ASSESSMENT UROLOGI

Jumat, 9 Juni 2017

Pembimbing :
dr. Suhardjendro, Sp.U
dr. Akhada Maulana, Sp.U
dr. Pandu Ishak N, Sp.U

Oleh:Zulkifli Salim Luh Made Tantri CP

Pasien 1
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Z
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 63 tahun
Agama : Islam
Tanggal pemeriksaan: 7 Juni 2017
 SUBJEKTIF
Keluhan Utama : Nyeri pinggang
Riwayat penyakit sekarang : pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang. Nyeri pinggang dirasakan
hilang timbul sejak 2 tahun yang lalu, memberat sekitar 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pada
awalnya pasien merasakan nyeri yang luar biasa di daerah pinggang hingga terkadang keringat dingin
dan nyeri menjalar ke kaki. Sejak keluhan dirasakan, pasien juga mengeluh kencingnya tidak lancar.
Kencing sedikit dengan frekuensi terkadang hanya 2 kali perhari. Selain itu juga pasien mengeluh
nyeri saat kencing. Sejak keluhan dirasakan, pasien juga mengaku terdapat kemerahan pada urine
dan terkadang terdapat darah. Riwayat kencing berpasir disangkal.
Pasien juga mengeluh sesak, sesak dirasakan kurang lebih sejak 3 bulan yang lalu dan memberat 1
bulan sebelum masuk rumah sakit. Sesak terkadang disertai batuk. Batuk berdahak kental kadang
kehijauan. Pasien juga diakui terkadang demam naik turun. Diakui anak pasien, nafsu makan ibunya
semakin turun dan berat badan berkurang.
Riwayat Penyakit dahulu :
Tekanan darah tinggi (-), DM (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang menderita keluhan yang sama
dengan pasien. Hipertensi (-), DM (-), sakit ginjal (-), sakit
jantung (-)
 Riwayat Pengobatan:
 Riwayat Alergi:
Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan ataupun obat-
obatan tertentu.
 OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
KU : lemah
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4V5M6
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 98 x/menit, irama teratur
Respirasi : 32x/menit, reguler, torako-abdominal
Suhu aksila : 36,8 C
 STATUS GIZI
BB = 40 kg, TB = 155 cm, BMI = 16,39 kg/m2
Kesan : gizi kurang (WHO)
 STATUS GENERALIS
Kepala
Bentuk dan ukuran : simetris, deformitas (-)
Nyeri tekan kepala : (-)

Mata
Simetris kiri dan kanan
Konjungtiva : anemis (-/-)
Sclera : ikterik (-/-), hiperemia (-/-)
Pupil : Refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+,
isokor, bentuk bulat, 3/3 mm,
Telinga
Bentuk : normal, simetris kiri dan kanan
Liang telinga (MAE): normal, otorea (-/-)
Peradangan : (-/-)
Pendengaran : kesan normal

Hidung
Simetris kiri dan kanan
Deviasi septum : (-/-)
Napas cuping hidung: (-)
Perdarahan : (-/-)
Rhinorea : (-/-)
Penciuman : kesan normal
Leher
Deviasi trakea : (-)
Pembesaran KGB : (-)
 THORAX
Inspeksi :
Bentuk dan ukuran dada asimetris
Pergerakan dinding dada kanan tertinggal
Permukaan dinding dada: scar (-), massa (-), ictus cordis terlihat
Penggunaan otot bantu napas (+), hipertrofi otot bantu nafas (-)
Tulang iga dan sela iga : pelebaran ICS (+)
Fossa supraklavikula dan infraklavikula cekung simetris
Tipe pernapasan torako-abdominal
Palpasi :
Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicular sinistra
Pergerakan dinding dada asimetris
Nyeri tekan (-), benjolan (-)
Vocal fremitus asimetris

Perkusi :
Redup pada lapang paru kanan
Batas paru-jantung : Dextra ICS II linea parasternalis dekstra
Sinistra ICS V linea midclavicularis sinistra
Batas paru hepar : Ekspirasi ICS IV
Inspirasi ICS VI
Auskultasi :
Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-).

Pulmo
Vesikuler : + +
+ +
+ +
Rhonki basah :
+ -
+ -
+ -

Wheezing: + +
+ +
+ +
 ABDOMEN
Inspeksi :
Bentuk : distensi (-)
Permukaan kulit: scar (-), massa (-), darm countour (-)

Auskultasi :
Bising usus (+) normal
Perkusi :
timpani (+) pada seluruh region abdomen
Shifting dullness (-)
Palpasi :
Massa (-)
Nyeri tekan

- - -
- - -
- - -
Hepar, lien,ren tidak teraba pembesaran
 EKSTREMITAS ATAS
Akral hangat : +/+
Deformitas : -/-
Edema : -/-
Sianosis : -/-
CRT : < 2 detik
 EKSTREMITAS BAWAH
Akral hangat : +/+
Deformitas : -/-
Edema : -/-
Sianosis : -/-
 STATUS UROLOGI
Regio kostovertebralis
Inspeksi : warna kulit sewarna sama dengan sekitarnya, hematom (-
), massa (-).
Palpasi : nyeri tekan (-/-), ballotemen (-/-)
Perkusi : nyeri ketok CVA (+/+)
Regio suprapubik
Inspeksi : massa (-), warna kulit sewarna sama dengan sekitarnya,
hematom (-), distensi (-)
Palpasi : massa (-), nyeri tekan (+)
 RESUME
Pasien perempuan usia 63 tahun, mengeluh nyeri pinggang hilang
timbul sejak 2 tahun yang lalu. Kencing juga dirasakan tidak lancar,
dan selalu nyeri saat kencing. Kencing terkadang berdarah, namun
tidak pernah keluar batu atau pasir pada kencing. Pasien juga
mengeluh sesak sejak 3 bulan yang lalu memberat 1 bulan terakhir.
Sesak disertai batuk berdahak. Demam (+)
Terdapat nyeri ketok CVA (+), nyeri tekan suprapubik (+)
Thoraks : gerakan dada asimetris, rhonki (+)
 DIAGNOSA
DIAGNOSA SEMENTARA
Staghorn nephrolhitiasis bilateral + Susp. Pneumonia
DIAGNOSA BANDING
ureterolhitiasis
 PLANNING DIAGNOSTIK
Laboratorium
USG abdomen
CT Scan abdomen
Rontgen Thoraks
 Uretro Cystografi

Striktur parsial (sub. Total)

urethra posterior pars bulbosa
panjang 5 cm
 Assesement
Staghorn nephrolhitiasis bilateral
 Planning
Rawat KU bidang paru
Pembedahan Percutaneous Neprholithotomy
PASIEN 2
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 65 tahun
Agama : Islam
Tanggal pemeriksaan: 8 Juni 2017
 SUBJEKTIF
Keluhan Utama : Tidak bisa BAK
Riwayat penyakit sekarang : pasien datang dirujuk dari RSUD Gerung dengan keluhan tidak bisa BAK
sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengeluh beberapa hari sebelum masuk rumah
sakit BAK tidak lancar. Pasien juga mengeluhkan nyeri saat BAK. Sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit, pasien sudah berusaha mengedan namun kencing tidak dapat keluar. BAK terakhir berwarna
seperti teh dan jumlahnya sedikit-sedikit menetes. Riwayat kencing berpasir dan berdarah
sebelumnya disangkal. Nyeri pinggang dan demam disangkal. Pasien mengeluh nyeri pada bagian
perut bawah. Pasien telah dicoba pasang selang kencing di rumah sakit namun tidak berhasil.
Kemudian dilakukan penusukan langsung didaerah kandung kemih didapatkan kencing berwarna
kemerahan bercampur darah dan mengalir sedikit.
Riwayat Penyakit dahulu :
Tekanan darah tinggi (-), DM (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang menderita keluhan yang sama
dengan pasien. Hipertensi (-), DM (-), sakit ginjal (-), sakit
jantung (-)
 Riwayat Pengobatan: pasien belum pernah berobat
kemanapun sebelumnya.
 Riwayat Alergi:
Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan ataupun obat-
obatan tertentu.
 OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
KU : sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4V5M6
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 94 x/menit, irama teratur
Respirasi : 22 x/menit, reguler, torako-abdominal
Suhu aksila : 36,6 C
 STATUS GIZI
BB = 43 kg, TB = 160 cm, BMI = 16,79 kg/m2
Kesan : gizi kurang (WHO)
 STATUS GENERALIS
Kepala
Bentuk dan ukuran : simetris, deformitas (-)
Nyeri tekan kepala : (-)

Mata
Simetris kiri dan kanan
Konjungtiva : anemis (-/-)
Sclera : ikterik (-/-), hiperemia (-/-)
Pupil : Refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+,
isokor, bentuk bulat, 3/3 mm,
Telinga
Bentuk : normal, simetris kiri dan kanan
Liang telinga (MAE): normal, otorea (-/-)
Peradangan : (-/-)
Pendengaran : kesan normal

Hidung
Simetris kiri dan kanan
Deviasi septum : (-/-)
Napas cuping hidung: (-)
Perdarahan : (-/-)
Rhinorea : (-/-)
Penciuman : kesan normal
Leher
Deviasi trakea : (-)
Pembesaran KGB : (-)
 THORAX
Inspeksi :
Bentuk dan ukuran dada simetris
Pergerakan dinding dada simetris
Permukaan dinding dada: scar (-), massa (-), ictus cordis tidak
terlihat
Penggunaan otot bantu napas (-)
Tulang iga dan sela iga : pelebaran ICS (-)
Fossa supraklavikula dan infraklavikula cekung simetris
Tipe pernapasan torako-abdominal
Palpasi :
Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicular sinistra
Pergerakan dinding dada asimetris
Nyeri tekan (-), benjolan (-)
Vocal fremitus simetris

Perkusi :
Sonor pada seluruh lapang paru
Batas paru-jantung : Dextra ICS II linea parasternalis dekstra
Sinistra ICS V linea midclavicularis sinistra
Batas paru hepar : Ekspirasi ICS IV
Inspirasi ICS VI
Auskultasi :
Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-).

Pulmo
Vesikuler : + +
+ +
+ +
Rhonki basah :
- -
- -
- -

Rhonki kering : - -
- -
- -
 ABDOMEN
Inspeksi :
Bentuk : distensi (-)
Permukaan kulit: scar (-), massa (-), darm countour (-)

Auskultasi :
Bising usus (+) normal
Perkusi :
timpani (+) pada seluruh region abdomen
Shifting dullness (-)
Palpasi :
Massa (-)
Nyeri tekan

- - -
- - -
- - -
Hepar, lien,ren tidak teraba pembesaran
 EKSTREMITAS ATAS
Akral hangat : +/+
Deformitas : -/-
Edema : -/-
Sianosis : -/-
CRT : < 2 detik
 EKSTREMITAS BAWAH
Akral hangat : +/+
Deformitas : -/-
Edema : -/-
Sianosis : -/-
 STATUS UROLOGI
Regio kostovertebralis
Inspeksi : warna kulit sewarna sama dengan sekitarnya, hematom (-
), massa (-).
Palpasi : nyeri tekan (-/-), ballotemen (-/-)
Perkusi : nyeri ketok CVA (-/-)
Regio suprapubik
Inspeksi : massa (-), warna kulit sewarna sama dengan sekitarnya,
hematom (-), distensi (-)
Terpasang sistosomi : produksi berwarna kemerahan campur darah
Palpasi : massa (-), nyeri tekan (+)
 Rectal toucher
Inspeksi : Anoperineal : anus hiperemis (-), tumor (-), fistel
(-), perdarahan (-)
Palpasi : mukosa licin, kenyal, nodul(-), tumor (-), nyeri
tekan (-). Prostat membesar (-), sulkus mediana & lateralis
mudah diraba
Sarung tangan : darah (-), lendir (-), feses (+)
 RESUME
Pasien laki-laki, usia 65 tahun dirujuk dengan keluhan tidak bisa BAK sejak
1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengeluh beberapa hari
sebelum masuk rumah sakit BAK tidak lancar. Pasien juga mengeluhkan
nyeri saat BAK. Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien sudah
berusaha mengedan namun kencing tidak dapat keluar. BAK terakhir
berwarna seperti teh dan jumlahnya sedikit-sedikit menetes. Hematuria (-),
kencing berpasir/batu (-).

nyeri tekan suprapubik (+), terpasang sistosomi (+)

 DIAGNOSA
DIAGNOSA SEMENTARA
Retensio Urine ec susp. Uretherolitiasis
DIAGNOSA BANDING
Cystholithiasis
Massa buli
Striktur Uretra
 PLANNING DIAGNOSTIK
Laboratorium
Foto polos abdomen
USG Urologi
 Assesement
Retensio urine ec susp uretherolitiasis
 Planning
Pro URS