:
De especial importancia en el paciente geritrico
Motivo de debate
Varios estudios muestran aumento en la mortalidad cuando la cx se aplaza mas de 48-72
hrs
Momento adecuado: al realizar evaluaciones completas y realizado correcciones
necesarias
Sin prolongarse ms de 48 hrs
Manejar con AINES, mnimo uso de narcticos
No se recomienda el uso de traccin esqueltica
Se debe iniciar profilaxis para TVP en el periodo periquirrgico
TRATAMIENTO CONSERVADOR:
Pacientes con multiples comorbilidades
Alto riesgo anestsico
MANEJO QUIRRGICO:
Opciones para el manejo:
tornillo de compresin + placa lateral
Placa de compresin axial dinpamica
Tornillo de compresin + placa de estabilizacin
trocantrica
Reemplazo Protesico
MANEJO QUIRRGICO:
Tornillo de compresin + placa lateral:
Se realiza la reduccin antes de colocar el implante
Se permiten solo pocos mm de traslacin en los planos AP y LAT
Angulacin cuello-difisis tolerable entre 5 varo y 20 valgo
Angulacion +10 en la vista lateral no es permitida
Prestar especial atencin a la alineacin rotacional
RA si no se puede realizar adecuada reduccin cerrada
MANEJO QUIRRGICO:
Tornillo de compresin + placa lateral:
Si el trocnter mayor es un fragmento separado se debe reducir
adecuadamente si el mecanismo abductor se encuentra alterado

Se corrobora la adecuada colocacin


Con la distancia punta-pice (TAD)
Se calcula sumando X AP + X LAT.
Se busca una DPA -25mm
PLACA DE ESTABILIZACION TROCANTRICA:
Proporciona sostn al trocnter mayor
Previene el colapso excesivo y la traslacin medial
de la difisis
Se aumenta el tiempo quirrgico y la prdida
sangunea
Placa de compresin Axial Dinmica
Placa Medoff deslizante, permite comoresin dinmica
en 2 planos
Tornillo de compresin Estndar
Placa deslizante que permite la impactacin
de la fx a lo largo del axis del fmur

Mtodo de colocacin semejante a las placas


laterales
Se requiere mayor diseccin de tejidos
Se debe colocar minuciosamente en la
cortical lateral.
Tornillos deslizantes de cadera intramedulares
Combina el tornillo deslizante de cadera con un CCM
Son clavos cortos (17-21mm) que permiten bloqueo distal
La insercin del implante se puede realizar de manera cerrada
y percutnea
Se minimiza la prdida sangunea
Acta como sostn intramedular para prevenir la excesiva
medializacin diafisaria.
Controversia en cuanto a la recomendacin de uso de sistema DHS VS impante IM

El reemplazo articular generalmente no se considera primera opcin


Procedimiento ms complejo
Mayor morbilidad

Indicada en:
Paciente con AR
Fx gravemente conminuta
Hueso osteoportico
CUIDADOS POSQUIRURGICOS:
Se recomienda continuar el antibitico hasta por 48 hrs
Se debe implementar profilaxis contra TVP
Se busca la movilizacin temprana

Un buen resultado quirrgico no asegura un buen resultado


funcional
41% recuperan su capacidad ambulatoria prelesional
40% capacidad ambulatoria disminuida
12% solo deambulan en su domicilio
7% no deambulan
Secundarias Generalmente a traumatismos de Alta energa
Puede ser subsecuente a ciruga en el fmur proximal
Se recomienda Tomar RX de toda el rea afectada

Clasificacin:
FIELDING
Clasificacin:

Seinsheimer

Tipo I: Fractura no desplazada o desplazamiento -2mm


Tipo II: Fractura de dos fragmentos:
IIA: Fractura transversa.
IIB: Fractura espiroidea con el trocnter menor unido al fragmento proximal.
IIC: Igual a B, pero con el fragmento del trocnter menor unido al fragmento
distal.
Tipo III: Fractura en tres fragmentos;
IIIA: Espiroidea en tres fragmentos, con el trocnter menor como tercer
fragmento.
IIIB: Igual a la anterior, pero el tercer fragmento en ala de mariposa.
Tipo IV: Fractura conminuta en 4 o ms fragmentos.
Tipo V: Fractura Inter y subtrocantrica
Calsificacin:
Rusell-Taylor

Tipo I: No se extiende a la fosa piriforme


IA. Sin conminucin del Trocnter menor
IB. Conminucin del Trocnter menor
Tipo II: Se extiende a la fosita piriforme
En general hay 2 tipos de implantes para el tratamiento Quirrgico:
Placa y tornillo
CCM

CLAVOS INTRAMEDULARES:
PFN
99% de unin
Puede utilizarse un clavo centormedular estndar
Debe existir un fragmento proximal intacto para la colocacin del tornillo de bloqueo
CLAVOS DE RECONSTRUCCION:
Usa tornillos o una hoja que une el hueso a la cabeza femoral
Aumenta la friccin entre los fragmentos
Se pueden utilizar para reducir todos los tipos de fx subtorcantricas
PLACAS ANGULADAS A 95
Uasadas por muchos aos
Disponibles 95 con hoja y con tornillo deslizante
Tnica quirrgica difcil
Tiempo para carga de peso: 5 meses

PLACA DE COMPRESIN 135


Uso controversial
Usadas para estabilizar Fx intertrocantrcias
Probablemente no resistan de forma adecuada las fuerzas deformantes
ROCKWOOD FX DEL ADULTO TOMO 3
HIP FRACTURES IN OLDER MAN JAMES M. JACKMAN et al, Clin Geriatr Med 26 (2010) 311-329
TRATAMIENTO DE FRACTURA DESPLAZADA DEL CUELLO FEMORAL CON ARTROPLASTIA TOTAL EN
ADULTOS MAYORES DE 65 AOS Mxico, Insituto Secretara de Salud, 2009
MEDICAL MANAGMENT OF HIP FRACTURE, Moises Auron-Gomez et al, Clin Geriatr Med 24 (2008)
701-719
Clasificacin de las fracturas de Cadera, Ramiro Padilla Gutirrez, Medigraphic Vol. 8, Num 3 Jul-
Sept 2012
SURGICAL MANGEMENT OF HIP FRACTURES: An Evidence-based Review of the Literature. I Femoral
Neck Fractures. J Am Acad Ortoph Surg 2008; 16:596-607
SURGICAL MANGEMENT OF HIP FRACTURES: An Evidence-based Review of the Literature. II
Intertrocanteric Fractures. J Am Acad Ortoph Surg 2008; 16:665-673
Subtrochanteric Femoral Fractures. J Am Acad Ortoph Surg 2007; 15:663-671